Instituto Guttmacher
Se reconoce comúnmente que la palabra «sexo» significa diferentes cosas para diferentes personas. Lo mismo puede decirse de «abstinencia». Los variados y potencialmente conflictivos significados de la «abstinencia» tienen importantes implicaciones para la salud pública ahora que su promoción ha surgido como la principal respuesta de la administración Bush para la prevención de embarazos y enfermedades de transmisión sexual (ETS) para todas las personas que no están casadas.
Para aquellos dispuestos a indagar bajo la superficie, abundan las preguntas críticas. En primer lugar, ¿qué es la abstinencia y qué significa utilizarla como método de prevención de embarazos o enfermedades? ¿Qué constituye el «fracaso» de la abstinencia, y pueden medirse los índices de fracaso de la abstinencia de forma comparable a los índices de fracaso de otros métodos anticonceptivos? ¿De qué comportamientos específicos hay que abstenerse? ¿Y qué se sabe sobre la eficacia y los posibles «efectos secundarios» de los programas que promueven la abstinencia? Responder a las preguntas sobre el significado de la abstinencia a nivel individual y programático, y aclarar todo esto para los responsables políticos, sigue siendo un reto fundamental. Responder a ese desafío debe considerarse como un requisito previo para el desarrollo de programas sólidos y eficaces diseñados para proteger a los estadounidenses de los embarazos no deseados y las ETS, incluido el VIH.
La abstinencia y los individuos
¿Qué significa usar la abstinencia? Cuando se usa conversacionalmente, la mayoría de la gente probablemente entiende que la abstinencia significa abstenerse de la actividad sexual -o, más específicamente, de las relaciones sexuales vaginales- por razones morales o religiosas. Pero cuando se promueve como una estrategia de salud pública para evitar embarazos no deseados o ETS, adquiere una connotación diferente. De hecho, el presidente Bush ha descrito la abstinencia como «la forma más segura, y la única completamente eficaz, de prevenir los embarazos no deseados y las enfermedades de transmisión sexual». Así pues, desde una perspectiva científica, ¿qué significa abstenerse de mantener relaciones sexuales y cómo debería medirse el «uso» de la abstinencia como método de prevención de embarazos o enfermedades?
Los investigadores en materia de población y salud pública suelen clasificar a las personas como usuarias de anticonceptivos si ellas o su pareja utilizan conscientemente al menos un método para evitar embarazos no deseados o enfermedades de transmisión sexual. Desde un punto de vista científico, una persona sería «usuaria de la abstinencia» si se abstiene intencionadamente de la actividad sexual. Por lo tanto, el subgrupo de personas que utilizan conscientemente la abstinencia como método de prevención de embarazos o enfermedades es obviamente mucho menor que el grupo de personas que no tienen relaciones sexuales. Sin embargo, nunca se ha medido el tamaño de la población de usuarios de la abstinencia, como sí se ha hecho con otros métodos anticonceptivos.
¿Cuándo falla la abstinencia? La definición de usuario de la abstinencia también tiene implicaciones para determinar la eficacia de la abstinencia como método anticonceptivo. El presidente, en su discurso de julio de 2002 ante estudiantes de secundaria de Carolina del Sur, dijo: «Permítanme ser perfectamente claro. Si os preocupan los embarazos de adolescentes, o si os preocupan las enfermedades de transmisión sexual, la abstinencia funciona siempre». Al hacerlo, sugirió que la abstinencia es 100% efectiva. Pero, científicamente, ¿es esto correcto?
Los investigadores tienen dos formas diferentes de medir la eficacia de los métodos anticonceptivos. El «uso perfecto» mide la eficacia cuando un anticonceptivo se utiliza exactamente según las directrices clínicas. Por el contrario, el «uso típico» mide la eficacia de un método para la persona media que no siempre utiliza el método de forma correcta o constante. Por ejemplo, las mujeres que utilizan perfectamente los anticonceptivos orales experimentarán una protección casi completa contra el embarazo. Sin embargo, en el mundo real, a muchas mujeres les resulta difícil tomar la píldora todos los días, y las mujeres que se saltan una o más píldoras durante un ciclo pueden quedarse embarazadas, y de hecho lo hacen. Thus, while oral contraceptives have a perfect-use effectiveness rate of over 99%, their typical-use effectiveness is closer to 92% (see chart). As a result, eight in 100 women who use oral contraceptives will become pregnant in the first year of use.
| CONTRACEPTIVE EFFECTIVENESS RATES FOR PREGNANCY PREVENTION* | ||
| Contraceptive Method | Perfect Use | Typical Use |
| Abstinence | 100 | ??? |
| Female Sterilization | 99.5 | 99.5 |
| Oral Contraceptives | 99.5-99.9** | 92.5 |
| Male Condom | 97 | 86.3 |
| Withdrawal | 96 | 75.5 |
| *Percentage of women who successfully avoid an unintended pregnancy during their first year of use. **Depending on formulation. Sources: Uso perfecto-Hatcher, RA, et al., Contraceptive Technology, 17ª ed., 1998, página 216. Uso típico-AGI, Fulfilling the Promise: Public Policy and U.S. Family Planning Clinics, 2000, página 44. | ||
Por lo tanto, cuando el presidente sugiere que la abstinencia es 100% efectiva, está citando implícitamente su índice de uso perfecto-y, de hecho, la abstinencia es 100% efectiva si se «usa» con perfecta consistencia. Pero el sentido común sugiere que, en el mundo real, la abstinencia como método anticonceptivo puede fallar y de hecho lo hace. Las personas que tienen la intención de mantenerse abstinentes pueden «resbalar» y tener relaciones sexuales inesperadamente. La investigación está empezando a sugerir lo difícil que puede ser utilizar la abstinencia de forma consistente a lo largo del tiempo. Por ejemplo, un estudio reciente presentado en la reunión anual de 2003 de la Sociedad Americana de Psicología (APS) descubrió que más del 60% de los estudiantes universitarios que habían prometido virginidad durante sus años de escuela media o secundaria habían roto su promesa de permanecer abstinentes hasta el matrimonio. Lo que no se sabe es cuántos de estos votos rotos representan a personas que deciden conscientemente abandonar la abstinencia e iniciar la actividad sexual, y cuántos son simplemente fracasos de la abstinencia de uso típico.
Para promover la abstinencia, sus defensores citan con frecuencia las supuestas altas tasas de fracaso de otros métodos anticonceptivos, en particular los preservativos. Sin embargo, al contrastar el uso perfecto de la abstinencia con el uso típico de otros métodos anticonceptivos, están comparando manzanas con naranjas. Desde el punto de vista de la salud pública, es importante someter la abstinencia a los mismos estándares científicos que se aplican a otros métodos anticonceptivos y realizar comparaciones coherentes entre los distintos métodos. Sin embargo, los investigadores nunca han medido la eficacia del uso típico de la abstinencia. Por lo tanto, no se sabe con qué frecuencia falla la abstinencia en el mundo real ni qué eficacia tiene en comparación con otros métodos anticonceptivos. Esto representa una grave laguna de conocimiento. Las personas merecen tener información coherente y precisa sobre la eficacia de todos los métodos anticonceptivos. Por ejemplo, si se les dice que la abstinencia es 100% efectiva, también se les debe decir que, si se usan de forma correcta y consistente, los preservativos son 97% efectivos para prevenir el embarazo. Si se les dice que los preservativos fallan hasta un 14% de las veces, se les debería dar una tasa de fracaso de uso típico comparable para la abstinencia.
La abstinencia es 100% efectiva si se «usa» con perfecta consistencia. Pero el sentido común sugiere que en el mundo real, puede fallar y de hecho lo hace.
¿De qué conductas hay que abstenerse? Una reciente encuesta representativa a nivel nacional llevada a cabo por la Kaiser Family Foundation y la revista Seventeen descubrió que la mitad de los jóvenes de 15 a 17 años creían que una persona que practica sexo oral sigue siendo virgen. Y lo que es más sorprendente, el estudio de la APS descubrió que la mayoría (el 55%) de los estudiantes universitarios que prometían ser vírgenes y que decían haber mantenido su voto afirmaban haber practicado sexo oral. Aunque en general los novatos tenían menos probabilidades de haber practicado sexo vaginal que los no novatos, tenían las mismas probabilidades de haber practicado sexo oral o anal. Dado que el sexo oral no elimina el riesgo de contraer el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual, y que el sexo anal puede aumentar ese riesgo, ser técnicamente abstinente puede dejar a las personas vulnerables a la enfermedad. Aunque la prensa informa cada vez más de que los comportamientos no coitales están aumentando entre los jóvenes, no existen datos de investigación que lo confirmen.
Programas de educación sobre la abstinencia
Definir y comunicar lo que se entiende por abstinencia no son sólo ejercicios académicos, sino que son cruciales para los esfuerzos de salud pública para reducir el riesgo de embarazo y de ETS de las personas. Por ejemplo, las políticas federales y estatales de promoción de la abstinencia no suelen definir los comportamientos de los que hay que abstenerse. El gobierno federal proporcionará aproximadamente 140 millones de dólares en el año fiscal 2004 para financiar programas educativos que promuevan exclusivamente «la abstinencia de la actividad sexual fuera del matrimonio» («Abstinence Promotion and Teen Family Planning: The Misguided Drive for Equal Funding», TGR, febrero de 2002, página 1). Sin embargo, la ley no define «actividad sexual». Como resultado, puede tener el efecto no deseado de promover comportamientos no coitales que dejan a los jóvenes en riesgo. Actualmente, se sabe muy poco sobre la relación entre las actividades de promoción de la abstinencia y la prevalencia de las actividades no coitales. Esto dificulta la capacidad de los profesionales de la salud y de los responsables políticos para dar forma a intervenciones de salud pública eficaces diseñadas para reducir el riesgo de las personas.
Hasta la fecha, ningún programa de educación centrado exclusivamente en la abstinencia ha demostrado tener éxito en el retraso de la actividad sexual.
Pero los defensores de la abstinencia citan con frecuencia tanto los descensos de los embarazos en adolescentes en Estados Unidos como el ejemplo de Uganda como «prueba» de que los programas de educación basada en la abstinencia, que excluyen la información precisa y completa sobre la anticoncepción, son eficaces; argumentan que estos programas deberían ampliarse en el país y exportarse al extranjero. Sin embargo, ninguna de las dos experiencias, por sí sola, dice nada sobre la eficacia de las intervenciones programáticas. De hecho, se produjeron descensos significativos en las tasas de embarazo adolescente en Estados Unidos antes de la implantación de programas financiados por el gobierno que apoyaban esta forma particularmente restrictiva de educación basada en la abstinencia. Del mismo modo, observadores informados de la experiencia ugandesa indican que la educación basada en la abstinencia no fue una intervención significativa del programa durante los años en que la tasa de prevalencia del VIH en Uganda estaba disminuyendo. Por lo tanto, cualquier suposición sobre la eficacia de los programas, y la eficacia de los programas de educación basada en la abstinencia en particular, es engañosa y potencialmente peligrosa, pero no obstante está dando forma a la política de Estados Unidos tanto aquí como en el extranjero (véase la historia relacionada, página 13).
En consecuencia, surgen preguntas clave sobre cómo medir el éxito de los programas de promoción de la abstinencia. Por ejemplo, la administración está definiendo el éxito del programa para sus subvenciones de educación sobre la abstinencia a organizaciones comunitarias y religiosas en términos de la formación de las intenciones y actitudes de los jóvenes con respecto a la futura actividad sexual. Por el contrario, la mayoría de los expertos en salud pública subrayan la importancia de lograr los resultados deseados en materia de comportamiento, como el retraso de la actividad sexual.
Hasta la fecha, sin embargo, ningún programa educativo de este país centrado exclusivamente en la abstinencia ha demostrado tener éxito en el retraso de la actividad sexual. Quizás alguno lo haga en el futuro. Mientras tanto, una considerable evidencia científica ya demuestra que ciertos tipos de programas que incluyen información tanto sobre la abstinencia como sobre la anticoncepción ayudan a los adolescentes a retrasar la actividad sexual, a tener menos parejas sexuales y a aumentar el uso de anticonceptivos cuando empiezan a tener relaciones sexuales. No está claro qué es lo que hace que estos programas lleven a los adolescentes a retrasar la actividad sexual, una cuestión que los investigadores deben explorar. Lo que está claro, sin embargo, es que ningún programa de ningún tipo ha demostrado tener éxito a la hora de convencer a los jóvenes de que pospongan las relaciones sexuales desde los 17 años, momento en el que suelen tener sus primeras relaciones, hasta el matrimonio, que suele producirse a los 25 años en el caso de las mujeres y a los 27 en el de los hombres. Tampoco hay pruebas de que el mensaje de «esperar hasta el matrimonio» tenga algún impacto en las decisiones de los jóvenes respecto a la actividad sexual. Esto sugiere que los escasos dólares públicos podrían gastarse mejor en programas que ya han demostrado que consiguen retrasar la actividad sexual de cualquier duración, en lugar de en programas que hacen hincapié en la abstinencia hasta el matrimonio.
Por último, está la cuestión de si los retrasos en la actividad sexual podrían tener un precio inaceptable. Esto lo plantean las investigaciones que indican que, aunque algunos adolescentes que prometen abstenerse de tener relaciones sexuales hasta el matrimonio retrasan la actividad sexual una media de 18 meses, es más probable que tengan relaciones sexuales sin protección cuando rompen su promesa que aquellos que nunca prometieron la virginidad en primer lugar. Por lo tanto, ¿podrían las estrategias para promover la abstinencia aumentar inadvertidamente los riesgos para las personas cuando eventualmente se vuelvan sexualmente activas?
Por difícil que sea, responder a estas preguntas clave con respecto a la abstinencia será eventualmente necesario para el desarrollo de programas y políticas sólidas y eficaces. Como mínimo, la actual falta de entendimiento común obstaculiza la capacidad del público y de los responsables políticos para evaluar plenamente si la abstinencia y la educación sobre la abstinencia son enfoques viables y realistas de salud pública y política pública para reducir los embarazos no deseados y el VIH/ETS.