Zápal plic u dospělých

Zápal plic neboli pneumonie je infekce plic. Postihuje zejména alveoly, poslední část plic, kde dochází k výměně kyslíku mezi vzduchem a krví. Jedná se o jednu z nejčastějších infekcí dýchacích cest. Jeho závažnost závisí na několika aspektech, ale především na předchozím stavu pacienta. U mladých pacientů se zápalem plic získaným mimo nemocnici je prognóza vynikající a vyžaduje pouze domácí léčbu antibiotiky bez nutnosti hospitalizace. Naproti tomu zápal plic u starších nebo nemocných osob nebo nemocniční zápal plic může mít i přes adekvátní léčbu špatnou prognózu. Pokud zápal plic postihuje několik plicních laloků nebo obě plíce, nazývá se bronchopneumonie.
Existují i neinfekční záněty plic způsobené vdechováním toxických výparů, ale jsou vzácné.

Co způsobuje zápal plic?

Většinu zápalů plic způsobují bakterie. Nejčastější bakterií je pneumokok, i když existuje velké množství bakterií, které mohou způsobit zápal plic. Vzácněji může být zápal plic způsoben viry (např. spalničkový zápal plic) nebo plísněmi.

Způsob získání organismu způsobujícího zápal plic je obvykle vzdušnou cestou, tj. vdechnutím bakterie, která se dostane do plic. Organismy se mohou do plic dostat také z úst nebo z trávicího traktu (proniknutím obsahu trávicího traktu do plic) nebo krví, a to rozšířením infekce z některého místa v těle do plic.
Pneumonie se častěji vyskytují u:

• Lidí, kteří již mají z nějakého důvodu poškozené plíce, jako jsou pacienti s bronchiektáziemi, CHOPN, plicní fibrózou, cystickou fibrózou atd.
• U pacientů s alkoholismem.
• U starších osob. V důsledku špatné ústní hygieny, většího sklonu k dušení (a tedy k přenosu obsahu z úst nebo trávicího traktu do plic) a obecně nižší obranyschopnosti.
• U lidí s demencí, mrtvicí nebo sníženou úrovní vědomí, kteří se také často dusí.
• U lidí se sníženou obranyschopností, jako jsou imunodeficity, AIDS, rakovina atd.
• U lidí, kteří žijí v ústavech (domovy, pečovatelské domy) nebo kteří tráví dlouhou dobu v nemocnici (hospitalizovaní pacienti, dialýza apod.).

Pneumonie se vyskytují méně často v epidemické formě, např. legionelové pneumonie, zpravidla z klimatizačních jednotek, nebo v důsledku vdechnutí zárodků, které žijí v kontaktu se zvířaty, např. pneumonie z Q horečky.
V mnoha případech však neexistuje žádný specifický důvod vzniku zápalu plic. Zápal plic rozhodně není způsoben chladem, nedostatečným teplem nebo navlhnutím.
V závislosti na vlastnostech pacienta může být zápal plic způsoben některými zárodky nebo jinými, proto se počáteční antibiotická léčba zápalu plic liší v závislosti na vlastnostech pacienta.

Pneumonie se klasicky dělí na 2 typy:

• Komunitní pneumonie. Jedná se o pneumonie získané mimo nemocnici, které jsou obvykle způsobeny běžnými bakteriemi citlivými na mnoho antibiotik. Obvykle lépe reagují na léčbu.
• Nemocniční nebo nozokomiální pneumonie. Týkají se osob přijatých do uzavřeného zařízení (rezidence) nebo nemocnice. Často jsou způsobeny bakteriemi, které jsou odolné vůči více antibiotikům, a proto mají tendenci k horšímu průběhu a závažnějšímu průběhu.

Dělíme je také na:

• Typický zápal plic. Když se vyskytne pneumonie, u které jsou klinické údaje a rentgenový nález hrudníku typické pro běžnou pneumonii.
• Atypická pneumonie. V případech, kdy jsou radiologické změny méně typické a tyto změny jsou nápadnější než příznaky pacienta. Příznaky se vyvíjejí pomaleji a jsou vzácnější, s menší horečkou, menším kašlem, vzácnou expektorací atd. Atypické pneumonie mohou být způsobeny viry nebo méně obvyklými zárodky, jako jsou rickettsie, Q horečka, mykoplazmata, chlamydie atd.

Obě klasifikace jsou také důležité pro rozhodování o typu léčby a prognóze.

Jaké příznaky vyvolává zápal plic?

Pneumonie se mohou rozvinout velmi rychle, dokonce během několika hodin, nebo pomalu v průběhu několika dní. Někdy jsou velmi agresivní a vážně mění stav nemocného, jindy mají na celkový stav jen malý vliv.

Nejčastější příznaky zápalu plic jsou:

• Horečka. Nemusí se vyskytovat u starších nebo oslabených lidí, ale je běžná u mladých lidí. Často je doprovázen zimnicí, třesavkou a celkovou malátností.
• Kašel, někdy suchý, ale obvykle doprovázený vylučováním nazelenalého nebo načervenalého sputa.
• Bolest v jedné straně, která se zvyšuje při hlubokém dýchání, kašli nebo kýchání
• Ztížené dýchání (dyspnoe). Zejména u osob s předchozím plicním onemocněním nebo v případech, kdy je zápal plic velmi rozsáhlý.

Jaké jsou související komplikace?

Některé záněty plic se mohou komplikovat. Nejčastější komplikace jsou:

• Pleurální výpotek. Pleurální výpotek je výskyt tekutiny v pohrudniční dutině. Obvykle zmizí sama, protože zápal plic se léčí. Téměř ve všech případech pleurálního výpotku spojeného se zápalem plic musí být pleurální tekutina odstraněna torakentézou, aby se vyloučil empyém, který vyžaduje specifickou léčbu.
• Empyém. Jedná se o hromadění hnisu v pohrudniční dutině. Obvykle nezmizí při léčbě antibiotiky, takže jeho přítomnost vyžaduje zavedení torakotomické sondy k jeho odstranění.
• Plicní absces. Plicní absces se projevuje nahromaděním hnisu uvnitř plic. Častěji se vyskytuje u alkoholiků a u lidí, kteří vdechují obsah úst nebo trávicího traktu do dýchacích cest. Bakterie způsobující abscesy jsou obvykle velmi specifické, takže léčba vyžaduje specifická antibiotika, obvykle v kombinaci a ve vysokých dávkách, protože antibiotikum nemusí do abscesu dobře proniknout. Někdy je nutná operace nebo odstranění hnisu z abscesu punkcí.
• Jiné závažné komplikace. Infekce plic se může rozšířit do krevního řečiště, což vede k infekci krevního řečiště (sepsi), která může vést k selhání orgánů a smrti.

Jak se diagnostikuje?

Podezření na zápal plic je klinické, založené na příznacích a auskultaci, ale musí být potvrzeno rentgenovým snímkem hrudníku, který zobrazí zkalenou oblast plic. Příznaky mohou být nerozeznatelné od akutní bronchitidy, proto je při podezření na ni nutné provést rentgenové vyšetření. Vzácněji je třeba odlišit zápal plic od rakoviny nebo jiného plicního onemocnění, případně se může objevit vedle rakoviny plic, a proto je při podezření na něj vhodné provést CT hrudníku.
Stav dýchání je třeba posoudit pomocí analýzy krevních plynů, která ukáže, zda je v krvi nedostatek kyslíku. Vzhledem k tomu, že je žádoucí znát mikroorganismus, který je za onemocnění zodpovědný, aby bylo možné poskytnout co nejvhodnější léčbu, jsou za tímto účelem často požadována další vyšetření, například kultivace sputa, kultivace krve nebo vyšetření krve a moči.

Je to nakažlivé?

Pneumonie způsobené běžnými bakteriemi nejsou obvykle nakažlivé z jedné osoby na druhou. Existují však určité typy zápalů plic, které se vyskytují vzácněji a které se mohou přenášet z jedné osoby na druhou, zpravidla kašláním a vylučováním částic slin, které zůstávají ve vzduchu a mohou být vdechnuty. Proto se nedoporučuje být v přímém kontaktu s lidmi se zápalem plic.

Dá se zápalu plic zabránit?

V mnoha případech to není možné. Nejčastějšímu zápalu plic způsobenému pneumokokem lze předcházet specifickou vakcínou proti tomuto zárodku, i když nechrání ve 100 % případů. Tato vakcína se doporučuje osobám s plicními problémy, osobám s určitými imunodeficity a osobám, kterým byla odstraněna slezina. Vakcína proti chřipce je také účinnou prevencí zápalu plic, protože zápal plic může být komplikací chřipky.

Pro prevenci zápalu plic byste se také měli vyhýbat kontaktu s nemocnými lidmi, kteří mohou nemoc přenést.

Jaká je prognóza zápalu plic?

Prognóza zápalu plic je různá, závisí na věku pacienta, jeho předchozím stavu, typu zárodku a velikosti zápalu plic. Nejčastěji používanou škálou pro hodnocení prognózy komunitní pneumonie (pneumonie získané v komunitě) je škála FINE, která udává skóre a na jeho základě stanovuje prognózu:

Skórování proměnných pro předpověď. temprana

Skórování proměnných pro předpověď časné úmrtnosti
Característica		Puntuación
Factores demográficos
Edad (varones)		nº de años
Edad (mujeres)		nº de años -10
Procedencia de asilo o residencia		+10
Comorbilidad (otras enfermedades asociadas)
Cáncer		+30
Hepatopatía (enfermedad de hígado)		+20
Insuficiencia cardiaca		+10
Enfermedad cerebrovascular		+10
Enfermedad renal		+10
Exploración física
Estado mental alterado		+20
Frecuencia respiratoria ≥30/min		+20
PA sistólica <90 mmHg		+20
Temperatura <35º o ≥40ºC		+15
Taquicardia ≥125 lpm		+10
Pruebas complementarias
pH arterial <7,35		+30
BUN ≥30 mg/dl		+20
Na<130 mmol/l		+20
Glucosa ≥250 mg/dl		+10
PaO2 <60 mmHg (saturación O2 <90%)		+10
Hematocrito <30%		+10
Derrame pleural		+10
Clase Fine	puntuación	% muerte en 30 días
I	<50 años, sin cáncer, ni insuficiencia cardiaca, ni enfermedad cerebrovascular, hepática o renal	Muy baja
II	<70	Baja
III		Intermedia
IV		Alta
V	>130	Muy alta

Una puntuación superior a 90 recomienda el ingreso en el Hospital.

¿Cuál es el tratamiento de la neumonía?

El tratamiento de una neumonía requiere, en general, la utilización de antibióticos. En función de la situación clínica y de la gravedad será o no necesario ingresar al paciente y administrar los antibióticos por boca o por vena.
Si el pronóstico es bueno (generalmente con puntuaciones FINE < 90), si no hay necesidad de oxígeno y si no se prevén complicaciones, puede tratarse de forma ambulatoria. V závažnějších případech je pacient hospitalizován, aby v případě potřeby dostal kyslík, tekutiny ve formě fyziologického roztoku, v případě potřeby léky na otevření průdušek a intravenózní antibiotika.

Počáteční antibiotická léčba závisí na mnoha faktorech, které souvisejí s podezřením na typ odpovědného mikroorganismu. Za určitých okolností je běžné kombinovat 2 nebo více antibiotik. Antibiotika mohou být během přijetí změněna, pokud je původce zjištěn některým z výše uvedených testů nebo pokud je odpověď na léčbu po několika dnech nedostatečná, obvykle pokud přetrvává horečka. Obecně platí, že stav pacienta se zápalem plic, který dostává optimální léčbu, by se měl začít zlepšovat během 48-72 hodin a léčba by měla být prodloužena na 10-14 dní. Někdy se po této době ještě objevuje kašel a často přetrvávají rentgenologické změny, které obvykle vymizí později než příznaky.