Vzácná příčina bolesti břicha: Endometrióza v jizvě

Abstrakt

Úvod. Endometrióza jizvy (SE) je vzácná patologie, která se vyvíjí v jizvě vytvořené na přední břišní stěně obvykle po císařském řezu. Vyskytly se případy žen, které se dostavily na pohotovost nebo kliniku všeobecné chirurgie s bolestmi břicha způsobenými SE. Materiál a metody. Tato studie retrospektivně hodnotí 19 pacientek, které byly na naší klinice operovány v období od ledna 2010 do ledna 2017 s prediagnostikou SE a u kterých byl na základě výsledků patologie hlášen SE. Výsledky. Průměrný věk pacientů byl 30,8 let (rozmezí: 20-49 let). Index tělesné hmotnosti 12 (63,2 %) pacientů byl ≥ 25 bodů. Všechny pacientky měly v anamnéze císařský řez a 9 (47,4 %) pacientek již jednou císařský řez podstoupilo. S výjimkou jedné pacientky, u níž byl SE lokalizován v tříselné oblasti, měly všechny pacientky útvar lokalizovaný na přední břišní stěně sousedící s řezem a stěžovaly si na cyklické bolesti začínající v období před menstruací. Stížnosti začaly 2 roky po císařském řezu u 10 (52,6 %) pacientek. K diagnostickým účelům byla většinou použita ultrasonografie břicha. U všech pacientek byly léze zcela vyříznuty a diagnóza SE byla stanovena na základě histopatologického vyšetření. U žádné z pacientek nebyly zaznamenány pooperační komplikace ani recidivy. Závěr. Podezření na SE je nezbytné u žen v reprodukčním věku, které mají v anamnéze císařský řez a stěžují si na útvar přední břišní stěny a bolest v místě jizvy, která souvisí s jejich menstruačním cyklem. U těchto pacientek lze na základě pečlivé anamnézy a kvalitního fyzikálního vyšetření stanovit přesnou a včasnou diagnózu a vhodným chirurgickým zákrokem předejít možným morbiditám.

1. U těchto pacientek je možné stanovit přesnou a včasnou diagnózu. Úvod

Endometrióza v jizvě (SE) je poměrně vzácná jednotka, která se obvykle vyvíjí v kůži, podkoží a svalovině břišní a pánevní stěny v místě chirurgické jizvy, která vzniká po různých porodnických nebo gynekologických operacích a zejména po císařském řezu . Mezi teoriemi předkládanými k vysvětlení etiologie SE je nejrozšířenější teorie přímé iatrogenní implantace, která tvrdí, že endometriální buňky, které se během operace oddělí od dělohy, se inokulují na okraji nebo uvnitř operační jizvy . Obvyklými příznaky jsou útvar v břišní stěně a cyklická bolest spojená s menses. Při palpaci může být tento útvar zaměněn za lipom, absces, hematom, hernii, granulom, desmoidní tumor nebo sarkom . Z tohoto důvodu je třeba dobře vyslechnout anamnézu pacientek, zjistit jejich anamnézu císařského řezu a dbát na to, aby se zjistilo, zda je jejich bolest cyklického charakteru. Přestože ultrasonografie břicha (USG), počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI) poskytují nespecifické informace, jsou při stanovení diagnózy užitečné . Kurativní léčbou je excize útvaru, která rovněž umožňuje stanovit definitivní diagnózu SE pomocí histopatologického vyšetření. V této studii byl proveden retrospektivní přehled pacientů, kteří byli sledováni a léčeni pro diagnózu SE na naší klinice, a získané výsledky byly prezentovány i s odkazem na literaturu.

2. Materiál a metody

2.1. Způsoby léčby. Pacienti a protokol studie

Tato studie zkoumala 19 po sobě jdoucích kavkazských pacientů, kteří byli operováni s prediagnostikou SE na klinice všeobecné chirurgie v Trabzon Kanuni Training and Research Hospital v Turecku v období od ledna 2010 do ledna 2017 a u nichž výsledky patologie potvrdily SE. Byly zaznamenány demografické charakteristiky, anamnézy, počet provedených císařských řezů, stížnosti pacientek, výskyt těchto stížností, lokalizace a velikost útvaru, použité diagnostické metody, použité postupy chirurgické léčby, délka hospitalizace a výsledky pacientek.

Protokol této studie byl schválen místní etickou komisí a všechny pacientky podepsaly písemný souhlas. Studie byla provedena v souladu se zásadami uvedenými v Helsinské deklaraci ve znění z roku 2000.

2.2. Statistická analýza

Všechny statistické analýzy dat byly provedeny pomocí programu Statistical Package for Social Sciences (SPSS), verze 15.0, pro Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Pro srovnání byla použita popisná statistika.

3. Výsledky

Průměrný věk 19 pacientek byl 30,8 let (rozmezí 20-49 let). Index tělesné hmotnosti (BMI) 12 (63,2 %) pacientek byl ≥ 25 a u 7 (36,8 %) < 25 (medián: 26 (IQR: 23-29)). Všechny pacientky podstoupily císařský řez, 9 (47,4 %) pacientek jednou, 6 (31,6 %) pacientek dvakrát a 4 (21,0 %) pacientky třikrát (medián:

S výjimkou jedné pacientky, u níž byl SE lokalizován v tříselné oblasti, měly všechny pacientky útvar lokalizovaný na přední břišní stěně v sousedství řezu a všechny si stěžovaly na cyklické bolesti začínající v období před menstruací. SE byl uložen v podkoží u 17 (89,5 %) pacientů a ve svalových vrstvách břišní stěny u 2 (10,5 %) pacientů. Typický útvar byl při palpaci středně tvrdý, pevný a částečně pohyblivý, měl velikost přibližně 2 × 3 cm a během menstruace se zvětšoval. Stížnosti začaly 1, 2, 3 a 4 roky po císařském řezu u 4 (21,1 %) pacientek, 10 (52,6 %) pacientek, 4 (21,1 %) pacientek a 1 (5,3 %) pacientky (medián: 2 (IQR: 2-3)). SE byl nalezen na pravé straně jizvy u 9 (47,4 %) pacientů, na levé straně jizvy u 7 (36,8 %) pacientů, ve střední čáře jizvy u 2 (10,5 %) pacientů a v tříselné oblasti u 1 (5,3 %) pacienta. SE lokalizovaný v tříselné oblasti se nacházel v blízkosti mediální poloviny pravého třísla a rovněž způsoboval cyklickou bolest.

Všichni pacienti podstoupili za účelem diagnostiky USG břicha (obr. 1). Kromě toho bylo u 5 (26,3 %) pacientů použito CT a u 3 (15,8 %) pacientů MRI (obrázek 2). Léze byly zcela chirurgicky vyříznuty spolu s minimálně 1 cm zdravé tkáně v jejich okolí (obrázky 3(a), 3(b) a 3(c)). The diagnosis of SE was made through a histopathological examination in all patients (Figures 4(a) and 4(b)). The measurements during the pathological examination showed that the median diameter of the SE masses was 3 cm (IQR: 2.5-3.5). The median duration of hospitalization was 2 days (IQR: 1-3). No postoperative complications were seen in any of the patients. All patients were followed up and no recurrences were encountered in any of the patients (median: 2 years (IQR: 2-4)) All of these abovementioned demographic and clinical characteristics of the patients are summarized in Table 1.

Figure 1

Figure 2

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 4

4. Discussion

This study underlines five points: (a) SE se vyskytoval převážně u žen ve věku kolem 30 let, které měly v anamnéze císařský řez, (b) většina pacientek byla obézní s BMI vyšším než 25, (c) obtíže související se SE začaly 2 roky po císařském řezu u více než poloviny pacientek, (d) nejčastěji používanými diagnostickými metodami byly USG břicha a CT a (e) kurativní léčba byla u všech pacientek dosažena chirurgickou excizí masy a nebyly pozorovány žádné recidivy.

SE je často chybně diagnostikovaný patologický stav s incidencí od 0,03 do 1,7 % . Jako obecnou informaci lze uvést, že se SE lze často setkat u žen v reprodukčním věku, které podstoupily císařský řez. Průměrný věk pacientek v této studii byl přibližně 30 let a všechny pacientky měly v anamnéze porod císařským řezem, většinou jednou, jak bylo zjištěno u 9 (47,4 %) pacientek. Tyto výsledky jsou v souladu s informacemi v literatuře .

Důležitým bodem při výskytu SE je pečlivost chirurga při provádění operačního výkonu. Během císařského řezu je pro plodovou vodu snazší přenést endometriální buňky do kůže a podkoží. Mnoho porodníků po císařském řezu čistí dutinu děložní suchými nebo vlhkými tampony. Kontakt těchto tamponů s místem řezu zvyšuje riziko inokulace a jejich rychlé odstranění z operační oblasti je nezbytné, aby se zabránilo výskytu SE. Během operace je třeba dbát na dva důležité body. Prvním z nich je vytvoření fyzické bariéry přiložením břišních kompresů na podkoží a kůži před otevřením dutiny děložní k ochraně chirurgických okrajů a zamezení opakovaného použití již použitých chirurgických nástrojů, jako jsou držáky jehel a kleště a šicí materiály při šití dělohy pro uzavření svalů, fascií, podkoží a kůže. Druhým důležitým bodem je irigace kůže, podkožních tkání, svalů a fascií po sešití dutiny děložní jejich propláchnutím tlakovým fyziologickým roztokem před pokračováním v uzávěru břicha, přičemž je třeba se ujistit, že v podkoží nezůstal žádný mrtvý prostor. Ačkoli tato studie vzhledem ke své retrospektivní povaze neodhalila, zda byla výše uvedená ochranná opatření provedena, domníváme se, že tyto výše uvedené spekulativní postupy mohou zabránit tomu, aby se endometriální epitelové a žlázové buňky uhnízdily ve svalech, podkoží a kůži, a bránily tak vzniku SE.

Skutečnost, že většina pacientek v naší studii měla BMI 25 a více, naznačuje, že výskyt SE může být vyšší u obézních žen. Vzhledem k tomu, že podkožní tuková tkáň na přední břišní stěně je u obézních pacientek silnější a pokrývá větší plochu, může to představovat faktor usnadňující implantaci endometriálních tkání.

V této studii si pacientky se SE začaly stěžovat většinou 2 roky po císařském řezu. To může poskytnout představu o době, kterou potřebují endometriální buňky, žlázy a stroma implantované během císařského řezu k tomu, aby se lokalizovaly v kůži a podkoží, proliferovaly, vytvořily masu a po dosažení určité velikosti reagovaly na stimulaci ovariálními hormony během menstruačního cyklu, což vede k otoku a cyklické bolesti.

V jediném případě, kdy byl SE lokalizován v tříselné oblasti, vzdálenost mezi řezem a místem lokalizace naznačuje, že ke vzniku SE u této pacientky nedošlo implantací, ale hematogenním nebo lymfatickým šířením .

U pacientek, jejichž diagnóza SE je pochybná, by měly být v rámci diferenciální diagnózy zváženy jiné patologie včetně lipomu, incizionální hernie, sutury granulomu a nádorů břišní stěny . V takovém případě by měly být pro stanovení diagnózy použity další radiologické postupy. První volbou je abdominální USG, poměrně praktická a snadno dostupná metoda, která poskytuje informace o velikosti, umístění, okrajích a vnitřní struktuře léze . Na USG snímcích se léze SE obvykle jeví jako heterogenní, hypoechogenní, solidní a nepravidelně ohraničené kulaté/oválné uzliny. Kromě pomoci při stanovení diagnózy mohou CT a MRI odhalit spojení útvaru s dutinou břišní a hrát důležitou roli při vyloučení jiných lézí při diferenciální diagnostice . Také v naší studii bylo ve fázi diagnózy většinou použito USG a následně CT nebo MRI. Použití samotného USG bez následného CT nebo MRI by nevedlo k definitivní diagnóze a znamenalo by riziko přehlédnutí jiných patologií. CT a MRI byly velmi užitečné při odhalení lokalizace a velikosti útvaru palpovaného na přední břišní stěně, jeho vztahu k okolním tkáním a toho, zda se v břiše nacházejí další patologie . Domníváme se, že CT nebo MRI by se měly aktivněji využívat u pacientů, kteří podstoupili USG, ale jejichž diagnóza SE zůstává podezřelá. Konečnou diagnózu však nelze stanovit pouze na základě těchto radiologických vyšetření. Definitivní diagnóza SE se stanoví poté, co histopatologické vyšetření chirurgicky odstraněné tkáně jasně prokáže přítomnost buněk hladké svaloviny endometria, stromatu, žlázek a makrofágů s hemosiderinem ve tkáni.

Konečné léčby se dosáhne úplným chirurgickým odstraněním masy SE spolu s nejméně 1 cm okolní zdravé tkáně, aniž by byla narušena integrita masy. Tato excize zabrání výskytu potenciální maligní degenerace nebo recidivy. V literatuře se uvádí 1,5-9,1 % pooperačních recidiv; u našich pacientů nebyla během sledování zaznamenána žádná recidiva . Díky chirurgické excizi provedené u všech pacientek v naší studii bylo dosaženo kurativní léčby a definitivní diagnóza SE byla stanovena histopatologickým způsobem.

Mezi omezení této studie patří její retrospektivní charakter, malý vzorek pouze z jednoho centra a nedostatek informací o tom, jak dlouho trvalo obnovení pravidelného menstruačního cyklu po císařském řezu. Další prospektivní studie by byly cenným příspěvkem k těmto zjištěním.

5. Jaké jsou výsledky této studie? Závěr

SE by měla být vždy zvážena u žen v reprodukčním věku, které se dostaví s anamnézou císařského řezu, bolestí v místě jizvy, která souvisí s menstruačním cyklem, a útvarem na přední břišní stěně. U těchto pacientek lze pečlivou anamnézou a dobrým fyzikálním vyšetřením dosáhnout přesné a časné diagnózy a rychlým chirurgickým zákrokem zlepšit kvalitu jejich života. Vzhledem k tomu, že se v posledních letech neustále zvyšuje počet císařských řezů, je možné, že se v blízké budoucnosti budeme se SE setkávat častěji. Proto je pro prevenci SE důležité zvýšit a rozšířit osvětu, která by zvýšila informovanost porodníků a gynekologů.

Dostupnost údajů