Velikost nádoru předpovídá přežití v rámci stadia IA nemalobuněčného karcinomu plic
Diskuse
Současný systém stagingu karcinomu plic jasně rozpoznává rozdíl v přežití mezi nádory < 3 cm a > 3 cm. Tento rozdíl je dobře podpořen několika retrospektivními studiemi, které prokázaly výhodu v přežití u pacientů ve stadiu I s nádory T1 oproti nádorům T2. Existují však rozporuplné důkazy podporující vliv velikosti jako určujícího faktoru výsledku, pokud se berou v úvahu pouze nádory < o velikosti 3 cm. Tato otázka má důležité důsledky pro screening karcinomu plic i pro budoucí zdokonalení systému stagingu karcinomu plic. Pokud se očekávané přežití u subcentimetrového nádoru neliší od přežití u nádoru o velikosti 3 cm, nemusí se schopnost CT vyšetření (na rozdíl od prostého rentgenového snímku hrudníku) detekovat tyto malé léze promítnout do významného přínosu pro přežití.
Studie Patze a kol. je dosud nejrozsáhlejší studií, která zkoumala vztah mezi velikostí a výsledkem u pacientů v patologickém stadiu IA. Autoři analyzovali přežití 510 pacientů s patologickým stadiem IA karcinomu plic. Všichni pacienti byli léčeni v jedné instituci po dobu 18 let. Překvapivě nebyla zjištěna žádná souvislost mezi velikostí nádoru a přežitím bez ohledu na to, zda byla velikost považována za diskrétní nebo spojitou proměnnou. Tento neočekávaný výsledek může vysvětlovat několik matoucích proměnných. Za prvé, celkové přežití 80 % v této sérii bylo neobvykle vysoké. Vzhledem k nízkému počtu úmrtí v analyzované kohortě pacientů mohla být studie nedostatečně silná pro zjištění vlivu velikosti na přežití. Kromě toho bylo uváděno spíše celkové přežití než přežití specifické pro dané onemocnění. To mohlo dále snížit sílu studie pozorovat souvislost mezi velikostí a přežitím, vzhledem k tomu, že až polovina úmrtí u karcinomu plic ve stadiu IA je z příčin nesouvisejících s karcinomem plic.
Naopak naše výsledky naznačují zlepšení přežití u pacientů s nádory ≤ 2 cm v rámci stadia IA. Podle Kaplanovy-Meierovy analýzy byla velikost nádoru významným prediktorem celkové (p = 0,03) i specifické (p = 0,02) mortality. Při vícerozměrné analýze se však velikost nádoru blížila statistické významnosti, ale nedosáhla jí. To je pravděpodobně způsobeno sníženou silou, která vyplynula ze zahrnutí čtyř nezávislých proměnných do modelu s celkem pouze 59 událostmi. Tuto hypotézu podporují dvě pozorování. Zaprvé, síla studie se zvyšuje, pokud je velikost analyzována jako spojitá, nikoliv diskrétní proměnná. Když byla velikost hodnocena tímto způsobem, hodnota p se snížila na 0,09 (z 0,015) a CI se posunula více doprava (95% CI, 0,94 až 2,15). Také síla se zvyšuje tím, že se zkoumá úmrtnost specifická pro dané onemocnění, a nikoli celková úmrtnost. Při tomto postupu byla velikost nádoru vysoce významným prediktorem přežití (p = 0,008).
Vliv velikosti nádoru na přežití naznačili i další badatelé. Martini et al v přehledu 598 pacientů s nádory stadia I prokázali, že velikost má skutečně vliv na přežití v rámci stadia IA; přežití pacientů s lézí < 1 cm bylo významně vyšší než u těch, jejichž nádory měly velikost mezi 1 a 3 cm. Podobné výsledky uvádí Padilla et al. tito autoři zaznamenali statisticky významnou výhodu v přežití u pacientů s nádory o velikosti 2 cm. Přestože naše zjištění podporují koncept screeningu, je třeba být při interpretaci těchto výsledků opatrný. Zaprvé, naše údaje jsou v podstatě údaje z registru získané od pacientů, kteří nebyli zařazeni do přísného screeningového programu, a nejsou tedy reprezentativní pro screeningovou populaci. Za druhé, ačkoli velikost může být prediktorem přežití v rámci stadia IA, je dobře známo, že malé, periferní nádory mohou již v době diagnózy skrývat okultní metastázy v lymfatických uzlinách, a tudíž představují pokročilé stadium onemocnění navzdory své malé velikosti. Až u 25 % pacientů s karcinomem plic v klinickém stadiu IA se totiž v době resekce zjistí onemocnění lymfatických uzlin.
Předběžné údaje ze screeningových protokolů však naznačují, že menší léze pravděpodobně představují časnější stadium a potenciálně lépe léčitelné onemocnění. Z 27 nádorů zjištěných v rámci projektu Early Lung Cancer Action Project bylo 22 v patologickém stadiu IA; z 15 nádorů < o velikosti 1 cm byly pouze u 2 zjištěny metastázy v lymfatických uzlinách. Kromě toho je pravděpodobné, že sklon nádorů k metastazování je úměrný jejich velikosti. Ishida a spol. zjistili, že výskyt metastáz v lymfatických uzlinách je 38 % u nádorů > o velikosti 2 cm, 17 % u nádorů o velikosti mezi 1 a 2 cm a téměř nulový u lézí < o velikosti 1 cm.
Tato studie poskytuje předběžnou podporu teorii, že velikost může do určité míry korelovat s biologií a že malé léze skutečně představují časné stadium onemocnění. Poskytuje určité ujištění, že může existovat hranice velikosti, pod kterou je riziko nádorových metastáz minimální nebo snížené. Naše výsledky by také naznačovaly, že by mělo dojít k dalšímu substagingu lézí stadia IA s nádory < o velikosti 2 cm obsaženými v samostatném substagingu. Toto zpřesnění by lépe objasnilo, kteří pacienti by mohli mít prospěch z nových adjuvantních nebo neoadjuvantních terapeutických zásahů.