Zubní lékařství do kapsy

Kapitola 7:

Lokální anestetika pro zubní lékařství

Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH a Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD

Přehled

1 | Chemická charakteristika a anestetické vlastnosti

Jedním z nejdůležitějších prvků léčby bolesti ve stomatologii je schopnost poskytnout účinnou lokální anestezii. Lokální anestetika, která jsou dnes k dispozici, poskytují lékaři více možností, jak účinně zvládnout bolest spojenou se stomatologickými zákroky.

Tyto látky jsou mimořádně bezpečné a splňují většinu vlastností ideálního lokálního anestetika. Všechna mohou být podávána s minimálním podrážděním tkání, mají extrémně nízký výskyt alergických reakcí a zároveň poskytují rychlý nástup a přiměřenou dobu trvání chirurgické anestezie.

Klinické vlastnosti lokálních anestetik, jako je doba nástupu, účinnost a doba trvání, lze přičíst rozdílům v chemických vlastnostech jejich molekulárních struktur:

– Čím více anestetik existuje v ionizovaném stavu, tím pomalejší je doba jejich nástupu. To je případ esterových anestetik obecně. Například prokain (novacain) s pKa 8,9 je při normálním tkáňovém pH 7,4 ionizován z 98 % a má velmi pomalý nástup.

– Vlastnosti rozpustnosti lokálního anestetika v lipidech nejlépe předpovídají účinnost. Prokain je jedním z nejméně rozpustných v lipidech a nejméně účinných lokálních anestetik, zatímco bupivakain je velmi dobře rozpustný v lipidech a je jedním z nejúčinnějších

– Vazebné vlastnosti na proteiny jsou hlavním faktorem určujícím délku trvání anestezie. Krátké trvání lidokainu a dlouhé trvání bupivakainu je částečně způsobeno jejich výrazně odlišnými vazebnými vlastnostmi na proteiny

Je tedy zřejmé, že rozpustnost v lipidech, ionizace a vazebné vlastnosti na proteiny přispívají ke klinickým vlastnostem lokálních anestetik. Klinické vlastnosti lokálního anestetika však ovlivňují také faktory, jako je místo vpichu, zařazení vazokonstriktoru, koncentrace a objem podaného léčiva a vrozené vazodilatační vlastnosti anestetika.

2 | Farmakologické vlastnosti amidových lokálních anestetik

Vzhledem k jejich vynikajícím chemickým a anestetickým vlastnostem, vzácně hlášeným alergenním reakcím a vynikajícím bezpečnostním profilům jsou v současné době do dentálních injekčních kazet formulována pouze amidová anestetika.

Lidokain hydrochlorid (formulovaný jako 2% lidokain s adrenalinem 1:100 000 a 2% lidokain s adrenalinem 1:50 000)

Lidokain, první amidové anestetikum, byl zaveden do stomatologické praxe v 50. letech 20. století a stal se jedním z nejoblíbenějších dentálních lokálních anestetik ve Spojených státech. Kromě vynikající anestetické účinnosti má lidokain omezenou alergenicitu.

Při hodnocení účinnosti a bezpečnosti novějších anestetik je za zlatý standard považován 2% lidokain s adrenalinem v poměru 1:100000. Přípravek s epinefrinem v poměru 1:50 000 se používá pro infiltrační injekce, pokud je vyžadována dodatečná hemostáza.

Mepivakain hydrochlorid (ve složení 3% mepivakain prostý a 2% mepivakain 1:20 000 levonordefrin)

Mepivakain má důležité místo v zubní anestezii, protože má minimální vazodilatační vlastnosti, a proto může poskytnout hlubokou lokální anestezii bez nutnosti použití vazokonstriktoru, jako je epinefrin nebo levonordefrin. Dostupnost 3% přípravku, který neobsahuje vazokonstriktor, je cenným doplňkem arzenálu zubního lékaře.

Prilokain hydrochlorid (ve formě 4% prilokainu prostého a 4% prilokainu s adrenalinem 1:200 000)

Podobně jako mepivakain nemá prilokain silné vazodilatační účinky a může poskytnout vynikající orální anestezii buď s vazokonstriktorem, nebo bez něj. Přípravek obsahující adrenalin má podobné anestetické vlastnosti jako 2% lidokain 1:100 000 adrenalin. Jeden z metabolických produktů prilokainu (toluidin) byl spojován se vznikem methemoglobinémie.

Hydrochlorid artikainu (ve složení 4% artikain s adrenalinem 1:100 000 a 4% artikain s adrenalinem 1:200 000)

Molekulární struktura amidového lokálního anestetika artikainu je poněkud unikátní, obsahuje thiofenový (síru obsahující) kruh. Studie hodnotící mandibulární blok a maxilární infiltrační anestezii, obecně zjistily, že doba nástupu, trvání a hloubka anestezie přípravků s artikainem jsou srovnatelné s 2% lidokainem s adrenalinem 1:100 000.

Rozvíjí se klinická výzkumná literatura, která potvrzuje lepší difuzní vlastnosti artikainu a to, že anestézii lze případně navodit po bukální infiltraci v dolní čelisti.

Hydrochlorid bupivakainu (formulace 0,5% bupivakainu 1:200 000 epinefrinu)

Dlouhodobě působící amidové lokální anestetikum bupivakain si našlo důležité místo ve výzbroji zubních lékařů. Bupivakain je jediné dlouhodobě působící lokální anestetikum formulované v zubní kazetě. Ve srovnání s krátkodobě působícími lokálními anestetiky bylo prokázáno, že prodloužená anestezie měkkých tkání a periostu bupivakainem omezuje pooperační bolest. Tato klinická vlastnost je cenným přínosem při celkovém zvládání chirurgické a pooperační bolesti spojené se stomatologickou péčí.

Obezřetnost se doporučuje zejména u dětí z důvodu prodlouženého účinku anestezie spojeného s kousáním rtů a traumatem.

Klinické studie prokázaly, že bupivakain, který má pKa 8.1, má o něco pomalejší dobu nástupu než běžná amidová anestetika.

Kombinovaná strategie zvládání pooperační bolesti pomocí nesteroidního protizánětlivého analgetika, jako je ibuprofen nebo naproxen, před operací nebo bezprostředně po ní v kombinaci s dlouhodobě působícím anestetikem po operaci může omezit potřebu opioidního analgetika.

* Viz monografie léčivých přípravků pro lokální anestetika na konci kapitoly.

** Léčivé přípravky, které mají hodnocení kategorie těhotenství „C“, by se měly v těhotenství používat s opatrností.

3 | Nežádoucí účinky spojené s lokálními anestetiky

Methemoglobinemie

Existují dvě lokální anestetika používaná ve stomatologii, která údajně vyvolávají methemoglobinemii. První látkou je lokální anestetikum benzokain a druhou látkou je injekční (a lokální) lokální anestetikum prilokain. Mechanismus účinku spočívá v tom, že obě tato anestetika oxidují hemoglobin na methemoglobin. Při dalším zvyšování hladiny methemoglobinu v krvi se rozvíjí cyanóza a objevují se další příznaky s možností progrese do bezvědomí a smrti. K tomuto jevu dochází vždy při nadměrné dávce obou látek. Naštěstí je léčba methemoglobinemie pomocí methylenové modři obecně účinná.

Systémové toxické reakce v důsledku nadměrné dávky lokálního anestetika

Při podání nadměrných dávek některého z těchto lokálních anestetik byly hlášeny excitační reakce centrálního nervového systému (CNS), jako je třes, svalové záškuby, třes a klonicko-tonické křeče. Předpokládá se, že tyto počáteční excitační reakce jsou způsobeny selektivní blokádou malých inhibičních neuronů v limbickém systému CNS. Ať už je tato počáteční excitační reakce zjevná nebo ne, následuje generalizovaná deprese CNS s příznaky sedace, ospalosti, letargie a život ohrožující respirační deprese, pokud koncentrace lokálního anestetika v krvi nadále stoupá. V důsledku schopnosti lokálních anestetik blokovat sodíkové kanály v srdci může dojít také k těžké bradykardii. Dodržování pokynů pro dávkování lokálních anestetik je první a nejdůležitější strategií prevence tohoto nežádoucího účinku. Výpočet dávkování používaný k zabránění systémovým reakcím na lokální anestetika závisí na podávané látce a tělesné hmotnosti pacienta (tabulka 2).

Toxické reakce způsobené nadměrným množstvím vazokonstriktorů

Epinefrin a levonordefrin jsou dva vazokonstriktory obsažené ve složení lokálních anestetik v zubních kazetách. Použití vazokonstriktoru může zvýšit bezpečnost přípravku tím, že zpomaluje systémovou absorpci lokálního anestetika a snižuje maximální hladinu anestetika v krvi. Po submukózní injekci jedné nebo dvou kazet s anestetikem obsahujícím adrenalin nebo levonordefrin dochází k minimální stimulaci kardiovaskulárního systému. Při podání nadměrného množství těchto vazokonstrikčních látek nebo při neúmyslném intravaskulárním podání však může dojít ke kardiovaskulární stimulaci s klinicky významným zvýšením krevního tlaku a srdeční frekvence. Používání anestetických přípravků neobsahujících vazokonstriktory nebo obsahujících jen omezené množství vazokonstriktorů, používání pomalé injekční techniky a pečlivé a opakované vdechování jsou běžná doporučení, která mají zabránit rychlé systémové absorpci adrenalinu a levonordefrinu.

Ačkoli jsou vazokonstriktory zřídka kontraindikovány, potenciální stimulace kardiovaskulárního systému po intravaskulárních injekcích by měla vést zubní lékaře k tomu, aby se pokud možno vyhýbali přípravkům obsahujícím vazokonstriktory u kardiovaskulárně oslabené populace. Obvyklým doporučením, pokud je pro stomatologické ošetření nutný vazokonstriktor a pokud anamnéza naznačuje potřebu opatrnosti, je omezit dávku adrenalinu na 0,04 mg (informace specifické pro děti viz bod 2). Toho lze dosáhnout omezením celkového množství použitého anestetika na: jednu kazetu s anestetikem obsahujícím adrenalin v poměru 1:50 000, dvě kazety s anestetikem obsahujícím adrenalin v poměru 1:100 000 nebo čtyři kazety s anestetikem obsahujícím adrenalin v poměru 1:200 000.

* epi = epinefrin; levo = levonordefrin

† Objem zubní kazety je přibližně 1,8 ml

‡ 1:100 000 epi = 0,01 mg/ml; A 1.8 ml kartuše obsahuje 0,018 mg epi

§ Maximální doporučená dávka (MRD); 1,0 kg = 2,2 kg; 70 kg dospělý = 150 kg

¶ Maximální doporučená dávka (MRD) epinefrinu pro zdravého dospělého je 0,2 mg. Maximální počet kazet pro dospělého, který dostává 2% lidokain 1:100 000 nebo epinefrin 1:50 000, vychází z maximální dávky 0,2 mg pro epinefrin v těchto přípravcích.

4 | Lokální anestetika pro zubní lékařství

Profesionální aplikace lokálních anestetik je cenným doplňkem arzenálu zubního lékaře pro tlumení bolesti a poskytuje povrchovou anestezii, která může zmírnit nepříjemné pocity při zavádění anestetické jehly i bolest při lézích měkkých tkání, drobných zákrocích na dásních a parodontu a případně při malých biopsiích. Při dávkované aplikaci na ústní sliznici se lokální anestetika vstřebávají jen omezeně a zprávy o nežádoucích účincích jsou vzácné a obvykle se omezují na lokální alergické reakce.