Trhlina latissimus dorsi a teres major u házejícího sportovce

admin

Třiadvacetiletý profesionální hráč baseballu udává bolest v zadní axilární rýze pravé paže po jednom konkrétním nadhozu. Magnetická rezonance prokazuje natržení latissimus dorsi a pravděpodobně i teres major. Jaký je další postup?

Autoři

Brandon J. Erickson, MD, a Anthony A. Romeo, MD

Úvod

Zranění latissimus dorsi (LD) a teres major (TM) jsou neobvyklé problémy postihující sportovce, zejména ty, kteří se věnují sportům nad hlavou, jako je baseball. Bohužel, protože jsou tato zranění neobvyklá, je často obtížné je diagnostikovat, a proto jsou často přehlédnuta, což vede k problémům s návratem těchto sportovců ke sportu. Léčba těchto zranění se liší a může zahrnovat klidový režim a rehabilitaci nebo chirurgickou opravu.

LP má svůj původ v dolních žebrech, hřebeni kyčelního kloubu a trnových výběžcích dolních 6 hrudních obratlů. Když směřuje ke svému uložení na dně mezilopatkové rýhy pažní kosti, zevně se otočí o 90°, aby sval mohl pracovat efektivněji. TM vychází z dorzální plochy dolního úhlu lopatky a vkládá se na mediální hranu intertuberkulární rýhy pažní kosti. TM je hluboko a kraniálně od LD. Studie na kadaverech ukázaly, že šlachy LD a TM se před vložením často spojí; příležitostně se TM vloží do LD.

Šlachy LD a TM jsou silnými vnitřními rotátory pažní kosti a jsou nejaktivnější během pozdní koketní a akcelerační fáze nadhazovacího cyklu; mají také malou aktivaci během decelerační fáze. LD a TM jsou důležitými strukturami v kinetickém řetězci nadhozu, při němž se síla generovaná z dolní končetiny a trupu přenáší na pažní kost a horní končetinu. Tyto svaly hrají roli při ochraně ramene před nadměrným střihem a při výrobě rychlosti nadhozu.

Primární úlohou LD a TM je extenze, addukce a vnitřní rotace humeru. S ohledem na nadhoz to odpovídá několika důležitým funkcím:

  • LD a TM se excentricky stahují na konci pozdní fáze nadhozu, aby zpomalily rameno a zastavily vnější rotaci ramene, čímž chrání přední pouzdro.
  • LD a TM se koncentricky stahují během akcelerační fáze, čímž vytvářejí vnitřní rotaci humeru.
  • LD a TM hrají roli při zpomalování ramene ve fázi zpomalení/náběhu.

V důsledku toho trhliny LD a TM u vrcholových sportovců často znemožňují pokračovat v soutěžení na obvyklé úrovni bez operační nebo neoperační léčby.

Ačkoli se zranění LD a TM nejčastěji vyskytují u baseballových nadhazovačů, mohou se vyskytnout i při jiných sportovních aktivitách včetně vodního lyžování, wakeboardingu, tenisu a horolezectví.

Prezentace případu

Třiadvacetiletý muž, profesionální hráč nižší baseballové ligy, se dostavil 1 týden poté, co pocítil výraznou bolest v pravém zadním rameni a proximální části paže. Bolest začala poté, co v zápase hodil rychlý míč. Bolest pocítil okamžitě, jakmile míček pustil, a videozáznam nadhozu ukázal, že se ihned po nadhozu chytil za zadní axilární řasu. Neměl žádnou bolest ani nepříjemné pocity v rameni nebo lokti. Popřel jakékoliv znecitlivění nebo brnění v paži nebo ruce.

Popřel jakékoliv předchozí potíže s touto paží. V minulosti mu byla provedena rekonstrukce ulnárního kolaterálního vazu (UCLR, běžně známá jako operace Tommyho Johna) před 3 lety. Po UCLR byl schopen návratu ke sportu (RTS) na stejné úrovni.

Od tohoto nedávného zranění přestal házet. Když neházel, stěžoval si na tupou bolest v zadním podpažním ohbí, když sahal po věcech nad hlavou.

Fyzikální vyšetření

  • Výška: 6 stop, 3 palce; váha: 200 kg; BMI: 25.
  • Výška: 1,5 metru, 3 palce; váha: 1,5 kg; BMI: 1,5 kg.0 kg/m2
  • Bez výrazné ekchymózy při prohlídce
  • Ztráta kontury zadní axilární řasy na pravé (poraněné straně) ve srovnání s levou (neporaněnou stranou)
  • Mírný diskomfort při palpaci podél průběhu LD a TM, s hmatnou mezerou v oblasti zadní axilární řasy
  • Plný, nebolestivý aktivní a pasivní rozsah pohybu (ROM) ramene
  • 5/5 síly při testování rotátorové manžety
  • Žádné symptomy bicepsu: negativní O’Brienův a Speedův test, žádná citlivost v bicipitální rýze
  • Bolest při odporové extenzi a vnitřní rotaci ramene, lokalizovaná do zadní axilární řasy
  • Neurovaskulárně intaktní distálně

Zobrazení

Radiografické vyšetření ramene neprokázalo žádné kostní abnormality. Magnetická rezonance pravého ramene prokázala trhlinu LD III. stupně s intaktním TM a přibližně 1 cm retrakce (obr. 1).

Obr. 1. MRI zobrazující trhlinu latissimus dorsi III. stupně (bílé šipky) s intaktním teres major a 1 cm retrakce u 23letého muže, profesionálního hráče nižší baseballové ligy.

Je třeba poznamenat, že pokud není technik MRI zkušený a radiolog nerozumí správnému protokolu pro zobrazení LD a TM, MRI ramene obvykle nezahrnuje LD a TM. V těchto případech by měl lékař objednat MRI hrudní stěny, aby se ujistil, že LD a TM jsou správně zobrazeny.

Diagnostika

  • Trhlina LD III. stupně s pochybným postižením TM

Léčba

Následovala dlouhá diskuse s pacientem, jeho rodinou, agentem a trenérským a tréninkovým personálem. Pacientovi byly předloženy možnosti zahrnující neoperační léčbu s odpočinkem a návratem k házecímu programu nebo operační léčbu s chirurgickou opravou natržené LD.

Probrali jsme povahu operace a související rizika, včetně poranění radiálního nervu, možných komplikací v ráně a opětovného natržení, a také protokol pooperační rekonvalescence a rehabilitace. Pacient sdělil, že rizikům rozumí, a po diskusi s pacientem, trenérem/školitelem, agentem a rodinou bylo rozhodnuto přistoupit k chirurgickému řešení.

Procedura

  • Pacientovi byla podána nervová blokáda i celková anestezie.
  • Poté byl uložen do polohy laterálního dekubitu pomocí beanbagu, levou (nezraněnou) stranou dolů, s umístěným podpažním válcem a všemi kostními výběžky dobře podloženými. Je třeba dbát na to, aby lopatka postižené strany byla volná, ale aby se pacient nenakláněl dozadu, protože to může případ ztížit.
  • Na lůžko na operačním sále naproti pacientovi byl připevněn polohovač paže (Trimano; Arthrex, Naples, Florida). Polohovač paže musí být umístěn nad ramenní deskou pro spuštěnou paži, aby umožňoval správné polohování: Chirurg bude muset rameno abdukovat do úhlu 90° a maximálně vnitřně rotovat rameno, aby se obnažila LD.
  • Vyšetření v anestezii prokázalo plnou ROM pravého ramene a žádné známky významné přední nebo zadní translace. Poté byl pacient připraven a oblečen obvyklým sterilním způsobem.
  • V oblasti zadní axilární řasy byl poté proveden zakřivený řez (obr. 2). Tento řez je obvykle dlouhý 6 až 9 cm.

Obrázek 2. Správné nastavení pro chirurgickou opravu roztržené LD s polohovačem paže naproti pacientovi a navrhovaným řezem.

  • Disekce byla opatrně vedena až k fascii, přičemž se vyhýbala kožním nervům včetně zadního brachiálního kožního nervu.
  • Disekce byla vedena o něco více dopředu v řezu, protože LD a TM se nacházejí v přední části řezu. Obnažení těchto struktur vyžaduje čas a trpělivost, zejména u pacientů s chronickými trhlinami.
  • Po definování LD a TM byly sledovány až k jejich humerálnímu úponu. Tyto šlachy se často jeví jako neporušené, i když se odtrhly od kosti a tělo se je pokusilo zhojit fibrózním spojením. Tato tkáň bude na omak velmi odlišná od zdravého pahýlu šlachy a měla by být opatrně odstraněna, přičemž je třeba věnovat velkou pozornost tomu, aby byla ponechána celá normální šlacha, aby bylo zajištěno, že šlachy LD a TM dosáhnou svého uložení na dně intertuberkulární rýhy humeru.
  • Varianty vzoru trhlin LD/TM mohou být značné a chirurg by měl být připraven na nesčetné množství vzorů trhlin. V některých případech jsou LD i TM roztrženy, zatímco v jiných případech je LD roztržena izolovaně. Příležitostně může být TM roztržen izolovaně (autoři to viděli u závodního wakeboardisty).
  • V tomto konkrétním případě byl TM neporušený a LD byl zcela odtržen od pažní kosti.

Obrázek 3. Intraoperační snímek zobrazující LD (drženou v Aliceově svorce) po jejím uvolnění a mobilizaci z řezu.

  • Po definování vzoru trhliny a očištění pahýlů šlach byl obnažen humerus. Radiální nerv probíhá v přední části incize a kříží dráhu LD. Je třeba dbát na vizualizaci a ochranu tohoto nervu v průběhu celého případu, ale zejména v tomto bodě, aby nedošlo k jeho poškození při umísťování retraktorů kolem humeru.
  • Předem byl umístěn tupý Homan a vzadu kolem humeru byl umístěn špičatý Homan. Na pomoc při retrakci tkání lze umístit také retraktor armádního námořnictva nebo štítné žlázy.
  • V místě, kde se vkládá LD, těsně mediálně od bicipitální rýhy, v podobné úrovni jako při vkládání pectoralis major, lze někdy nahmatat hrbol. V místě vložení LD/TM se šlachy otáčejí přibližně o 90°. Tato orientace by se měla při reparaci opakovat.
  • Šlachový pahýl byl očištěn od pažní kosti a oblast byla hojně zavodněna. Šlacha bicepsu byla vytažena ze své rýhy, aby nedošlo k poškození šlachy bicepsu.
  • Vložka humeru byla preparována pomocí vysokorychlostní frézy a rašple, přičemž bylo dbáno na ochranu radiálního nervu.
  • Po dekortikaci vložky humeru na krvácející povrch byly před opravou šlachy umístěny 3 proximální knoflíky peku. Autoři preferují použití sady knoflíků pro opravu šlachy pec (Arthrex, Naples, Florida), která obsahuje 3 knoflíky, jež lze zatížit vysokopevnostním stehem. Jiní chirurgové mohou k reparaci šlachy preferovat 2 nebo 3 proximální knoflíky nebo šicí kotvy. Knoflíky byly umístěny ve stopkové konfiguraci, přibližně 8 až 10 mm od sebe, aby nedocházelo ke sbíhání otvorů těchto fixačních zařízení.

Obrázek č. 4. Intraoperační snímek zobrazující 3 proximální prsní knoflíky zatížené vysokopevnostními stehy umístěnými v konfiguraci stop light v místě inzerce LD na pažní kosti.

  • S stehy z každého knoflíku byla použita Krackova technika šití, jedním koncem nahoru a druhým dolů po šlaše. (Všimněte si, že způsob šití bude záviset na způsobu natržení.) Jednoduchý steh byl umístěn skrz šlachu pomocí odpovídajícího konce. Konec, který měl pouze 1 prohoz skrz šlachu, byl označen značkovacím perem, aby mohl být použit jako sloupek pro pozdější vázání stehů. Tento postup byl opakován u všech stehů.
  • Po průchodu všech stehů byly postupně vytaženy všechny postranní stehy, které však ještě nebyly podvázány. V tomto okamžiku byly vytaženy nahoru, aby se ze systému odstranila veškerá vůle. Poté, jakmile byla ze systému odstraněna veškerá vůle, byly postupně podvázány. Tím se pahýl šlachy vrátil zpět k pažní kosti.
  • Po vydatném zavodnění byl řez uzavřen vrstveným způsobem pomocí Monokrylu na kůži a následně Dermabondu, protože řez se nachází v rizikové oblasti. Pokud se chirurg rozhodne, lze použít obvaz impregnovaný stříbrem.
  • Pacientovi byl nasazen závěs a byl převezen na pooperační pokoj.

Pooperační sledování

Cílem prvních 6 týdnů je nechat šlachu zhojit až na kost. Níže je uveden pooperační protokol, který se autorům osvědčil. Sportovci by si měli uvědomit, že budou potřebovat 9 až 12 měsíců na zotavení, než budou moci podávat optimální výkony. Some athletes may progress faster and others may be slower, but this is the general guideline.

0 to 1 Weeks

  • Home exercises, including pendulums, elbow/wrist ROM, and grip strengthening
  • Shoulder immobilizer for 6 weeks

1 to 6 Weeks

  • Passive ROM exercises only to allow the tendon to heal back into the bone
  • ROM goals: 90° forward flexion, 30° external rotation at side; abduction 40° to 60° maximum without rotation
  • No resisted motions of shoulder until 12 weeks postop
  • Grip strengthening
  • No canes or pulleys until 6 weeks postop
  • Heat before physical therapy, ice after physical therapy

6 to 12 Weeks

  • Active-assisted ROM, progressing to active ROM as tolerated
  • Goals: Same as above, but increase as tolerated
  • Light passive stretching at end ranges
  • Scapular exercises
  • Isometrics with arm at side beginning at 8 weeks

3 to 12 Months

  • Advance to full ROM as tolerated, with passive stretching at end ranges
  • Advance strengthening as tolerated: isometrics to bands to light weights (1 to 5 pounds); 8 to 12 reps/2 to 3 sets per rotator cuff, deltoid, and scapular stabilizers
  • Strengthening 3 times a week only to avoid rotator cuff tendonitis
  • Eccentrically resisted motions, plyometrics (eg, weighted ball toss), and proprioception
  • Sport-related rehabilitation at 4½ months, including advanced conditioning
  • Return to throwing at 4 months; begin with light toss
  • Return to throwing from the pitchers mound at 6 months
  • Return to full competition 9 to 12 months postop

Surgical Pearls

  • Proper positioning is critical to this case. Pokud se paži nepodaří uvést do správné polohy, bude oprava obtížná. Pozornost věnovaná detailům je ve fázi polohování nezbytně nutná.
  • Vypreparování šlach LD a TM a definování vzoru trhliny může být náročné, zejména v chronických případech. Tupá disekce prstem a jemné roztažení pomůže tyto šlachy definovat. Jedná se o jednu z nejobtížnějších částí operace a měla by být provedena pečlivě.
  • Šlachy LD a TM při nasazování na pažní kost rotují. Tato rotace by měla být obnovena pomocí opravné konstrukce, aby byla zajištěna správná funkce.
  • Postupné odstraňování vůle ze stehů, které prošly šlachami LD a TM, před jejich uvázáním pomůže přivést šlachy zpět k pažní kosti a minimalizuje napětí na každou sadu stehů při jejich vázání. Nedodržení tohoto postupu může vést k tomu, že 1 sada stehů bude volnější než ostatní.

Diskuse

Tears of the LD and TM tendons are uncommon injury that is often difficult to diagnosis. Obvykle se jedná o traumatické poranění, kdy sportovec pocítí tah v zadní axilární řase po baseballovém nadhozu nad hlavou nebo při excentrické kontrakci LD a TM.

Ačkoli mnoho těchto poranění lze léčit konzervativně, trhliny LD/TM, které se zcela odtrhly od pažní kosti a mají určitý stupeň retrakce, se hůře spolehlivě zahojí a je třeba zvážit jejich chirurgické řešení. K těmto zraněním často dochází u vrcholových sportovců, takže je třeba diskutovat s trenéry, tréninkovým personálem, hráčem, agentem a rodiči, aby se všichni shodli na strategii léčby. V tomto případě nadhazovač, který se zranil, hned věděl, že si s rukou něco udělal, a nechtěl se pokoušet o nechirurgickou léčbu.

Počet studií uvádějících výsledky neoperační a operační léčby trhlin LD a TM je velmi omezený. Schickendantz a kol. podali zprávu o neoperační léčbě 10 hráčů Major League Baseball, kteří utrpěli poranění LD a TM. Pouze 1 hráč nebyl schopen RTS na stejné úrovni jako před zraněním ve stejné sezóně, kdy ke zranění došlo (9 z 10 hráčů RTS po 3 měsících). U jednoho hráče došlo k recidivě po 6 měsících od RTS a podruhé byl úspěšně léčen neoperativně.

Nagda et al hodnotili 16 profesionálních baseballových nadhazovačů s natržením LD a TM, kteří byli léčeni neoperativně, a zjistili, že 94 % z nich bylo schopno RTS na stejné nebo vyšší úrovni. Erickson et al zjistili podobnou dobu do RTS: průměrná doba do nadhozu byla 35,6 dne, průměrná doba do nadhozu byla 61,9 dne a průměrná ztráta času u sportovců, kteří byli schopni RTS ve stejné sezóně, byla 82,4 dne. Dva hráči v této studii utrpěli opakované zranění. Důležité je, že autoři zjistili, že úplné přerušení LD bylo spojeno s horšími výsledky s ohledem na RTS. Nejsou k dispozici žádné údaje o použití biologik, jako je plazma bohatá na trombocyty nebo koncentrát aspirátu kostní dřeně, u pacientů, kteří utrpěli přerušení LD/TM, a proto biologika autoři obvykle nenabízejí jako možnost léčby.

V dosud největší operační sérii bylo popsáno 11 sportovců (8 baseballových nadhazovačů, 1 vzpěrač, 1 kite surfař a 1 wakeboardista), kteří podstoupili operační opravu šlach LD a TM v průměru 389±789 dní (rozmezí 8 až 2555 dní) od data zranění. Výsledky po operaci byly vynikající, 100 % sportovců bylo schopno RTS na stejné úrovni. Všichni pacienti měli dobré až vynikající klinické výsledné skóre a ROM ramene bez známek reziduální slabosti ramene. U baseballových nadhazovačů, kteří byli léčeni operativně, navíc nebyly pozorovány žádné významné rozdíly v žádném z předoperačních a pooperačních ukazatelů výkonnosti. Nebyly zaznamenány žádné komplikace; nejvýznamnější je, že nedošlo k žádnému opětovnému zranění. Tato studie je v souladu s dřívějšími, menšími sériemi případů a zprávami o chirurgicky léčených pacientech.

Na základě výsledků těchto studií se zdá, že pacienti, kteří mají natažení nebo natržení šlach LD a TM v částečné tloušťce, by měli být zpočátku řešeni neoperačně, zatímco pacienti s natržením v celé tloušťce, zejména s prokázanou retrakcí větší než 2 cm, by měli podstoupit operační řešení. Je třeba dále pracovat na vytvoření algoritmu léčby pacientů s poraněním LD a TM, aby se jim dostalo co nejkvalitnější péče založené na důkazech.

Informace o autorovi

Brandon J. Erickson, MD, je ortoped sportovní medicíny a ramenní chirurg v The Rothman Institute, New York, New York. Anthony A. Romeo je ortoped ramene, lokte a sportovní chirurg a primář ortopedie v The Rothman Institute, New York, New York. Dr. Romeo je také prezidentem organizace American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES).

Zveřejněné informace

Autoři nemají žádné informace relevantní pro tento článek.

  1. Mehdi SK, Frangiamore SJ, Schickendantz MS. Latissimus Dorsi and Teres Major Injuries in Major League Baseball Pitchers (Zranění latissimus dorsi a teres major u nadhazovačů první baseballové ligy): A Systematic Review. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2016;45(3):163-167.
  2. Nagda SH, Cohen SB, Noonan TJ, Raasch WG, Ciccotti MG, Yocum LA. Management a výsledky poranění latissimus dorsi a teres major u profesionálních baseballových nadhazovačů. Am J Sports Med. 2011;39(10):2181-2186.
  3. Pearle AD, Voos JE, Kelly BT, Chehab EL, Warren RF. Chirurgická technika a anatomická studie transferu latissimus dorsi a teres major. Chirurgická technika. J Bone Joint Surg Am. 2007;89 Suppl 2 Pt.2:284-296.
  4. Pouliart N, Gagey O. Significance of the latissimus dorsi for shoulder instability. I. Změny v jeho anatomii v okolí pažní kosti a lopatky. Clin Anat. 2005;18(7):493-499.
  5. Beck PA, Hoffer MM. Latissimus dorsi a teres major tendons: separate or conjoint tendons? J Pediatr Orthop. 1989;9(3):308-309.
  6. Lim JK, Tilford ME, Hamersly SF, Sallay PI. Surgical repair of an acute latissimus dorsi tendon avulsion using suture anchors through a single incision. Am J Sports Med. 2006;34(8):1351-1355.
  7. Pearle AD, Kelly BT, Voos JE, Chehab EL, Warren RF. Chirurgická technika a anatomická studie přenosu latissimus dorsi a teres major. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(7):1524-1531.
  8. Jobe FW, Tibone JE, Perry J, Moynes D. An EMG analysis of the shoulder in throwing and pitching. Předběžná zpráva. Am J Sports Med. 1983;11(1):3-5.
  9. Schickendantz MS, Kaar SG, Meister K, Lund P, Beverley L. Latissimus dorsi and teres major pitchers in professional baseball: a case series. Am J Sports Med. 2009;37(10):2016-2020.
  10. Hapa O, Wijdicks CA, LaPrade RF, Braman JP. Out of the ring and into a sling: acute latissimus dorsi avulsion in a professional wrestler: a case report and review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(12):1146-1150.
  11. Hiemstra LA, Butterwick D, Cooke M, Walker RE. Chirurgická léčba ruptury latissimus dorsi u zápasníka ve voltiži. Clin J Sport Med. 2007;17(4):316-318.
  12. Leland JM, Ciccotti MG, Cohen SB, Zoga AC, Frederick RJ. Poranění Teres major u dvou profesionálních baseballových nadhazovačů. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(6):e1-5.
  13. Park JY, Lhee SH, Keum JS. Ruptura svalu latissimus dorsi u tenisty. Ortopedie. 2008;31(10).
  14. Donohue BF, Lubitz MG, Kremchek TE. Sportovní poranění latissimus dorsi a teres major. Am J Sports Med. 2017;45(10):2428-2435.
  15. Erickson BJ, Chalmers PN, Waterman BR, Griffin JW, Romeo AA. Výkonnost a návrat ke sportu u elitních hráčů baseballu a rekreačních sportovců po reparaci latissimus dorsi a teres major. J Shoulder Elbow Surg. 2017.
  16. Cox EM, McKay SD, Wolf BR. Subakutní reparace avulze šlachy latissimus dorsi u rekreačních sportovců: dvouleté výsledky 2 případů. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(6):e16-19.
  17. Ellman MB, Yanke A, Juhan T, et al. Open repair of an acute latissimus tendon avulsion in a Major League Baseball pitcher. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(7):e19-23.
  18. Gregory JM HD, Sherman SL, Romeo AA. Chirurgické řešení subakutní ruptury šlachy latissimus dorsi. Techniky v chirurgii ramene a lokte. 2011;12(4):77-79.