Dosificación de insulina en hiperpotasemia – ¿Es una talla única?

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Autores: Kayvan Moussavi, PharmD, BCCCP (Profesor Adjunto – Departamento de Práctica Farmacéutica, Facultad de Farmacia de la Universidad Marshall B. Ketchum), Scott Fitter, PharmD, BCCCP (Especialista en Farmacia Clínica – Departamento de Urgencias, Centro Médico de la Universidad de Loma Linda) // Editado por: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) y Brit Long, MD (@long_brit)

Agradecimientos

Los autores quieren agradecer a Joshua García, PharmD, BCPS (Profesor Adjunto, Marshall B. Ketchum University College of Pharmacy) la edición de este artículo.

Caso

Una mujer de 58 años y 90 kg de peso, con antecedentes de hipertensión, obesidad y enfermedad renal terminal en diálisis tres veces por semana, acude al Servicio de Urgencias (SU) desde su clínica de diálisis por hipertensión. La paciente tenía programada la diálisis para hoy, pero la clínica observó que la presión arterial de la paciente era de 200/120 y solicitó que la paciente fuera tratada por una crisis hipertensiva en urgencias. El paciente no recibió la diálisis hoy. La paciente no tiene ninguna queja pero afirma que no ha tomado sus medicamentos esta mañana. Tras la evaluación usted observa lo siguiente:

  • Vitales: Tensión 210/120, FC 100 (taquicardia sinusal), RR 16, Saturación 97% en AR, T 98,8 F, GCS 15
  • EKG: dentro de los límites normales
  • Las pruebas de interés: potasio 6.5 mmol/L, glucosa 71 mg/dL
  • Medicación domiciliaria: metoprolol, nifedipino, losartán, hidroclorotiazida, aspirina, sevelamer, cinacalcet, sulfato de hierro y vitamina del complejo B

    • La exploración revela un paciente sin signos de malestar. Dado que el paciente es hipertenso pero no parece tener daños orgánicos nuevos o que empeoren, usted pide las dosis domiciliarias del paciente de metoprolol, nifedipino, losartán e hidroclorotiazida. También quiere tratar la hiperpotasemia del paciente. Usted hace una consulta de nefrología para diálisis urgente y considera ordenar gluconato de calcio 1000 mg intravenoso (IV), albuterol 10 mg nebulizado, insulina regular 10 unidades IV con dextrosa 50% 25 gramos IV; sin embargo, usted se pregunta si la insulina puede causar hipoglucemia en su paciente. La glucemia del paciente es de 71 mg/dL, rozando la hipoglucemia.

    ¿Debe modificar la dosis de insulina o dextrosa en este paciente?

    Introducción

    La hiperpotasemia es una condición clínica común, potencialmente letal, que a menudo afecta a pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), lesión renal aguda (LRA), enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus o aquellos que toman varios medicamentos, como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA).1-4 Las opciones de tratamiento incluyen el calcio, los agonistas beta-2 (por ejemplo, el albuterol), el bicarbonato de sodio, las resinas de intercambio iónico (por ejemplo, el sulfonato de poliestireno de sodio o Kayexalate®), los diuréticos de asa, la diálisis y la insulina.2,4 Estas opciones tienen diferentes inicios de acción, duraciones de los efectos clínicos, perfiles de efectos adversos y facilidad de inicio.2 La insulina es una opción popular debido a su rápido inicio de acción (~20 minutos), a la duración moderada de su efecto (4-6 horas) y a la posibilidad de ser administrada por vía intravenosa.2 La insulina regular de 10 unidades por vía intravenosa con 25 gramos de dextrosa por vía intravenosa es un régimen común utilizado para el tratamiento de la hiperpotasemia.2,5-7 Sin embargo, la insulina no está exenta de riesgos y puede poner a los pacientes en riesgo de desarrollar hipoglucemia incluso después de la coadministración con dextrosa.5,6,8-13

    Examinemos el uso de la insulina para la hiperpotasemia y discutamos las consideraciones que deben hacerse al decidir cómo utilizarla.

    Mecanismo de acción de la insulina en la hiperpotasemia14,15

    La insulina provoca un desplazamiento intracelular del potasio al estimular los antiportadores de Na+-H+, promoviendo la afluencia de sodio. El aumento de las concentraciones de sodio intracelular desencadena la activación del transportador Na+-K+ATPasa, que intercambia sodio intracelular por potasio extracelular. Se ha estimado que una dosis de 10 unidades de insulina IV regular reduce los niveles de potasio sérico entre 0,6 y 1,2 mEq/L en 1 hora.16

    Factores de riesgo de hipoglucemia durante el tratamiento con insulina

    La hipoglucemia secundaria a la administración de insulina IV es una complicación bien documentada en el tratamiento de la hiperpotasemia. En un estudio en el que participaron pacientes con Enfermedad Renal Terminal (ERT) a los que se les administró insulina regular 10 unidades con 25 gramos de dextrosa, el 75% de los pacientes experimentaron glucemia <55mg/dL una hora después del tratamiento.16Estudios más recientes han informado de tasas de hipoglucemia entre el 8,7% y el 28,6%.5,9,11Los factores de riesgo potenciales para la hipoglucemia debida a la administración de insulina por vía intravenosa incluyen:

    • Peso más bajo del paciente (p. ej., menos de 60 kg)11,17
    • Pacientes sin diagnóstico de diabetes mellitus17
    • Glucosa más baja antes del tratamiento (p.p. ej., menos de 140 mg/dL)13,17
    • Género femenino13

      • La ERS también contribuye a los eventos hipoglucémicos tras la administración de insulina intravenosa debido a la disminución del aclaramiento de la insulina, lo que prolonga su duración de acción17. Los pacientes con ERS también tienen una gluconeogénesis renal reducida, lo que les predispone a la hipoglucemia en ayunas, así como a reducciones en la liberación de glucagón.17

      Evaluación de la dosis de insulina en la hiperpotasemia

      Varios estudios han comparado las estrategias de dosificación de insulina en la hiperpotasemia.8-10,13,18 Estos estudios compararon a los pacientes que recibían 10 unidades con dosis más bajas, como 5 unidades o 0,1 unidades/kg, y evaluaron la capacidad de reducción de potasio y la incidencia de hipoglucemia.8-10,13,18 La hipoglucemia se definió generalmente como una glucosa en sangre inferior a 70 mg/dL; sin embargo, hubo distintas definiciones de hipoglucemia grave y duración de la monitorización de la hipoglucemia tras la administración de insulina.8-10,13,18

      To summarize:8-10,13,18

      • There are currently no prospective trials examining efficacy or safety of different insulin dosing regimens for hyperkalemia.
      • Several studies have compared 10 unit dosing to 5 units or 0.1 units/kg IV.
      • Patients in these studies were typically given 25 to 50 grams of dextrose concurrently with insulin.
      • Mean pre-insulin potassium levels were generally between 6 to 6.5 mmol (or meq) per liter.
      • Mean post-insulin potassium levels were not different between higher or lower insulin dosing strategies and generally ranged from a decrease of 0.5 a 1,4 mmol (o meq) por litro.
      • Un estudio descubrió que en los pacientes con un nivel inicial de potasio de 6 mmol/L o superior, la dosificación de 10 unidades proporcionó una mayor reducción media de potasio que la de 5 unidades (1,08 frente a 0,83 mmol/L; p=0,018).18
      • Los pacientes que recibieron dosis de insulina más bajas experimentaron tasas de hipoglucemia similares o inferiores en comparación con las dosis de insulina más altas.Las tasas de hipoglucemia grave fueron similares en todos los estudios.
      • En todos los estudios, las tasas de hipoglucemia en los grupos de dosis de insulina más bajas oscilaron entre el 6,67% y el 22,6% frente al 5,8% y el 33% en los grupos de dosis más altas.

          • Evaluación de la dosis de dextrosa en la hipercalemia

          Otra consideración durante el tratamiento con insulina es la administración de dextrosa. Tradicionalmente, se ha recomendado la administración de 25 gramos de dextrosa (normalmente como solución de dextrosa al 50%) en forma de bolo intravenoso junto con la insulina si la glucemia previa al tratamiento es inferior a 250 mg/dL.2,7 Un problema potencial de este enfoque es que los efectos hiperglucémicos de un bolo de dextrosa pueden no tener la misma duración que los efectos hipoglucémicos de la insulina. Los bolos de dextrosa suelen durar 60 minutos, mientras que los efectos de la insulina pueden durar de 4 a 6 horas o más en algunos pacientes.2 Este desfase en la cobertura glucémica se demuestra en los siguientes estudios:

          Según estos estudios, la hipoglucemia tiende a producirse entre 2,5 y 3,5 horas después de la administración de insulina.10-12,19 Esto sugiere que la duración de la acción de la dextrosa es más corta que la duración de la acción de la insulina y que los pacientes pueden requerir la repetición de las dosis de dextrosa varias horas después de la insulina, incluso si la dextrosa se administró simultáneamente.

          Los enfoques de la dosificación de dextrosa de Wheeler et al. y Coca et al. ofrecen orientación sobre las estrategias para prevenir la hipoglucemia después de la insulina. Wheeler et al. observaron que cuando los pacientes recibieron 50 gramos como bolo y 0,1 unidades/kg de insulina, se observó hipoglucemia en el 10,6% de los pacientes.13 Coca et al. observaron que cuando los pacientes recibieron 50 gramos como infusión de cuatro horas, se observó hipoglucemia en el 6,1% de los pacientes.19 Cabe destacar que los pacientes de este estudio también recibieron 10 unidades de insulina como infusión de cuatro horas.19 Las tasas de hipoglucemia en estos dos estudios fueron notablemente inferiores a las tasas de hipoglucemia de otros estudios (por ejemplo, el 28,6% en los que recibieron 10 unidades de insulina en LaRue et al.).9,13,19 Otro enfoque consiste en administrar bolos de dextrosa repetidos varias horas después del bolo de dextrosa inicial, como describen LaRue et al. (por ejemplo, 25 gramos una hora después de la dosis inicial de dextrosa).9 Sin embargo, las tasas de hipoglucemia en este estudio oscilaron entre el 19,5% (insulina 5 unidades) y el 28,6% (insulina 10 unidades) y fueron superiores a las tasas comunicadas en otros estudios.9

          Monitoreo después del tratamiento

          Como se describió anteriormente, la hipoglucemia después del tratamiento con insulina parece ocurrir con mayor frecuencia de 2,5 a 3,5 horas después de la administración de insulina, incluso si se administró dextrosa simultáneamente.10-12,19 Algunos pacientes pueden incluso experimentar hipoglucemia de 6 a 7,5 horas después de la insulina.10,19 Sobre la base de estos resultados, es razonable monitorear la glucosa en sangre cada hora hasta 4 a 6 horas después de la administración de insulina. Esto es aún más importante en los pacientes que no pueden comunicar que están experimentando síntomas de hipoglucemia (por ejemplo, demencia, ventilados mecánicamente, estado mental alterado). Pedir proactivamente dextrosa según sea necesario para la hipoglucemia podría ayudar a asegurar un tratamiento rápido para los pacientes que se note que tienen hipoglucemia después del tratamiento con insulina (por ejemplo, dextrosa 50% 25 gramos IV según sea necesario para una glucosa en sangre inferior a 70 mg/dL).

          Pacientes sin factores de riesgo de hipoglucemia tras la insulina

          Si los pacientes no tienen ningún factor de riesgo de hipoglucemia tras la insulina, no es necesario modificar la práctica tradicional. Algunas fuentes recomiendan mantener la dextrosa si la glucemia previa al tratamiento es superior a 250 mg/dL.7 Sin embargo, se sigue recomendando la monitorización de la glucemia cada hora durante 4 a 6 horas después de la insulina, independientemente del número de factores de riesgo de hipoglucemia que tenga el paciente.

          Resolución del caso

          Debido al bajo nivel de glucosa pretratamiento del paciente, a la falta de antecedentes de diabetes mellitus y a la escasa función renal, usted decide administrar insulina regular 5 unidades IV con dextrosa 50% 50 gramos IV una vez ahora y ordena un control de glucosa en el punto de atención cada hora durante 6 horas. También ordena dextrosa 50% 25 gramos IV según sea necesario para la glucosa en sangre inferior a 70 mg/dL.

          6 horas más tarde se anotan los siguientes signos vitales y laboratorios: PA 150/100, FC 85, potasio 5,5 mmol/L, glucosa 99 mg/dL. El paciente no experimentó ningún episodio hipoglucémico durante este período, aunque hubo una lectura de glucosa de 183 mg/dL una hora después de la insulina. Las lecturas de glucosa repetidas oscilaron entre 95 y 140 mg/dL, y ninguna requirió intervención. El paciente ingresa en el servicio de medicina interna para recibir diálisis. Excelente trabajo!

          Puntos para llevar a casa:

          • La insulina es una excelente opción para el manejo de la hiperpotasemia debido a su rápida aparición, su moderada duración de acción y su capacidad para ser administrada por vía intravenosa.
          • Los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia durante el tratamiento de la hiperpotasemia con insulina incluyen aquellos con una glucosa baja previa al tratamiento (por ejemplo. menos de 140 mg/dL), sin antecedentes de diabetes mellitus, sexo femenino, función renal anormal (IRA o ERC), menor peso corporal (p. ej., menos de 60 kg) y aquellos que reciben mayores cantidades de insulina (p. ej., 10 unidades o más).
          • Las estrategias para disminuir el riesgo de hipoglucemia pueden incluir la administración de menos insulina (p. ej., 5 unidades en lugar de 10 unidades), más dextrosa (p.p. ej. 50 gramos en lugar de 25 gramos), o infundir dextrosa durante un período más largo (p. ej. infusión de 4 horas en lugar de un bolo rápido).
          • En la mayoría de los estudios, administrar menos insulina (p. ej. 5 unidades) no parece proporcionar un menor efecto reductor del potasio en comparación con dosis más altas (p. ej. 10 unidades); sin embargo, un estudio encontró una mayor reducción de potasio después de 10 unidades frente a 5 unidades en pacientes con un nivel de potasio basal de 6 mmol/L o superior.
          • Debido a que la insulina puede tener una duración de acción prolongada en aquellas personas con disfunción renal, los pacientes deben ser monitorizados para detectar hipoglucemias durante al menos 4 a 6 horas después de recibir la insulina.

          Referencias/Lectura adicional

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