Zubní parestézie: Poškození nervů jako komplikace extrakce zubu moudrosti nebo zubní injekce.

Podle: Animated-Teeth.com

😱 Už jste slyšeli o dentální parestezii? Objevte její příznaky, symptomy, příčiny a léčbu dříve, než vám hrozí nebezpečí! Tým ústní chirurgie Woodview

Co je parestézie?

Zubní parestézie je jednou z možných pooperačních komplikací po odstranění zubu moudrosti nebo v některých případech po obdržení zubní injekce.

Jedná se o situaci, kdy tkáně nebo struktury v ústech nebo v jejich okolí (ret, jazyk, kůže obličeje, ústní sliznice atd…) pociťují prodloužený nebo případně trvale změněný vjem v důsledku poranění nervu.

Ve většině případů bylo poranění způsobeno událostí, při které došlo k pohmoždění, natažení nebo rozdrcení nervu. Méně pravděpodobné je, že mohl být skutečně přerušen.

a) Parestézie a odstranění zubu moudrosti.

V případě chirurgického zákroku v dutině ústní koreluje riziko výskytu parestézie s polohou zubu v čelistní kosti ve vztahu k umístění okolních nervů.

V situacích, kdy nerv leží relativně blízko odstraňovaného zubu nebo v okolních tkáních, se kterými je třeba při extrakci manipulovat, může dojít k jeho traumatizaci.

Co může toto trauma způsobit?

Poškození nervu může být způsobeno:

• Samotným zubem, když je tlačen proti nervu.
• Instrumenty (kleště, elevátory, vrtáky) použitými k odstranění zubu nebo kostní tkáně v jeho okolí.
• Instrumenty použitými k naříznutí a stažení měkkých tkání v okolí místa extrakce během zákroku.

Které nervy jsou obvykle postiženy?

Většina případů parestezie se vyskytuje v souvislosti s odstraněním dolních 3. molárů (zubů moudrosti) a v menší míře 2. molárů (další zub vpředu).

Nervy, které často leží v těsné blízkosti těchto zubů (a jsou tedy ohroženy poškozením během extrakce), jsou:

• Mandibulární (dolní alveolární) nerv. – Tento nerv probíhá po celé délce dolní čelisti. Leží ve středu čelistní kosti v úrovni blízké špičce kořenů zubů. Ke svému konci dává vzniknout mentálnímu nervu, který se větví a vede do oblasti dolního rtu a brady.
• Jazykový nerv. – Jedná se vlastně o větev mandibulárního nervu. Probíhá na povrchu dolní čelisti na straně jazyka a obsluhuje měkké tkáně, které ji pokrývají. Rovněž se větví a zajišťuje smyslové vnímání jazyka.

b) Parestézie a zubní injekce.

Kromě chirurgických zákroků jsou některé případy parestézie způsobeny běžnými zubními injekcemi.

Co je příčinou traumatu?

Poškození nervu může být způsobeno:

• Přímým traumatem způsobeným samotnou jehlou.

  Největší rozměry jehly používané v zubním lékařství mají průměr 0,45 mm. Pro srovnání, nejčastěji poškozené nervy jsou řádově 4 až 7krát větší. Z tohoto důvodu je obvykle problémem poškození nervu, nikoliv jeho přerušení.

• Tvorba hematomu.

  Pohyb jehly měkkými tkáněmi může způsobit prasknutí cév, a tím umožnit uvolnění krve. Konstrukce hematomu, který se pak vytvoří, může vytvářet tlak na nervová vlákna, která jím procházejí.

• Neurotoxicita anestetika. – Vstříknuté anestetikum může způsobit lokalizované chemické poškození nervových vláken.

Které nervy jsou obvykle postiženy?

V naprosté většině případů spočívá riziko parestézie v injekcích používaných ke znecitlivění dolních zadních zubů.

• Jazykový nerv. – V 70 % případů se jedná o tento nerv. (Seznam tkání, které obsluhuje, viz výše.)
• Mandibulární (dolní alveolární) nerv. – (Seznam tkání, které tento nerv obsluhuje, viz výše.)
• Čelní nerv. – Tento nerv, který obsluhuje některé aspekty horní čelisti, může být postižen velmi vzácně.

(Smith 2005)

Příznaky a symptomy parestézie.

Příznaky.

Parestézie je pouze senzorický jev a není doprovázena ochrnutím svalů.

Ve většině případů se poškození nervu nezjistí během stomatologického zákroku, ale až jako pooperační komplikace.

Příznaky.

Pacient si všimne změněné, snížené nebo dokonce úplné ztráty citlivosti v postižené oblasti. Může se jednat o jeden nebo více smyslů (chuť, hmat, bolest, propriocepce nebo vnímání teploty).

Přesně je postižena oblast, kterou obsluhuje poškozený nerv. V případě čelistního nebo jazykového nervu to znamená některý aspekt rtu, brady, ústní sliznice nebo jazyka postižené osoby.

Další charakteristiky.

• U některých lidí může jít o brnění, necitlivost nebo „jehličky“, podobný pocit, jaký zažívají při umrtvení zubu při zubním zákroku. Rozdíl je v tom, že tento pocit přetrvává.
• Ačkoli funkce svalů není ovlivněna, se zažívanými smyslovými změnami může být obtížné se vyrovnat. Mohou mít vliv na řeč nebo žvýkací funkci nebo mohou narušovat činnosti, jako je například hra na hudební nástroj.
• Kvalita života pacienta může být významně ovlivněna.

Další charakteristiky zahrnující zubní injekce.

Příležitostně může osoba podstupující zubní injekci zažít pocit „elektrického šoku“, když se jehla dostane do kontaktu s kmenem jejího nervu. (Nejčastěji se tak stane u blokády dolního alveolárního nervu, což je typ injekce používaný ke znecitlivění dolních zadních zubů.)

Pocit tohoto jevu nemusí nutně znamenat, že dojde k parestezii.

• Až u 15 % osob, které tento pocit zažijí, dojde k nějakému typu komplikace.
• U 57 % osob, které zažijí parestézii, došlo také k šoku.

(Smith 2005)

How long does the numbness/sensory loss last?

For those patients who are affected, one of 3 scenarios will play out.

• In most cases, the paresthesia is transient, resolving on its own after just a few days or weeks.
• In some cases, the condition is best classified as being persistent (lasting longer than 6 months).
• For a small number of cases, the loss is permanent.

See below for details and statistics.

Evaluating a patient’s risk for paresthesia.

A) Location, location, location.

As discussed above, one primary risk factor for paresthesia is simply the proximity of the tooth being extracted to nearby nerves (and therefore increased the likelihood that they’ll be traumatized during the extraction process).

Identifying risk using x-rays.

V případě mandibulárního nervu může rentgenové hodnocení zubu před ošetřením, které provede zubní lékař, napovědět, jaká konfigurace existuje.

Na rentgenových snímcích je obvykle vidět obrys kanálu uvnitř čelistní kosti, ve kterém se nachází mandibulární nerv. A lze posoudit i jeho zjevnou blízkost ke kořenům zubu plánovaného k extrakci.

Jedna z obtíží této techniky spočívá v tom, že typický rentgenový snímek je pouze dvourozměrným zobrazením (plochým obrázkem) trojrozměrné konfigurace. A z tohoto důvodu lze o existujícím přesném vztahu učinit pouze kvalifikovaný odhad.

Přesnější obraz lze získat pomocí trojrozměrného zobrazení, například pomocí Cone Beam CT. Tato technologie se stále častěji objevuje v ordinacích ústních chirurgů, a dokonce i některých praktických lékařů.

Riziko a typ impakce.

Přesná orientace zubu v čelistní kosti hraje roli v riziku parestézie dvěma způsoby: 1) Blízkost zubu a zubního krčku. 2) Může výrazně ovlivnit náročnost chirurgického zákroku (a tím i míru traumatizace) spojenou s odstraněním zubu.

Jako obecná pravidla:

• Každý dolní zub moudrosti, který je skloněný nebo umístěný směrem k jazykové straně čelistní kosti, představuje větší riziko pro jazykový nerv.
• Dolní plnokostní impakty, zejména horizontální a mezioangulární (obrázky), jsou typem extrakce, u něhož je největší pravděpodobnost poranění mandibulárního nervu.

B) Chirurgické faktory.

Výzkum prokázal, že:

B) Chirurgické faktory: 1) úroveň zkušeností zubního lékaře, 2) chirurgická technika, kterou používá, a 3) doba, kterou potřebuje k dokončení extrakce – každý z nich hraje roli v riziku, že se u pacienta vyskytne parestézie.

To je hlavní důvod, proč praktičtí zubní lékaři doporučují extrakce zubů moudrosti, u nichž předpokládají, že budou náročné, ústnímu chirurgovi.

C) Věk jako rizikový faktor.

Po 25. roce věku se obecně má za to, že se riziko výskytu parestezie u člověka zvyšuje.

Relativně „starší“ pacienti (nad 25 let a zejména nad 35 let) mají obvykle zuby moudrosti, které mají plněji vytvořené kořeny a hustší okolní kost. Oba tyto faktory obvykle zvyšují obtížnost provedení extrakce zubu a zvyšují tak úroveň souvisejícího traumatu.

To je jeden z důvodů, proč jsou asymptomatické plně kostěné impaktované zuby moudrosti, které nevykazují žádné známky související patologie, u osob starších 35 let často ponechány v klidu.

C) Zubní injekce.

Převážná většina případů parestezie v důsledku zubních „injekcí“ se týká těch, které se používají ke znecitlivění dolních zadních zubů (konkrétně blokády dolního alveolárního nervu).

Na rozdíl od ústní chirurgie, kde lze riziko pro pacienta vyhodnotit již ve fázi plánování zákroku, však zubní lékař nemůže předem předvídat, které zubní injekce mohou vést k této komplikaci.

Statistika parestezie.

a) V souvislosti s extrakcí zubu moudrosti.

V přehledu výzkumných studií hodnotících parestezie po extrakci zubu moudrosti zjistil Blondeau (2007) hlášený výskyt v rozmezí od 0,4 % do 8,4 %.

Jedna velká studie (Haug 2005) hodnotila výsledky více než 8 000 extrakcí třetích molárů. Zjistila míru výskytu méně než 2 % u osob ve věku 25 let a starších (jak bylo uvedeno výše, jedná se o věkovou skupinu, která je touto komplikací relativně ohrožena).

b) V souvislosti se zubními injekcemi.

Odhaduje se, že zhruba 1 z 27 000 dolních alveolárních mandibulárních blokád (typ zubní injekce, která se nejčastěji používá ke znecitlivění dolních zadních zubů) vyústí v parestézii. (Tento typ injekce je nejčastějším viníkem.)

Při tomto poměru se odhaduje, že během své kariéry může zubní lékař očekávat, že se tato komplikace vyskytne u 1 až 2 pacientů. (Smith 2005)

Jak dlouho parestézie trvá?

Ve většině případů parestézie u pacienta časem sama odezní. To však může trvat několik měsíců až více než rok. V některých případech je ztráta citlivosti u člověka trvalá.

a) V souvislosti s extrakcí zubu moudrosti.

Spontánní zotavení.

V případech spojených se zuby moudrosti Queral-Godoy (2005) zjistil, že většina zotavení proběhla během prvních 3 měsíců. Po 6 měsících došlo k úplnému zotavení u poloviny všech postižených.

Přetrvávající parestezie.

Tento stav je obvykle klasifikován jako změněný pocit, který trvá déle než 6 měsíců.

Pogrel (2007) v přehledu studií hodnotících komplikace spojené s odstraněním zubu moudrosti zjistil, že uváděná míra výskytu přetrvávající parestezie se pohybuje mezi 0 % a 0 %.9 % pro mandibulární nerv a 0 % až 0,5 % pro lingvální nerv.

b) V souvislosti se zubními injekcemi.

Spontánní zotavení.

V 85 až 94 % případů dochází ke spontánnímu úplnému zotavení obvykle do 8 týdnů. Zotavení u mandibulárního nervu (který je uložen v tuhé čelistní kosti) je pravděpodobně pravděpodobnější než u lingválního nervu (který leží v pohyblivých měkkých tkáních).

Přetrvávající parestézie.

Příznaky trvající déle než 8 týdnů mají menší pravděpodobnost úplného odeznění.

(Smith 2005)

Léčba permanentní parestezie.

Testování/mapování parestezie.

Jako způsob dokumentace rozsahu pacientova stavu, a to jak na počátku, tak při zotavování, lze postiženou oblast mapovat.

Za tímto účelem se provádějí různé typy senzorických testů a zaznamenávají se ty oblasti (rty, kůže obličeje, jazyk atd…), které reagují bez vjemů nebo se změněnými vjemy.

Mapování může zahrnovat:

• Lehký dotek – malým vatovým míčkem se otře o kůži, aby se zjistilo, zda je cítit a zda pacient dokáže rozeznat směr pohybu míčku. Vlhké tkáně (např. sliznice úst) mohou být tímto testem obtížně vyhodnotitelné.
• Rozlišování ostrého a tupého hmatem – Do oblastí se píchne špendlíkem nebo jiným nástrojem s ostrým hrotem. Pacient je dotázán, zda cítí vjem, a pokud ano, zda je ostrý nebo tupý. Provede se také srovnání se stejným místem na nepostižené straně pacienta.
• Diskriminace dvou hrotů – Na postiženou oblast se systematicky přikládá dvojice třmenů s dvojicí ostrých hrotů s různým nastavením vzdálenosti. Pacient je dotázán, zda je schopen vnímat tento dotyk jako jeden nebo dva jednotlivé body.
• Chuťová stimulace – Po straně jazyka se přetáhnou vatové kuličky namočené ve fyziologickém roztoku (sůl), cukru (sladká), octa (kyselá) nebo chininu (hořká), aby se zjistilo, zda se vyvolá chuťová reakce.

Frekvence testování.

Některé zdroje uvádějí, že by se hodnocení mělo provádět každé 2 týdny po dobu 2 měsíců. Poté každých 6 týdnů po dobu následujících 6 měsíců. Poté každých 6 měsíců po dobu 2 let a následně každoroční hodnocení, dokud nedojde k úplnému zotavení. (Smith 2005)

Chirurgická oprava.

U těch, u nichž dochází k přetrvávající nebo trvalé parestezii, je možné provést chirurgickou opravu.

Ve většině případů se k tomuto pokusu přistupuje až po 6 až 12 měsících od původního zranění (aby byl čas na to, aby oprava proběhla sama od sebe, pokud k ní dojde). Operace však může být provedena i v pozdějším časovém horizontu.

Úspěšnost opravy

Hlášené výsledky chirurgického zákroku se značně liší (Pogrel, 2007). Zdá se, že úspěšnost se pohybuje mezi 50 a 92 %, nicméně některé uváděné úspěchy zahrnují pouze částečné uzdravení. I když bylo dosaženo jen částečného zotavení, mnoho pacientů považovalo tento pokus za užitečný.

Mnohem méně informací existuje o nápravě parestézie v důsledku zubní injekce. V některých případech byla ke zvládnutí stavu pacientů použita dlouhodobá farmakoterapie.