Zobrazení nádorů měkkých tkání nohy a kotníku pomocí MRI

Plantární fibromatóza

Plantární fascie je struktura pojivové tkáně, která pomáhá udržovat podélnou klenbu chodidla. Vychází z mediálního tuberkulu patní kosti, pokrývá flexor digitorum brevis a dělí se na větve, které se vkládají do metatarzofalangeálních kloubů. Existují centrální a laterální pruhy, přičemž ze střední části centrálního pruhu vychází tenčí mediální pruh.

Plantární fibromatóza (Ledderhoseho choroba) je běžné benigní proliferativní onemocnění plantární fascie složené z fibroblastů a kolagenních vláken. Vyskytuje se převážně ve 4.-6. dekádě, přičemž častěji jsou postiženi muži než ženy. Oboustranné onemocnění je přítomno až ve 20-50 % případů a mnohočetné uzlíky jsou přítomny ve 33 % případů . Častěji se vyskytuje u osob s diabetem, epilepsií a nadměrnou konzumací alkoholu . Existuje asociace s dalšími fibrotickými onemocněními, jako je fibromatóza dlaní (Dupuytrenova choroba), která se vyskytuje současně ve 40 %, a fibromatóza penisu (Peyronnieho choroba) . Častěji postihuje distální dvě třetiny, i když se vyskytují i proximální uzlíky . Projevuje se jako diskrétně hmatný útvar, který obvykle není bolestivý, pokud není velmi velký.

Ultrazvuk samotný může být pro diagnózu plantární fibromatózy dostačující. Projevuje se jako fusiformní hypoechogenní nebo heterogenní útvar vycházející z plantární fascie . Podobně na magnetické rezonanci je vidět jako fusiformní útvar vycházející z plantární fascie, častěji mediálně než laterálně . Obvykle je heterogenní v intenzitě signálu, hypointenzní vůči kosternímu svalu na T1 váženém zobrazení (T1W) a izo- až hyperintenzní vůči kosternímu svalu na T2 váženém zobrazení (obr. 1) . Časné léze jsou více buněčné a mají tendenci být více hyperintenzivní na T2W zobrazení, zatímco zralejší léze mají tendenci být více fibrotické s nízkým signálem na T2W . Hluboký okraj není často dobře ohraničen od spodního svalu, ale povrchový okraj je obvykle jasně definován. Vykazuje variabilní zesílení při postkontrastním zobrazování, které se pro diagnózu obvykle nevyžaduje .

Hluboká fibromatóza

Hluboká fibromatóza je vzácná, lokálně agresivní léze složená z fibroblastů uložených v kolagenní matrix s maximem výskytu mezi 25 a 40 lety. Je o něco častější u žen . Na jedné končetině se může vyskytovat více lézí. Obvykle se projevuje jako nebolestivá masa, ale může mít lokální masivní efekt, který vede k impresi nebo kompresi nervů. Jak plantární, tak hluboká fibromatóza se vyznačují infiltrativním růstem a mají tendenci k lokální recidivě po chirurgické resekci, přičemž druhá jmenovaná je agresivnější. Fibromatóza nemetastazuje .

Na MRI má variabilní vzhled, který odráží proměnlivé složení léze (obr. 2). Masa má tendenci růst podél fasciálních rovin a může způsobit posun nebo obepnutí přilehlých šlach, vazů a svalů. Tato tendence růst podél fascie nebo aponeurózy je známá jako „fascial tail sign“ a byla popsána až v 80 % případů, i když není specifická pro tento stav . Může docházet k tlakové erozi na přilehlou kost. Léze je obvykle izointenzivní vůči svalu na T1W a izo- až hyperintenzivní na T2W se zesílením na postkontrastním zobrazení. Jako charakteristický nález byla popsána pásovitá ložiska s nízkým signálem na všech sekvencích. Tyto pásy s nízkým signálem kolagenu vykazují malé nebo žádné zesílení při postkontrastním zobrazení, což je nález pozorovaný také u starých, zralých nebo radioterapií léčených lézí .

Oka a kol. navrhli, že difuzně vážené zobrazení může pomoci odlišit desmoidní nádory od maligních nádorů měkkých tkání, přičemž fibromatóza vykazuje vyšší zdánlivý difuzní koeficient (ADC) než maligní nádory . K ověření této techniky jsou zapotřebí rozsáhlejší studie.

Haemangiom

Léze běžně označované jako hemangiomy patří do spektra cévních anomálií. Ve snaze sjednotit nomenklaturu v této heterogenní skupině lézí zveřejnila Mezinárodní společnost pro studium cévních anomálií (ISSVA) revidovaný klasifikační systém, který rozděluje cévní léze na neoplastické nádory a nenádorové malformace. Cévní malformace se dále dělí na kapilární, lymfatické, žilní, arteriovenózní a kombinované podtypy. Existují samostatné kategorie pro léze spojené s hlavními pojmenovanými cévami, léze spojené s jinými anomáliemi a provizorně neklasifikované cévní anomálie .

Léze v okolí nohy a kotníku obecně spadají do kategorie cévních malformací. Mohou být povrchové nebo hluboké a mohou být spojeny s tukem, vazivovou tkání a/nebo hladkou svalovinou a často se svým tvarem přizpůsobují přilehlým strukturám. Tvoří 7 % benigních lézí měkkých tkání chodidla a kotníku . Nejčastěji se objevují před 30. rokem věku a jsou často asymptomatické, ale mohou se projevit bolestí po cvičení sekundárně v důsledku lokálního fenoménu cévní krádeže . Klasickým vyšetřovacím nálezem je namodralé zbarvení kůže. Rentgenové snímky pomáhají prokázat flebolity a mohou ukázat přidruženou periostální reakci nebo kortikální ztluštění .

Na MRI mohou být cévní malformace dobře nebo špatně ohraničené léze s malým masivním efektem vzhledem k jejich velikosti (obr. 3). Mohou mít vysoký signál na T1W, což odráží obsah tuku nebo vnitřní krvácení. Většinou se jedná o léze s pomalým průtokem, které se jeví jako T2 hyperintenzivní a mohou vykazovat hladinu tekutiny. Léze s vysokým průtokem (arteriovenózní malformace) vykazují serpiginózní flow-voidy. Flebolity mohou být vidět jako ložiska s nízkým signálem na všech sekvencích a měly by být korelovány s prostým snímkem. Léze s vysokým průtokem obvykle vykazují avidní enhancement, ale příležitostně mohou vykazovat opožděný enhancement. Vzor zesílení odráží složení léze a průtokové charakteristiky příslušného podtypu cévy. Atrofie v přilehlém svalu může být způsobena cévní krádeží a může být přítomno i perilesionální krvácení .

Angiomyom

Známý také jako vaskulární leiomyom nebo angioleiomyom, jedná se o vzácný podkožní leiomyom, který se nejčastěji vyskytuje u žen ve 4.-6. dekádě. Má predilekci na dolní končetinu, nejčastěji v okolí chodidla a kotníku . Obvykle se jedná o malé (< 2 cm) pomalu rostoucí, bolestivé, kulaté nebo vejčité nádory vycházející z malých cév v hluboké dermis nebo podkožním tuku a jsou tvořeny malými cévními kanálky v hladké svalovině .

Na magnetické rezonanci mají obvykle nízko signální vláknité pouzdro. Vzácně mohou způsobit tlakovou erozi přilehlých kostí. Na T1 váženém zobrazení bývají mírně hyperintenzivní a na T2 váženém zobrazení heterogenní s výrazným zesílením v rámci cévní komponenty (obr. 4) .

Lipom

Jedná se o benigní opouzdřené nádory tvořené zralými adipocyty. Lipomy jsou nejčastějším nádorem měkkých tkání v těle, ale v okolí nohy a kotníku jsou neobvyklé . Na MRI lipomy sledují signál podkožního tuku (obr. 5), jsou hyperintenzivní na T1- i T2 váženém zobrazení a vykazují rovnoměrný úbytek signálu na sekvencích s potlačením tuku . Mnoho lipomů obsahuje vnitřní septace. Přítomnost zesílených septací (> 2 mm), uzlíků enhancující měkké tkáně, rychle rostoucích bolestivých lézí nebo lézí, které jsou < ze 75 % tvořeny tukem, by měla vyvolat obavy z malignity, i když liposarkom nohy a kotníku je vzácný . U lipomů v zátěžových lokalitách může dojít ke změně signálu sekundárně v důsledku zánětu, krvácení a infarktu . Pokud se lipomy vyskytují ve svalu, mohou svalová vlákna procházející lézí napodobovat ztluštělá septa a je třeba dbát na to, aby nedošlo k záměně s důkazem malignity .

Chondrom měkkých tkání

Benigní extraoseální extrasyntetický chrupavčitý nádor složený ze zralé hyalinní chrupavky, který se vyvíjí v měkkých tkáních, nepřipojených ke kosti . Mírně převažují muži a většina lézí se vyskytuje na rukou a nohou .

MRI prokazuje dobře ohraničenou lobulární masu měkkých tkání izointenzivní vůči chrupavce, s nízkým až středním signálem na T1W a hyperintenzivní na T2W (obr. 6). Mohou se vyskytovat centrální signální dutiny odpovídající mineralizaci, které lze lépe zhodnotit na prostém snímku . Velké léze může být obtížné odlišit od extraoseálního chondrosarkomu, který je vzácně se vyskytujícím maligním nádorem, a primární postižení nohy je vzácné .

Pigmentovaná villonodulární synovitida a obrovskobuněčný nádor šlachového pouzdra

Pigmentovaná villonodulární synovitida (PVNS) je benigní proliferativní intraartikulární onemocnění synovie. Obrovskobuněčný nádor (GCT) šlachového pouzdra je o něco častější mimokloubní projev tohoto onemocnění, které může postihovat burzy, šlachy a vazy . Mohou se vyskytnout v kterémkoli věku, ale upřednostňují 3.-4. dekádu . Jak obrovskobuněčný nádor, tak PVNS jsou tvořeny mnohojadernými obrovskými buňkami s intra- a extraartikulárním ukládáním hemosiderinu, makrofágy, fibroblasty a xantomovými buňkami . Hypervaskulární povaha těchto lézí často vede ke krvácení. PVNS je obvykle monoartikulární a nejčastěji postihuje hlezenní a tarzální klouby a projevuje se bolestivým otokem kloubů . GCT se častěji vyskytuje v přednoží a obvykle se projevuje jako nebolestivá pomalu rostoucí masa .

PVNS obvykle neobsahuje mineralizaci, ale může být viditelná jako hustý výpotek na prostých rentgenových snímcích . T1W typicky ukazuje smíšené měkké tkáně se středním až nízkým signálem v postiženém kloubu v závislosti na relativním podílu obsahu tuku, kolagenu a hemosiderinu (obr. 7). Na gradient-echo zobrazení je charakteristický „výkvět“ produktů hemosiderinu; ten však není specifický pro PVNS a diferenciálně diagnosticky by tento vzhled měl zahrnovat hemofilii, amyloid a revmatoidní artritidu . Měkkotkáňová masa vykazuje heterogenní zesílení a na obou stranách postiženého kloubu mohou být dobře ohraničené eroze a cysty s tenkými sklerotickými okraji . GCT vypadá podobně jako PVNS, ale souvisí se šlachou a je častěji homogenně hypointenzní s homogennějším zesílením (obr. 8) . Hlavním diferenciálem pro GCT je fibrom šlachového pouzdra, který může mít podobný vzhled, ale je méně častý a nevykazuje „blooming“ na gradient-echo sekvencích .

Synovial osteochondromatosis

Synovial osteochondromatosis is a disorder of the synovium resulting in metaplastic nodules of cartilaginous proliferation within joints, bursae or tendon sheaths which proceed to mineralise and detach . It is twice as common in men as in women and most often presents in the 3rd–5th decade . It is often mono-articular but may be bilateral . Maligní transformace v sekundární synoviální chondrosarkom je vzácná.

V pozdním stadiu mohou prosté rentgenové snímky nebo CT prokázat četná intraartikulární mineralizovaná tělesa se sekundární osteoartritidou. V časnější fázi onemocnění představují nemineralizovaná intraartikulární tělesa náročnější diagnózu. V počáteční proliferativní fázi je typická lobulární intraartikulární léze se středně až mírně hyperintenzivním signálem na T1W a vysokým signálem na T2W (obr. 9) . Později se mohou mineralizované uzliny projevit jako signální dutiny na všech sekvencích nebo jako zkostnatělá tělesa s nízkým signálem kůry a centrálním signálem tukové dřeně . Korelace s radiografickými projevy může být užitečná pro další vymezení a klasifikaci případných ložisek mineralizace. Postkontrastní zobrazení ukazuje zesílení hyperplastické synovie, výraznější v časnějším stadiu .

Nádory z pochev periferních nervů

Neurofibrom a schwannom jsou v okolí nohy a kotníku relativně vzácné a tvoří 5,4 %, resp. 3,9 % všech benigních lézí měkkých tkání v této oblasti . Nejčastěji se vyskytují ve 3. a 4. dekádě a často se projevují jako pomalu rostoucí nebolestivé bulky, i když mohou být přítomny neurologické příznaky . Většinou se jedná o izolované léze, ale u neurofibromatózy typu I se mohou vyskytovat mnohočetné nebo plexiformní léze .

Tyto léze mají obvykle vejčitý tvar, jsou izointenzivní ke kosternímu svalstvu na T1W a hyperintenzivní na T2W s heterogenním zesílením (obr. 10) . Říká se, že několik klasických znaků MRI svědčí pro nádory nervových pochev . Znak „split fat“ popisuje tenký okraj tuku obklopující lézi, který je nejlépe patrný na T1W. Nerv původu může být vidět, jak vstupuje do léze a opouští ji, což je známé jako příznak „kuličky na provázku“. Znak „terče“ popisuje periferní vysoký signál s centrálním nízkým signálem na T2W řezu lézí a je častější u neurofibromů. Je však nespecifický a může být pozorován také u schwannomu i maligních nádorů nervových pochev . Schwannomy jsou obvykle umístěny excentricky a při operaci je lze oddělit od nervu, zatímco neurofibromy mají tendenci infiltrovat nerv a vyžadují obětování nervu při resekci .