Vyšetření ucha a otoskopie – průvodce OSCE

Vyšetření ucha a otoskopie se často objevuje v OSCE a očekává se, že budete schopni identifikovat příslušné příznaky pomocí svých klinických vyšetřovacích dovedností. Tento průvodce poskytuje postup krok za krokem, jak provádět posouzení sluchu a otoskopii v rámci OSCE, s přiloženou videoukázkou.

Úvod

Umyjte si ruce a případně si nasaďte osobní ochranné pomůcky.

Představte se pacientovi, včetně svého jména a role.

Potvrdíte jméno a datum narození pacienta.

Krátce vysvětlete, co bude vyšetření zahrnovat, a to jazykem vstřícným k pacientovi: „To bude spočívat v tom, že se podívám do vašich uší pomocí speciálního zařízení, které se nazývá otoskop. Rád bych také posoudil váš sluch.“

Získejte souhlas s pokračováním vyšetření.

Požádejte pacienta, aby se posadil na židli.

Před pokračováním klinického vyšetření se pacienta zeptejte, zda ho něco nebolí.

Obecná prohlídka

Předměty a vybavení

Pátrejte po předmětech nebo vybavení na pacientovi nebo v jeho okolí, které mohou poskytnout užitečné informace o jeho anamnéze a aktuálním klinickém stavu:

• Sluchadla: všimněte si, zda pacient nosí sluchadlo, a požádejte ho, aby si je při provádění otoskopie sundal.
• Pomůcky pro mobilitu: předměty, jako jsou invalidní vozíky a chodítka, poskytují informaci o aktuálním stavu mobility pacienta. Pacient může mít patologii vestibulokochleárního nervu, která způsobuje problémy se sluchem i rovnováhou.

Hrubé posouzení sluchu

Příprava

Ptejte se pacienta, zda v poslední době zaznamenal nějakou změnu sluchu.

Vysvětlete, že řeknete 3 slova nebo 3 čísla a budete chtít, aby vám je pacient zopakoval (zvolte dvouslabičná slova nebo dvojciferná čísla).

Posouzení

1. Zjistěte, zda je pacient slyší. Postavte se přibližně 60 cm od pacientova ucha a poté zašeptejte číslo nebo slovo.

2. Zamaskujte netestované ucho třením tragu. Při tření tragu nepokládejte ruku přes obličej pacienta, daleko příjemnější je zakrýt ucho zezadu hlavy. Pokud je to možné, zakryjte pacientovi oči, abyste zabránili jakýmkoli vizuálním podnětům.

3. Požádejte pacienta, aby vám zopakoval číslo nebo slovo. Pokud se mu podaří dvě třetiny nebo více správně, pak je jeho úroveň sluchu 12db nebo lepší. Pokud neodpovídá, použijte hovorový hlas (48db nebo horší) nebo hlasitý hlas (76db nebo horší).

4. Pokud neodpovídá, můžete se přiblížit a test zopakovat na 15 cm. Zde jsou prahové hodnoty 34db pro šepot a 56db pro hovorový hlas.

5. V případě, že se pokusíte o testování hlasitosti hlasu, použijte hlasitý hlas. Stejným způsobem vyhodnoťte i druhé ucho.

Weber’s test

Explain to the patient that you are going to test their hearing using a tuning fork.

1. Tap a 512Hz tuning fork and place in the midline of the forehead. The tuning fork should be set in motion by striking it on your knee (not the patient’s knee or a table).

2. Ask the patient „Where do you hear the sound?“

These results should be assessed in context with the results of Rinne’s test before any diagnostic assumptions are made:

• Normal: sound is heard equally in both ears.
• Sensorineural deafness: sound is heard louder on the side of the intact ear.
• Conductive deafness: sound is heard louder on the side of the affected ear.

A 512Hz tuning fork is used as it gives the best balance between time of decay and tactile vibration. Ideally, you want a tuning fork that has a long period of decay and cannot be detected by vibration sensation.

Rinne’s test

1. Place a vibrating 512 Hz tuning fork firmly on the mastoid process (apply pressure to the opposite side of the head to make sure the contact is firm). Tím otestujete kostní vedení.

2. Potvrďte, že pacient slyší zvuk z ladičky, a poté jej požádejte, aby vám sdělil, kdy jej již neslyší.

3. Když pacient již zvuk neslyší, přesuňte ladičku před zevní sluchový meatus, abyste otestovali vzdušné vedení.

4. Zeptejte se pacienta, zda nyní opět slyší zvuk. Pokud zvuk slyší, naznačuje to, že vzduchové vedení je lepší než kostní vedení, což by se u zdravého jedince očekávalo (tento výsledek se často mylně označuje jako „Rinneův pozitivní“).

Souhrn výsledků Rinneho testu

Před vyslovením jakýchkoli diagnostických předpokladů je třeba tyto výsledky posoudit v kontextu s výsledky Weberova testu:

• Normální výsledek: air conduction > bone conduction (Rinne’s positive)
• Sensorineural deafness: air conduction > bone conduction (Rinne’s positive) – due to both air and bone conduction being reduced equally
• Conductive deafness: bone conduction > air conduction (Rinne’s negative)

Zevní ucho

Inspekce

Pinnae

Vyšetřete boltce z hlediska:

• Asymetrie: porovnáním boltců můžete identifikovat jemnou jednostrannou patologii.
• Deformace boltců: může být získaná (např. květákové ucho) nebo vrozená (např. anotie, mikrotie, nízko posazené uši).
• Piercing v uchu: může být potenciálním zdrojem infekce, alergenem a příčinou traumatu.
• Erytém a edém: obvykle souvisí s otitis externa.
• Jizvy: svědčí o předchozím chirurgickém zákroku.
• Kožní léze: pátrejte po známkách přednádorových (aktinická keratóza) a maligních (např. bazocelulární karcinom, spinocelulární karcinom) kožních změn.

Mastoidní oblast

Vyšetřete mastoidní oblast:

• Erytém a otok: obvykle souvisí s mastoiditidou.
• Jizvy: svědčí o předchozím chirurgickém zákroku (např. mastoidektomii).

Pre-aurikulární oblast

Vyšetřete pre-aurikulární oblast (před uchem):

• Pre-aurikulární sinus/pit: běžná vrozená deformace, která se projevuje jako jamka v pre-aurikulární oblasti. These sinuses can sometimes become infected and require surgical drainage.
• Lymphadenopathy: typically associated with an ear infection (e.g. otitis media, otitis externa).

Conchal bowl

Inspect the conchal bowl for signs of active infection such as erythema and purulent discharge.

Palpation

Palpate the tragus for tenderness which is typically associated with otitis externa.

Palpate the regional lymph nodes:

• Pre-auricular lymph nodes
• Post-auricular lymph nodes

Otoskopie

Pomoc při rozhodování, které ucho vyšetřit jako první:

• Zjistěte, zda má pacient nepříjemné pocity v uchu, a pokud ano, vyšetřete nejprve stranu, která není bolestivá.
• Otázejte se pacienta, které ucho je jeho „lepší“, a vyšetřete nejprve toto ucho (může to být užitečné pro porovnání).

Zavedení otoskopu

1. Vložte otoskop do ucha. Ujistěte se, že na otoskopu funguje světlo, a přiložte sterilní spekulum (největší, které se pohodlně vejde do zevního zvukovodu).

2. Druhou rukou zatáhněte za ušní boltec směrem nahoru a dozadu, abyste narovnali zevní zvukovod.

3. Zkontrolujte, zda otoskop funguje. Umístěte otoskop na zevní zvukovod:

• Otoskop by měl být držen v pravé ruce pro pravé ucho pacienta a naopak pro levé ucho.
• Otoskop držte jako tužku a pro stabilitu opřete ruku o tvář pacienta. Tím zabráníte poškození ucha při náhlém pohybu.

4. Posuňte otoskop pod přímým dohledem. S otoskopem zacházejte jemně a dbejte na to, aby pohyby byly pomalé a uvážené, jinak způsobíte nepříjemné pocity.

Posouzení vnějšího zvukovodu

5. Zkontrolujte, zda je otoskop v pořádku. Prohlédněte zevní zvukovod, zda:

• Nadměrné množství ušního mazu: nejčastější příčina převodní nedoslýchavosti.
• Erytém a otok: obvykle souvisí s otitis externa.
• Výtok: může naznačovat otitis externa nebo otitis media s přidruženou perforací bubínku.
• Cizí tělesa: mohou zahrnovat vatové tyčinky, hmyz a jiné drobné předměty.

Posouzení tympanické membrány

6. Systematicky prohlédněte čtyři kvadranty tympanické membrány (TM), abyste předešli přehlédnutí patologie.

Barva

Zdravá TM by měla vypadat perleťově šedá a průsvitná.

Erytém naznačuje zánět TM, který se může vyskytnout u stavů, jako je akutní zánět středního ucha.

Tvar

Zdravá TM by se měla jevit relativně plochá.

Vypouklina TM naznačuje zvýšený tlak ve středouší, který je běžně způsoben akutním zánětem středního ucha s výpotkem (často je s ním spojena viditelná hladina tekutiny).

Retrakce TM naznačuje snížený tlak ve středouší, což bývá způsobeno dysfunkcí faryngotympanické trubice sekundárně při infekcích horních cest dýchacích a alergiích.

Světelný reflex

Světelný reflex (známý také jako „světelný kužel“) je viditelný, když se na TM posvítí světlem.

Pokud je TM zdravý, měl by se kuželovitý odraz světla objevit v předním dolním kvadrantu.

V levém uchu by měl být světelný reflex umístěn přibližně na 7. až 8. hodině.

V pravém uchu by měl být světelný reflex umístěn přibližně na 4. až 5. hodině.

Přítomnost nebo zkreslení světelného reflexu souvisí se zánětem středního ucha (v důsledku vyklenutí TM).

Perforace

Všimněte si velikosti a polohy případných perforací TM.

Příčiny perforace TM zahrnují infekci (např. zánět středního ucha s výpotkem), úraz (např. při potápění), cholesteatom a zavedení tympanostomické trubičky (známé také jako průchodka).

Cholesteatom obvykle způsobuje perforaci v horní části TM a v této oblasti může být viditelná granulační tkáň a výtok.

Jizvy

Jizvy TM se nazývají tympanoskleróza a mohou mít za následek významnou převodní ztrátu sluchu, pokud jsou rozsáhlé.

Tympanoskleróza často vzniká sekundárně při zánětu středního ucha nebo po zavedení tympanostomické trubičky.

Závěrečné kroky

7. Opatrně stáhněte otoskop.

8. Zopakujte hodnocení na druhém uchu a porovnejte nálezy. Pokud má pacient v jednom uchu infekci, měli byste před vyšetřením druhého ucha vyměnit spekulum na otoskopu.

9. V případě, že se u pacienta vyskytuje infekce, vyměňte spekulum na otoskopu. Spekulum otoskopu vyhoďte do koše na klinický odpad.

Pro dokončení vyšetření…

Vysvětlete pacientovi, že vyšetření je nyní ukončeno.

Poděkujte pacientovi za jeho čas.

Vhodně zlikvidujte osobní ochranné pomůcky a umyjte si ruce.

Shrňte své nálezy.

Further assessments and investigations

• Cranial nerve examination: to identify evidence of facial nerve pathology.
• Audiometry and tympanometry: to screen for hearing loss.

Reviewers

Mr Krishan Ramdoo

ENT Registrar

Mr Ben Cosway

ENT Registrar

Show references