Guttmacher Institut

Das Wort „Sex“ hat für verschiedene Menschen unterschiedliche Bedeutungen. Das Gleiche gilt für „Abstinenz“. Die unterschiedlichen und potenziell widersprüchlichen Bedeutungen von „Abstinenz“ haben erhebliche Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit, da die Bush-Regierung sie als primäre Antwort auf die Vorbeugung von Schwangerschaft und sexuell übertragbaren Krankheiten (STD) für alle Menschen, die nicht verheiratet sind, propagiert.

Für diejenigen, die bereit sind, unter die Oberfläche zu blicken, gibt es viele kritische Fragen. Was ist Abstinenz überhaupt, und was bedeutet es, Abstinenz als Methode der Schwangerschafts- oder Krankheitsprävention einzusetzen? Was bedeutet „Versagen“ bei der Abstinenz, und lassen sich die Versagerquoten bei der Abstinenz vergleichbar mit den Versagerquoten bei anderen Verhütungsmethoden messen? Auf welche spezifischen Verhaltensweisen soll verzichtet werden? Und was ist über die Wirksamkeit und mögliche „Nebenwirkungen“ von Programmen zur Förderung der Abstinenz bekannt? Die Beantwortung der Fragen, was Abstinenz auf individueller und programmatischer Ebene bedeutet, und die Klärung all dieser Fragen für die politischen Entscheidungsträger bleibt eine zentrale Herausforderung. Die Bewältigung dieser Herausforderung sollte als Voraussetzung für die Entwicklung solider und wirksamer Programme angesehen werden, die die Amerikaner vor ungewollten Schwangerschaften und Geschlechtskrankheiten, einschließlich HIV, schützen sollen.

Abstinenz und Einzelpersonen

Was bedeutet Abstinenz? Im allgemeinen Sprachgebrauch verstehen die meisten Menschen unter Abstinenz wahrscheinlich den Verzicht auf sexuelle Aktivitäten – oder genauer gesagt, auf vaginalen Geschlechtsverkehr – aus moralischen oder religiösen Gründen. Wenn sie jedoch als Strategie für die öffentliche Gesundheit propagiert wird, um ungewollte Schwangerschaften oder Geschlechtskrankheiten zu vermeiden, erhält sie eine andere Bedeutung. Präsident Bush bezeichnete die Abstinenz als „den sichersten und einzigen absolut wirksamen Weg, um ungewollte Schwangerschaften und sexuell übertragbare Krankheiten zu verhindern“. Was bedeutet es also aus wissenschaftlicher Sicht, auf Sex zu verzichten, und wie sollte die „Nutzung“ der Enthaltsamkeit als Methode der Schwangerschafts- oder Krankheitsverhütung gemessen werden?

Bevölkerungsforscher und Wissenschaftler des öffentlichen Gesundheitswesens stufen Menschen üblicherweise als Nutzer von Verhütungsmitteln ein, wenn sie oder ihr Partner bewusst mindestens eine Methode anwenden, um eine ungewollte Schwangerschaft oder Geschlechtskrankheiten zu vermeiden. Aus wissenschaftlicher Sicht wäre eine Person ein „Abstinenzler“, wenn sie absichtlich auf sexuelle Aktivitäten verzichtet. Somit ist die Untergruppe der Menschen, die bewusst Abstinenz als Methode zur Verhütung von Schwangerschaften oder Krankheiten anwenden, offensichtlich viel kleiner als die Gruppe der Menschen, die keinen Sex haben. Die Größe der Population der Abstinenzler wurde jedoch nie gemessen, wie es bei anderen Verhütungsmethoden der Fall war.

Wann versagt die Abstinenz? Die Definition des Begriffs „Abstinenzler“ hat auch Auswirkungen auf die Bestimmung der Wirksamkeit der Abstinenz als Verhütungsmethode. In seiner Rede vor Schülern der High School in South Carolina im Juli 2002 sagte der Präsident: „Lassen Sie es mich ganz klar sagen. Wenn Sie sich Sorgen über Teenagerschwangerschaften oder über sexuell übertragbare Krankheiten machen, dann funktioniert die Enthaltsamkeit jedes Mal“. Damit suggerierte er, dass Abstinenz zu 100 % wirksam ist. Aber ist das aus wissenschaftlicher Sicht tatsächlich richtig?

Forscher haben zwei verschiedene Möglichkeiten, die Wirksamkeit von Verhütungsmethoden zu messen. Die „perfekte Anwendung“ misst die Wirksamkeit, wenn ein Verhütungsmittel genau nach den klinischen Richtlinien angewendet wird. Im Gegensatz dazu misst die „typische Anwendung“, wie wirksam eine Methode für die durchschnittliche Person ist, die die Methode nicht immer korrekt oder konsequent anwendet. So sind beispielsweise Frauen, die die Pille perfekt anwenden, nahezu vollständig vor einer Schwangerschaft geschützt. In der Praxis fällt es jedoch vielen Frauen schwer, die Pille jeden Tag einzunehmen, und auch bei Frauen, die eine oder mehrere Pillen während eines Zyklus auslassen, kann es zu Schwangerschaften kommen. Thus, while oral contraceptives have a perfect-use effectiveness rate of over 99%, their typical-use effectiveness is closer to 92% (see chart). As a result, eight in 100 women who use oral contraceptives will become pregnant in the first year of use.

CONTRACEPTIVE EFFECTIVENESS RATES FOR PREGNANCY PREVENTION*
Contraceptive Method	Perfect Use	Typical Use
Abstinence	100	???
Female Sterilization	99.5	99.5
Oral Contraceptives	99.5-99.9**	92.5
Male Condom	97	86.3
Withdrawal	96	75.5
*Percentage of women who successfully avoid an unintended pregnancy during their first year of use. **Depending on formulation. Sources: Perfekte Anwendung-Hatcher, RA, et al., Contraceptive Technology, 17. Aufl., 1998, Seite 216. Typische Anwendung-AGI, Fulfilling the Promise: Public Policy and U.S. Family Planning Clinics, 2000, Seite 44.

Wenn der Präsident also behauptet, dass Enthaltsamkeit zu 100 % wirksam ist, beruft er sich implizit auf die perfekte Anwendungsrate – und in der Tat ist Enthaltsamkeit zu 100 % wirksam, wenn sie mit perfekter Konsequenz „angewendet“ wird. Der gesunde Menschenverstand sagt jedoch, dass die Abstinenz als Verhütungsmethode in der realen Welt versagen kann und auch versagt. Menschen, die beabsichtigen, abstinent zu bleiben, können „ausrutschen“ und unerwartet Sex haben. Die Forschung deutet allmählich darauf hin, wie schwierig es sein kann, Abstinenz über einen längeren Zeitraum hinweg konsequent anzuwenden. So ergab eine kürzlich auf der Jahrestagung 2003 der American Psychological Society (APS) vorgestellte Studie, dass mehr als 60 % der College-Studenten, die während ihrer Mittel- oder Highschoolzeit Jungfräulichkeit gelobt hatten, ihr Gelübde, bis zur Ehe enthaltsam zu bleiben, gebrochen hatten. Es ist nicht bekannt, wie viele dieser gebrochenen Gelübde auf die bewusste Entscheidung zurückzuführen sind, die Enthaltsamkeit aufzugeben und sexuell aktiv zu werden, und wie viele einfach nur typische Abstinenzversager sind.

Um für die Abstinenz zu werben, verweisen ihre Befürworter häufig auf die angeblich hohen Versagensraten anderer Verhütungsmethoden, insbesondere von Kondomen. Indem sie die perfekte Anwendung der Enthaltsamkeit der typischen Anwendung anderer Verhütungsmethoden gegenüberstellen, vergleichen sie jedoch Äpfel mit Birnen. Aus Sicht der öffentlichen Gesundheit ist es wichtig, die Abstinenz denselben wissenschaftlichen Standards zu unterwerfen, die für andere Verhütungsmethoden gelten, und konsistente Vergleiche zwischen den Methoden anzustellen. Die Forscher haben jedoch nie die Wirksamkeit der Abstinenz bei typischer Anwendung gemessen. Daher ist nicht bekannt, wie häufig die Abstinenz in der Praxis versagt oder wie wirksam sie im Vergleich zu anderen Verhütungsmethoden ist. Dies stellt eine ernsthafte Wissenslücke dar. Die Menschen haben ein Anrecht auf einheitliche und genaue Informationen über die Wirksamkeit aller Verhütungsmethoden. Wenn ihnen beispielsweise gesagt wird, dass Abstinenz zu 100 % wirksam ist, sollten sie auch erfahren, dass Kondome bei korrekter und konsequenter Anwendung zu 97 % wirksam sind, um eine Schwangerschaft zu verhindern. Wenn man ihnen sagt, dass Kondome in 14 % der Fälle versagen, sollte man ihnen eine vergleichbare Versagensquote für die Abstinenz nennen.

Welche Verhaltensweisen sollten unterlassen werden? Eine kürzlich von der Kaiser Family Foundation und der Zeitschrift seventeen durchgeführte landesweit repräsentative Umfrage ergab, dass die Hälfte aller 15- bis 17-Jährigen glaubt, dass eine Person, die Oralverkehr hat, noch Jungfrau ist. Noch auffälliger ist, dass die APS-Studie ergab, dass die Mehrheit (55 %) der College-Studenten, die ihre Jungfräulichkeit gelobten und angaben, ihr Gelübde gehalten zu haben, angaben, Oralsex gehabt zu haben. Während die Verlobten im Allgemeinen etwas seltener Vaginalsex hatten als die Nichtverlobten, war die Wahrscheinlichkeit, dass sie Oral- oder Analsex hatten, gleich hoch. Da Oralverkehr das Risiko von HIV und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten nicht ausschließt und Analverkehr dieses Risiko noch erhöhen kann, kann eine technische Abstinenz die Menschen immer noch anfällig für Krankheiten machen. In der Presse wird zwar zunehmend berichtet, dass nichtkoitales Verhalten unter jungen Menschen zunimmt, doch gibt es keine Forschungsdaten, die dies bestätigen.

Abstinenzaufklärungsprogramme

Die Definition und Vermittlung dessen, was unter Abstinenz zu verstehen ist, ist nicht nur eine akademische Übung, sondern von entscheidender Bedeutung für die Bemühungen der öffentlichen Gesundheit, das Risiko von Schwangerschaften und Geschlechtskrankheiten zu verringern. So wird beispielsweise in den bestehenden bundes- und landesweiten Maßnahmen zur Förderung der Abstinenz in der Regel nicht definiert, welche Verhaltensweisen unterlassen werden sollen. Die Bundesregierung wird im Haushaltsjahr 2004 etwa 140 Millionen Dollar für die Finanzierung von Bildungsprogrammen bereitstellen, die ausschließlich die „Enthaltsamkeit von sexuellen Aktivitäten außerhalb der Ehe“ fördern („Abstinence Promotion and Teen Family Planning: The Misguided Drive for Equal Funding“, TGR, Februar 2002, Seite 1). Das Gesetz enthält jedoch keine Definition von „sexueller Aktivität“. Infolgedessen kann es den unbeabsichtigten Effekt haben, dass es nichtkoitale Verhaltensweisen fördert, die junge Menschen einem Risiko aussetzen. Derzeit ist nur sehr wenig über die Beziehung zwischen Maßnahmen zur Förderung der Abstinenz und der Prävalenz von nichtkoitalen Aktivitäten bekannt. Dies erschwert es Gesundheitsexperten und politischen Entscheidungsträgern, wirksame Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu ergreifen, um das Risiko der Menschen zu verringern.

Es steht jedoch außer Frage, dass eine verstärkte Abstinenz – d. h. ein verzögerter vaginaler Geschlechtsverkehr unter jungen Menschen – eine Rolle bei der Verringerung der Schwangerschaftsraten bei Jugendlichen in den Vereinigten Staaten und der HIV-Raten in mindestens einem Entwicklungsland gespielt hat. Untersuchungen des Alan Guttmacher Institute (AGI) zeigen, dass der Rückgang der Schwangerschaftsrate bei Teenagern in den USA zwischen 1988 und 1995 zu 25 % auf einen Rückgang des Anteils der Teenager, die schon einmal Sex hatten, zurückzuführen ist (während 75 % auf eine verbesserte Verwendung von Verhütungsmitteln bei sexuell aktiven Teenagern zurückzuführen sind). Ein neuer AGI-Bericht zeigt auch, dass der Rückgang der HIV-Infektionsraten in Uganda auf eine Kombination aus weniger Ugandern, die in jungen Jahren mit dem Sex beginnen, weniger Sexualpartnern und einem verstärkten Gebrauch von Kondomen zurückzuführen ist (siehe dazugehörige Geschichte).

Befürworter der Enthaltsamkeit führen jedoch häufig sowohl den Rückgang der Teenagerschwangerschaften in den USA als auch das Beispiel Uganda als „Beweis“ dafür an, dass reine Enthaltsamkeitserziehungsprogramme, die genaue und vollständige Informationen über Empfängnisverhütung ausschließen, wirksam sind; sie argumentieren, dass diese Programme zu Hause ausgeweitet und nach Übersee exportiert werden sollten. Doch keine der beiden Erfahrungen sagt an sich etwas über die Wirksamkeit programmatischer Maßnahmen aus. Tatsächlich sind die Schwangerschaftsraten bei Jugendlichen in den USA deutlich zurückgegangen, bevor staatlich finanzierte Programme eingeführt wurden, die diese besonders restriktive Form der reinen Abstinenzerziehung unterstützen. In ähnlicher Weise weisen sachkundige Beobachter der ugandischen Erfahrungen darauf hin, dass die reine Abstinenzerziehung in den Jahren, in denen die HIV-Prävalenzrate in Uganda sank, keine bedeutende Programmintervention darstellte. Daher sind alle Annahmen über die Wirksamkeit von Programmen und insbesondere von Programmen zur reinen Abstinenzerziehung irreführend und potenziell gefährlich, aber sie prägen dennoch die US-Politik sowohl hier als auch im Ausland (siehe dazu den Artikel auf Seite 13).

Dementsprechend stellen sich wichtige Fragen darüber, wie der Erfolg von Programmen zur Förderung der Abstinenz gemessen werden kann. So definiert die Regierung den Programmerfolg für ihre Zuschüsse zur Abstinenzerziehung an kommunale und religiöse Organisationen anhand der Beeinflussung der Absichten und Einstellungen junger Menschen in Bezug auf künftige sexuelle Aktivitäten. Im Gegensatz dazu betonen die meisten Experten für öffentliche Gesundheit, wie wichtig es ist, die gewünschten Verhaltensergebnisse zu erreichen, wie z. B. das Hinauszögern sexueller Aktivitäten.

Bislang hat jedoch kein Aufklärungsprogramm in diesem Land, das sich ausschließlich auf Abstinenz konzentriert, Erfolge beim Hinauszögern sexueller Aktivitäten gezeigt. Vielleicht wird dies in Zukunft der Fall sein. In der Zwischenzeit gibt es bereits zahlreiche wissenschaftliche Belege dafür, dass bestimmte Programme, die sowohl Informationen über Abstinenz als auch über Verhütung enthalten, dazu beitragen, dass Jugendliche ihre sexuellen Aktivitäten hinauszögern, weniger Sexualpartner haben und mehr Verhütungsmittel verwenden, wenn sie mit dem Sex beginnen. Es ist nicht klar, was an diesen Programmen dazu führt, dass Jugendliche den Geschlechtsverkehr hinauszögern – eine Frage, der die Forscher noch nachgehen müssen. Klar ist jedoch, dass kein einziges Programm jemals erfolgreich war, wenn es darum ging, junge Menschen davon zu überzeugen, den Geschlechtsverkehr vom Alter von 17 Jahren, in dem sie in der Regel zum ersten Mal Geschlechtsverkehr haben, bis zur Heirat zu verschieben, die bei Frauen in der Regel mit 25 und bei Männern mit 27 Jahren stattfindet. Es gibt auch keine Beweise dafür, dass die Botschaft „Warte bis zur Ehe“ irgendeinen Einfluss auf die Entscheidungen junger Menschen in Bezug auf sexuelle Aktivitäten hat. Dies deutet darauf hin, dass die knappen öffentlichen Gelder besser für Programme ausgegeben werden sollten, die nachweislich eine Verzögerung der sexuellen Aktivität von beliebiger Dauer bewirken, als für Programme, die die Abstinenz bis zur Ehe betonen.

Schließlich stellt sich die Frage, ob die Verzögerung der sexuellen Aktivität einen unannehmbaren Preis haben könnte. Diese Frage wird durch Untersuchungen aufgeworfen, die zeigen, dass einige Jugendliche, die versprachen, bis zur Ehe auf Sex zu verzichten, ihre sexuelle Aktivität zwar um durchschnittlich 18 Monate hinauszögerten, aber nach dem Bruch ihres Versprechens mit größerer Wahrscheinlichkeit ungeschützten Sex hatten als diejenigen, die von vornherein keine Jungfräulichkeit versprachen. Könnten also Strategien zur Förderung der Abstinenz unbeabsichtigt die Risiken für die Menschen erhöhen, wenn sie schließlich sexuell aktiv werden?

So schwierig es auch sein mag, die Beantwortung dieser Schlüsselfragen zur Abstinenz wird letztendlich für die Entwicklung solider und wirksamer Programme und Strategien notwendig sein. Zumindest behindert der derzeitige Mangel an gemeinsamen Erkenntnissen die Öffentlichkeit und die politischen Entscheidungsträger in ihrer Fähigkeit, umfassend zu beurteilen, ob Abstinenz und Abstinenzerziehung praktikable und realistische Ansätze für die öffentliche Gesundheit und die Politik zur Verringerung ungewollter Schwangerschaften und HIV/STDs sind.