Chirurgische Behandlung bei unerklärlichen starken Schmerzen der Schilddrüse: Report of Three Cases and Concise Review of the Literature

Abstract

Schmerzen in der Schilddrüse haben eine begrenzte Differenzialdiagnose. In seltenen Fällen kann auch nach sorgfältiger klinischer, biochemischer und radiologischer Analyse keine eindeutige Ursache gefunden werden. Dies kann zu einer hohen Morbidität und Frustration der Patienten führen, wenn sich die symptomatische Behandlung als unzureichend erweist. Eine Hemithyreoidektomie oder eine totale Thyreoidektomie kann dann für Arzt und Patient der letzte Ausweg sein. Es werden drei Fälle von ungeklärten schmerzhaften Schilddrüsenerkrankungen vorgestellt, die erfolgreich mit einer Hemi- oder Total-Thyreoidektomie behandelt wurden. In zwei Fällen ergab eine umfangreiche histologische Untersuchung keine zufriedenstellende Erklärung für die extremen Schilddrüsenschmerzen. In einem Fall ergab die histologische Untersuchung der Schilddrüse eine Hashimoto-Thyreoiditis. In der Literatur wird eine chirurgische Behandlung bei ungeklärten schmerzhaften Schilddrüsenschmerzen nicht erwähnt, und es werden nur 15 Fälle einer chirurgischen Behandlung bei schmerzhafter Hashimoto-Thyreoiditis vorgestellt. Die chirurgische Therapie ist eine erfolgreiche letzte Option bei der Behandlung von ungeklärten schmerzhaften Schilddrüsenerkrankungen und schmerzhafter Hashimoto-Thyreoiditis.

1. Einleitung

Schmerzhafte Schilddrüse hat eine begrenzte Differentialdiagnose. Neben Traumata und knotigen Blutungen ist die subakute Thyreoiditis, die auch als de-Quervain-Thyreoiditis bezeichnet wird, die häufigste Ursache. Bei der subakuten Thyreoiditis handelt es sich um eine meist beidseitige entzündliche Erkrankung, die eine leicht geschwollene, empfindliche Schilddrüse verursacht und häufig mit einer Thyreotoxikose einhergeht. Deutlich erhöhte Erythrozytensedimentationsraten und erhöhte Werte des C-reaktiven Proteins sind Kennzeichen dieser Erkrankung. Es wurde eine virale Ursache vermutet, da der Erkrankung häufig eine Infektion der oberen Atemwege vorausgeht. Die Erkrankung ist selbstlimitierend, und eine symptomatische Behandlung mit Analgetika reicht in der Regel aus. Manchmal sind Kortikosteroide erforderlich. Seltene Ursachen für eine schmerzhafte Schilddrüse sind Infektionen, strahleninduzierte Schilddrüsenentzündungen, bösartige Erkrankungen und Neuralgien des N. laryngeus superior. Im Falle einer Infektion kann eine chirurgische Therapie angezeigt sein, wenn eine Antibiotikatherapie unzureichend ist oder eine Drainage eines Abszesses erforderlich ist. Noduläre Blutungen und strahleninduzierte Thyreoiditis sind in der Regel selbstlimitierende Zustände. Die Neuralgie des Nervus laryngeus superior ist eine komplexe Schmerzerkrankung und kann hochdosierte Analgetika und eine periphere Blockade erfordern.

In seltenen Fällen lässt sich auch nach sorgfältiger klinischer, biochemischer und radiologischer Analyse keine eindeutige Ursache für eine schmerzhafte Schilddrüse finden. Wenn sich die symptomatische Behandlung als unzureichend erweist, kann dies zu einer hohen Morbidität und Frustration der Patienten führen. Eine Hemithyreoidektomie oder eine totale Thyreoidektomie kann dann für Arzt und Patient der letzte Ausweg sein. Es werden drei Fälle von ungeklärten Schilddrüsenschmerzen vorgestellt, die erfolgreich mit einer chirurgischen Therapie behandelt wurden, und die Differentialdiagnose wird diskutiert.

2. Fall 1

Eine 41-jährige kaukasische Frau mit einer Vorgeschichte eines Kaiserschnitts und einer diagnostischen Laparoskopie stellte sich mit einer seit vier Monaten extrem schmerzhaften rechten Schilddrüse vor. Einige Wochen vor dem Auftreten der Schmerzen litt sie an einer Infektion der oberen Atemwege. Sie hatte kein Fieber. Die Schmerzen waren konstant und nahmen beim Schlucken zu. Die Patientin wurde zunächst von ihrem Hausarzt behandelt. Analgetika wie nichtsteroidale Antirheumatika und Morphinomimetika brachten keine Linderung der Schmerzen. Bei der körperlichen Untersuchung war der rechte Schilddrüsenlappen nicht vergrößert, aber bei der Palpation äußerst schmerzhaft. Es waren keine Schilddrüsenknoten erkennbar. Der linke Schilddrüsenlappen war normal. Am Hals gab es keine vergrößerten Lymphknoten. Die Laboruntersuchungen ergaben eine Euthyreose: Der Spiegel des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) betrug 0,59 mU/L (Normalwert 0,4-4,4 mU/L), der Spiegel des freien Thyroxins (T4) 19,4 pmol/L (Normalwert 10-24 pmol/L) und der Spiegel des Trijodthyronins (T3) 1,7 nmol/L (Normalwert 1,3-2,6 nmol/L). Der Schilddrüsenperoxidase (TPO)-Antikörperwert war niedrig (<10 ku/L). Die Leukozytenzahl (6.400/mm3), die Erythrozytensenkungsgeschwindigkeit (11 mm/h) und der Spiegel des C-reaktiven Proteins (7 mg/dL) lagen im Normbereich. Die Ultraschalluntersuchung zeigte mehrere Knoten im rechten Schilddrüsenlappen mit einem maximalen Durchmesser von 12 mm ohne Anzeichen einer Blutung oder eines Abszesses. Der Zahnchirurg und der HNO-Arzt schlossen einen Schmerz aufgrund einer zahnmedizinischen oder nasopharyngealen Pathologie aus. Der Patient wurde aufgrund der vermuteten Diagnose einer subakuten Thyreoiditis mehrere Wochen lang mit Analgetika und anschließend mit Kortikosteroiden behandelt. Dies führte jedoch nicht zu einer Besserung der Symptome. Die Schmerzen beeinträchtigten zunehmend und führten zu Arbeitsausfällen. Schließlich wurde 6 Monate nach Auftreten der Symptome eine Hemithyreoidektomie rechts durchgeführt. Das Präparat war 5×3×3 cm groß. Die histologische Untersuchung ergab eine diffuse Hyperplasie mit auffälligen unkomplizierten hyperplastischen Knoten und einer leichten lymphozytären Thyreoiditis (Abbildung 1). Unmittelbar nach der Operation waren die Schmerzen vollständig verschwunden. Bis zu einem Jahr nach der Operation war der Patient schmerzfrei und hatte eine normale Schilddrüsenfunktion.

Abbildung 1

Diffuse Hyperplasie mit prominenten unkomplizierten hyperplastischen Knoten und etwas lymphozytärer Thyreoiditis (Hämatoxylin-Eosin, ×200).

3. Fall 2

Eine 41-jährige kaukasische Frau mit einer Vorgeschichte von laparoskopischem Magenband bei morbider Adipositas und einer laparoskopischen Cholezystektomie stellte sich mit einem extrem schmerzhaften rechten Schilddrüsenlappen vor. Seit mehreren Monaten litt sie unter Herzklopfen und Wärmeunverträglichkeit, und seit drei Wochen traten während einer Periode von Fieber und Unwohlsein extreme Schmerzen im rechten Schilddrüsenlappen auf. Eine Vergrößerung der Schilddrüse hatte sie nicht bemerkt. Eine Gewichtsabnahme oder andere körperliche Veränderungen waren nicht festzustellen. Eine schmerzstillende Therapie brachte keine Linderung der Symptome. Bei der körperlichen Untersuchung ergaben sich keine Anzeichen einer Thyreotoxikose. Es gab einen leicht vergrößerten linken Schilddrüsenlappen ohne tastbare Knoten und einen tastbaren Knoten von etwa 2 cm im rechten Lappen, der bei der Untersuchung sehr schmerzhaft war. Am Hals waren keine vergrößerten Lymphknoten zu finden. Die Laboruntersuchungen ergaben eine Thyreotoxikose: Der TSH-Wert betrug 0,02 mU/L (Normalwert 0,4-4,4 mU/L) und der Wert des freien Thyroxins (T4) 60,7 pmol/L (Normalwert 10-24 pmol/L). Es waren keine schilddrüsenstimulierenden Antikörper oder TPO-Antikörper nachweisbar. Es gab keine Leukozytose (4.400/mm3), die Erythrozytensedimentationsrate betrug 29 mm/h, und es gab einen leichten Anstieg des C-reaktiven Proteins (23 mg/dL). Ein Tc-99M-Scan zeigte eine leicht vergrößerte Schilddrüse mit normaler 24-Stunden-Aufnahme und einen kalten Knoten auf der rechten Seite von 4 cm sowie einen Knoten auf der linken Seite (3 cm) mit normaler Aufnahme. Die Feinnadelaspiration erbrachte keine eindeutige Diagnose. Der HNO-Arzt schloss eine pharyngeale oder tracheale Pathologie aus. Bei der Differentialdiagnose wurden folgende Ursachen in Betracht gezogen: subakute Thyreoiditis de Quervain oder eine frühe hyperthyreote Phase der Hashimoto-Thyreoiditis (Hashitoxikose). Die Schilddrüsenfunktion normalisierte sich innerhalb von zwei Monaten ohne antithyreotoxische Therapie. Die rechte Hemithyreose blieb jedoch äußerst schmerzhaft. Der Patient wurde mehrere Wochen lang mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und Morphinomimetika behandelt, ohne dass sich die Symptome verbesserten. Schließlich wurde vier Monate nach Auftreten der Schmerzen eine Hemithyreoidektomie rechts durchgeführt. Das Präparat war 4×4×2 cm groß. Die histologische Untersuchung ergab eine knotige Hyperplasie mit degenerativen Veränderungen, eine begrenzte lymphozytäre Thyreoiditis und einen Herd mit Sklerose. Andernorts wurden Blutungen und Anzeichen früherer Blutungen festgestellt. Bemerkenswert war das Vorhandensein einer fetthaltigen Metaplasie des Schilddrüsenstromas (Abbildung 2). Unmittelbar nach der Operation waren die Schmerzen vollständig verschwunden. Bis zu mehreren Monaten nach der Operation war der Patient schmerzfrei und hatte eine normale Schilddrüsenfunktion.

Abbildung 2

Noduläre Hyperplasie mit degenerativen Veränderungen, eine begrenzte lymphozytäre Thyreoiditis und adipöse Metaplasie des Schilddrüsenstromas. Einige Anzeichen von Blutungen und früheren Blutungen sind zu sehen (Hämatoxylin-Eosin, ×40).

4. Fall 3

Eine 17-jährige kaukasische Frau ohne Vorgeschichte stellte sich mit einer äußerst schmerzhaften Schilddrüse vor. Sie hatte seit fünf Jahren eine allmähliche Vergrößerung der Schilddrüse bemerkt, aber in den letzten sechs Monaten ein schnelleres Wachstum, begleitet von Schmerzen auf der rechten Seite. Außerdem hatte sie aufgrund der Schmerzen Schluckbeschwerden, was zu einer verminderten Nahrungsaufnahme und einem Gewichtsverlust von 10 kg in den letzten sechs Monaten führte. Darüber hinaus klagte sie seit einigen Monaten über eine raue Stimme. Sie hatte kein Fieber. Eine Analgetikatherapie brachte keine Linderung der Symptome. Bei der körperlichen Untersuchung gab es keine Anzeichen einer Schilddrüsenunter- oder -überfunktion. Es bestand eine Struma vom WHO-Grad II ohne tastbare Knötchen, die bei der Untersuchung äußerst schmerzhaft war. Es gab keine vergrößerten Lymphknoten am Hals und keine Anzeichen von Atemnot. Die Laboruntersuchungen ergaben eine biochemische Euthyreose: Der TSH-Wert lag bei 3,77 mU/L (Normalwert 0,4-4,4 mU/L), der Wert für freies Thyroxin (T4) bei 13,4 pmol/L (Normalwert 10-24 pmol/L) und der Wert für Trijodthyronin (T3) bei 2,1 nmol/L (Normalwert 1,3-2,6 nmol/L). Der TPO-Antikörperspiegel war erhöht (459 ku/L). Es gab keine erhöhte Leukozytenzahl (3.400/mm3) oder erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (5 mm/h). Eine I-123-Untersuchung zeigte eine gleichmäßig vergrößerte Schilddrüse (auf der rechten Seite etwas stärker vergrößert) mit einer 24-Stunden-Aufnahme von 42 %. Der HNO-Arzt schloss jegliche Pathologie des Rachens oder der Luftröhre aus. Die Ösophagogastroskopie ergab keine pathologischen Befunde, die Schluckbeschwerden oder Gewichtsverlust erklären könnten. Die Feinnadelaspiration der Schilddrüse ergab eine lymphozytäre Thyreoiditis, die der Diagnose einer Hashimoto-Thyreoiditis entsprach. Die Patientin wurde mehrere Monate lang mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und Kortikosteroiden behandelt, ohne dass es zu einer Besserung der Symptome kam. Schließlich wurde acht Monate nach Auftreten der Schmerzen eine vollständige Thyreoidektomie durchgeführt. Die histologische Untersuchung ergab tatsächlich eine sehr schwere lymphozytäre Thyreoiditis mit Bildung von Lymphfollikeln (Abbildung 3). Unmittelbar nach der Operation waren die Schmerzen vollständig verschwunden. Bis zu mehreren Jahren nach der Operation war der Patient schmerzfrei.

Abbildung 3

Schwere lymphozytäre Infiltration mit Bildung von Lymphfollikeln und Hürthle-Zellen (Hämatoxylin-Eosin, ×100).

5. Diskussion

In dieser Fallserie werden drei Patienten mit extremen, entkräftenden Schmerzen im Bereich der Schilddrüse beschrieben, die durch eine symptomatische Behandlung nicht adäquat behandelt werden konnten. Die Beschwerden verschwanden vollständig und sofort nach der chirurgischen Entfernung des schmerzhaften Schilddrüsengewebes.

Die klinische Präsentation im ersten Fall erinnert an eine subakute Thyreoiditis, der manchmal eine virale Infektion der oberen Atemwege vorausgeht. Einseitige Schmerzen, normale Werte des C-reaktiven Proteins und eine normale Erythrozytensedimentationsrate stehen jedoch nicht im Einklang mit dieser Diagnose. Darüber hinaus ist die subakute Thyreoiditis häufig durch eine Thyreotoxikose gefolgt von einer Hypothyreose gekennzeichnet. Die Symptome bessern sich in der Regel dramatisch nach der Verabreichung von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten. Schließlich zeigten die histologischen Proben weder die typischen Veränderungen, die bei einer subakuten Thyreoiditis zu erwarten sind, noch ergaben sie eine andere Ursache für die Beschwerden des Patienten.

Im zweiten Fall umfasste die Differentialdiagnose die frühe hyperthyreote Phase der Hashimoto-Thyreoiditis (HT) und die subakute Thyreoiditis. Einseitige Schmerzen sind jedoch für beide Erkrankungen nicht typisch. Das Fehlen von Schilddrüsenantikörpern würde für eine subakute Thyreoiditis sprechen. Eine normale 24-Stunden-I-123-Aufnahme oder Tc-99M-Aufnahme sowie die nur leicht erhöhten Werte der Erythrozytensedimentationsrate und des C-reaktiven Proteins sprechen jedoch eher für eine HT. Wir konnten keine histologischen Veränderungen nachweisen, die eine HT oder eine subakute Thyreoiditis bestätigen.

Die histologische Untersuchung der Schilddrüse des dritten Falles ergab eindeutig eine HT. Diese Autoimmunerkrankung ist durch eine schmerzlose Struma gekennzeichnet, und der Hypothyreose geht manchmal eine hyperthyreote Phase voraus. Die TPO-Antikörper sind in der Regel erhöht, können aber bei HT niedrig sein oder sogar fehlen. In seltenen Fällen kann sie sich als schmerzhafte Struma präsentieren und ähnelt klinisch manchmal einer subakuten Thyreoiditis. Obwohl eine schmerzhafte HT häufig mit Fieber, vorübergehender Thyreotoxikose, erhöhter Erythrozytensedimentationsrate und erhöhten Werten des C-reaktiven Proteins einhergeht, können die Patienten auch euthyreot oder hypothyreot sein, und die Infektionsparameter können normal sein. Die Diagnose einer HT im Falle einer extrem schmerzhaften Schilddrüse basiert daher in der Regel auf histologischen Untersuchungen. Obwohl eine schmerzhafte HT bereits beschrieben wurde, beschränkt sich die Literatur auf Fallserien. Die Erstbehandlung einer schmerzhaften HT erfolgt in der Regel symptomatisch mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten und Kortikosteroiden oder kann sich auf eine Hormonersatztherapie konzentrieren. Oftmals reicht dies nicht aus. In diesen Fällen hat sich die chirurgische Behandlung als erfolgreiche Option erwiesen, wie auch unsere Beobachtungen zeigen. Clinical features and pain relief following surgery of all patients presented in the literature that were surgically treated for painful HT are summarized in Tables 1 and 2.

Speculation on the cause of pain in the first two cases includes atypical viral infection since both patients had experienced a prodromal period of fever and malaise. Another speculation is that even uncomplicated thyroid nodes might cause severe pain in exceptional cases.

The differential diagnosis of unilateral thyroid pain includes superior laryngeal neuralgia, a complex pain disorder which is thought to represent a „referred pain“ from the pharyngeal and laryngeal regions. A viral infection has also been proposed. Ein Substrat für die obere Larynxneuralgie wird selten gefunden. Der Schmerz ist typischerweise zwischen der Schilddrüse und dem Ohr lokalisiert und wird als paroxysmal und „elektrisch“ beschrieben. In der Regel gibt es einen Triggerpunkt, und die Episoden können von Übelkeit oder übermäßigem Tränenfluss begleitet sein. Die Behandlung erfolgt symptomatisch und kann hochdosierte Analgetika und periphere Blockaden erfordern. Keines der oben genannten klinischen Erscheinungsbilder ähnelte jedoch der Superior-Larynx-Neuralgie.

Zusammenfassend beschreiben wir drei Patienten mit extremen, entkräftenden Schmerzen, die die täglichen Aktivitäten und die Arbeit stark beeinträchtigten. In allen Fällen war die symptomatische Behandlung nicht erfolgreich. Die Schmerzen wurden durch Hemithyreoidektomie oder totale Thyreoidektomie sofort gelindert. Bemerkenswerterweise ergab eine umfangreiche histologische Untersuchung in zwei Fällen keine zufriedenstellende Erklärung für die extremen Schilddrüsenschmerzen, und in einem Fall wurde eine HT gefunden. Dies deutet darauf hin, dass die chirurgische Therapie eine erfolgreiche letzte Option bei der Behandlung ungeklärter schmerzhafter Schilddrüsenschmerzen und schmerzhafter HT ist.

Interessenkonflikt

Es gibt keinen Interessenkonflikt, der als Beeinträchtigung der Unparteilichkeit der berichteten Forschung wahrgenommen werden könnte.

Finanzierung

Diese Forschung erhielt keine spezifischen Zuschüsse von einer öffentlichen, kommerziellen oder gemeinnützigen Finanzierungsstelle.