El recién nacido presenta nerviosismo y temblores tras el parto
El caso
Un bebé varón a término nació a las 40,3 semanas de edad gestacional por parto vaginal de una madre soltera G6 P30204 de 29 años con un cuidado prenatal limitado (3 visitas) y un embarazo de intervalo corto. El parto fue precipitado: la rotura de membranas duró 3 horas con líquido claro; no se administró ninguna medicación intraparto; y las puntuaciones de Apgar del bebé fueron de 9 y 9 al minuto y a los 5 minutos, respectivamente.
En la sala de partos, se observó que el bebé estaba muy nervioso con temblor oscilatorio de las extremidades superiores e inferiores. Tras un nuevo interrogatorio, la madre dijo que su dentista le había recetado Percocet, que había utilizado aproximadamente dos veces al día durante las últimas 3 semanas para el dolor dental. También admitió haber fumado tabaco (de 4 a 5 cigarrillos al día), pero negó haber consumido alcohol u otras drogas recetadas o ilícitas. Su análisis de drogas en orina durante el parto fue negativo.
En el momento del parto no se disponía de un perfil de laboratorio prenatal completo para el bebé, pero los análisis prenatales realizados posteriormente resultaron ser: Grupo sanguíneo AB positivo con prueba de anticuerpos negativa; VIH negativo; RPR no reactivo; HBsAg negativo; cultivo de MRSA negativo; prueba de la hoz negativa; y rubéola inmune. No se realizaron cultivos de gonorrea/clamidia ni de estreptococos del grupo B (GBS).
El peso del bebé era de 3240 g, el examen de la edad gestacional era consistente con el estado de término, y trazaba adecuadamente todos los demás parámetros de crecimiento en la tabla de crecimiento (peso, 45%; perímetro cefálico, 50%; longitud, 50%).
La prueba inicial de glucosa en el punto de atención del bebé fue normal (83 mg/dL) y se le dejó con la madre para que pasara tiempo en contacto con la piel y le diera el pecho. Seis horas más tarde, en las rondas rutinarias, la exploración del bebé reveló una hipertonía significativa, irritabilidad y nerviosismo (temblores rítmicos de alta frecuencia que afectaban a todas las extremidades y que podían detenerse con una presión firme pero suave de la extremidad). Su madre también declaró que no se agarraba bien al pecho y que sólo había ingerido 10 mL de fórmula suplementaria.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial para un recién nacido con temblores se muestra en la Tabla 1.
La anomalía electrolítica más común que se observa en los bebés con temblores es la hipoglucemia. Las pruebas de glucosa en el punto de atención de este bebé seguían siendo normales, y no tenía ninguno de los otros factores de riesgo asociados obvios para la hipoglucemia (como ser grande para la edad gestacional o pequeño para la edad gestacional ). Otras pruebas de electrolitos estaban dentro de los límites normales.1
El síndrome de abstinencia neonatal se observa típicamente en la abstinencia de opiáceos, pero abarca la abstinencia de una amplia gama de fármacos tanto ilícitos (heroína, cocaína, anfetaminas, fenciclidina , alcohol etílico ) como de prescripción (incluyendo opiáceos de prescripción, benzodiazepinas, barbitúricos y antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina).
El nerviosismo y las convulsiones pueden ser signos de sepsis neonatal, pero normalmente junto con la dificultad respiratoria, la frecuencia cardíaca y la inestabilidad de la temperatura. Los factores de riesgo para la sepsis incluyen la rotura prematura de membranas (RPM) que se produce hasta 18 horas antes del nacimiento; la infección intraamniótica materna que a menudo se manifiesta como fiebre materna durante el parto; la colonización por EGB; y el parto prematuro.
Recientemente se ha destacado la deficiencia de vitamina D como causa de la inestabilidad persistente o el temblor de la barbilla más allá de una semana de edad en los bebés de piel más oscura y alimentados exclusivamente con leche materna. Muchas madres de piel oscura, especialmente en climas septentrionales, tienen niveles bajos de vitamina D a pesar de tomar suplementos vitamínicos prenatales.2
El temblor benigno del recién nacido puede producirse en neonatos sanos durante las dos primeras semanas de vida. Suele ser un temblor rítmico de alta frecuencia y baja amplitud, que afecta a la barbilla y las extremidades, sensible al estímulo y exacerbado por el llanto, con hallazgos neurológicos normales y asociado a un desarrollo y resultado neurológico normales.3
El hipertiroidismo en el neonato puede estar presente en el contexto de la enfermedad de Graves materna o de otro hipertiroidismo autoinmune y debe sospecharse en los bebés que presentan taquicardia, nerviosismo, diarrea y posiblemente bocio.
Las convulsiones neonatales pueden ser sutiles y deben diferenciarse del nerviosismo, aunque la etiología de ambas puede ser similar. Deben sospecharse las convulsiones si hay cambios autonómicos asociados, como apnea, fenómenos oculares anormales o movimientos labiales, e incapacidad para ser suprimidos mediante la contención de la parte del cuerpo afectada. Las causas subyacentes de las convulsiones son numerosas, pero se sospecha en los bebés con encefalopatía isquémica hipóxica (manifestada por puntuaciones de Apgar bajas en el momento del parto) y con exámenes de errores innatos del metabolismo anormales. (El análisis metabólico de este bebé era normal). Los bebés con sospecha de convulsiones necesitarían una monitorización del electroencefalograma (EEG), combinada con imágenes craneales, normalmente resonancia magnética (RM) y anticonvulsivos.4,5
En los lactantes con inestabilidad persistente sin una etiología aguda evidente, deben buscarse causas neurológicas subyacentes más raras junto con un neurólogo pediátrico.6
Curso hospitalario
El lactante fue trasladado posteriormente a la Enfermería de Transición para un mayor control de sus signos y síntomas neurológicos significativos. Las pruebas del panel metabólico completo mostraron valores electrolíticos normales (Na, 138; K, 5,5; Ca, 10,6; BUN, 8; Cr, 0,36; glucosa, 57; cloruro, 106; CO2, 22; brecha aniónica, 16; proteínas, 5,6; albúmina, 3,8; ALP, 168; ALT, 14; AST, 33). Se iniciaron más pruebas de glucosa preprandiales en el punto de atención y permanecieron normales (>70 mg/dL) y el cribado de sepsis parcial fue negativo.
El diagnóstico diferencial de un lactante nervioso es amplio. Sobre la base de la historia y los hallazgos clínicos, se enviaron pruebas de drogas en orina y meconio del lactante con un diagnóstico de trabajo de síndrome de abstinencia neonatal (NAS).
La puntuación del NAS utilizando el sistema de puntuación Finnegan modificado situó las puntuaciones de las primeras 24 horas del lactante en un rango de 16 a 21 debido a:
1. Síntomas del sistema nervioso central (SNC): llanto agudo continuo, dormir menos de 1 hora entre las tomas, reflejo de Moro muy hiperactivo, temblores sin alteración, aumento del tono muscular;
2. Síntomas metabólicos/respiratorios/vasomotores: temperatura superior a 99.4°F, bostezos y estornudos frecuentes; y
3. Alteraciones gastrointestinales (GI): succión excesiva y alimentación deficiente.
Se inició la morfina oral a una dosis de 0,1mg/kg/dosis cada 4 horas. Al segundo día de vida, las puntuaciones del paciente se redujeron de 12 a 14, con una mejora clínica a las 48 horas de edad hasta puntuaciones inferiores a 8. El bebé fue alimentado con una fórmula de 22 kcal/oz en previsión de su mayor demanda calórica.
Se instituyeron simultáneamente otras intervenciones no farmacológicas apropiadas para el NAS, como la contratación de un «abrazador voluntario» cuando estuviera disponible para proporcionar confort y cuidados de canguro. El bebé también recibió fisioterapia para la hipertonía marcada, que mejoró significativamente durante el curso hospitalario.
Resultados de laboratorio adicionales/historia
Las pruebas de detección de drogas en orina y meconio del bebé fueron negativas para todas las categorías analizadas. En la tabla 2 se enumeran los resultados del análisis de drogas del meconio.
La revisión de la historia clínica con el equipo de Obstetricia no pudo validar el informe de la madre sobre cualquier prescripción dental de Percocet. Tras un nuevo interrogatorio, la historia de la madre se volvió más inconsistente con respecto a su consumo de drogas. Pasó de que le «recetara Percocet un dentista» a que comprara Percocet «en la calle para aliviar el dolor» y, una vez más, a que tomara «una pequeña píldora redonda y amarilla que le proporcionó su amiga, a la que le habían sobrado píldoras de un parto por cesárea» un mes antes.
La madre aclaró además que tomaba estas píldoras amarillas para el dolor junto con naproxeno, Tylenol extra fuerte y Robitussin. La búsqueda en la base de datos de imágenes de drugs.com (www.drugs.com/imprints.php) de «píldora amarilla redonda» que estaba en la categoría de analgésico reveló «C 230 (acetaminofén 325 mg y clorhidrato de oxicodona 10 mg)» suministrado por Alvogen, y una píldora amarilla ovalada «Percocet 10/325» suministrada por Endo Pharmaceuticals (Figura). Ambas píldoras tenían huellas en cada lado; sin embargo, la madre declaró que no recordaba ninguna huella en las píldoras que tomó. A pesar de los frecuentes intentos de que la madre proporcionara una muestra de la píldora o una imagen del frasco de píldoras de su amiga, siguió sin acceder a las peticiones de los médicos.
Discusión
El síndrome de abstinencia neonatal es uno de los diagnósticos de más rápido crecimiento en la medicina neonatal7 y es el resultado de la interrupción repentina de la exposición del feto a sustancias que fueron utilizadas o abusadas por la madre durante el embarazo. Según una encuesta nacional realizada en Estados Unidos en 2012, el 5,9% de las mujeres embarazadas consumen drogas ilícitas, el 8,5% beben alcohol y el 15,9% fuman cigarrillos.8 La sustancia más consumida en el embarazo es la nicotina, seguida del alcohol, la marihuana y la cocaína, con un reciente aumento de cinco veces en el consumo de opiáceos en el embarazo, coincidiendo con el uso indebido de opiáceos con receta médica.9
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda la realización de pruebas universales de drogas para las mujeres embarazadas.10 Si no se realiza la prueba universal de drogas, las directrices para las pruebas de drogas en los recién nacidos con indicación médica incluyen:
1. Los recién nacidos cuyas madres tienen cualquiera de los siguientes: (a) antecedentes de abuso de drogas en el embarazo actual o en embarazos anteriores; (b) atención prenatal limitada (<5 visitas prenatales); (c) antecedentes de hepatitis B, SIDA, sífilis, gonorrea, prostitución; (d) desprendimiento de la placenta inexplicable; (e) parto prematuro inexplicable.
2. Lactantes que presenten cualquiera de los siguientes: (a) complicaciones neurológicas inexplicables (p. ej., hemorragia o infarto intracraneal, convulsiones); (b) evidencia de una posible abstinencia del fármaco (p. ej., hipertonía, irritabilidad, convulsiones, temblores, rigidez muscular, disminución o aumento de las deposiciones); (c) retraso del crecimiento intrauterino inexplicable.11
El análisis de un neonato que presenta un síndrome de dificultad respiratoria (NAS) puede llevarse a cabo utilizando varias muestras de tejido (Tabla 3).
La sensibilidad del análisis de orina es baja debido a los problemas encontrados en las recolecciones de orina y a los elevados umbrales de drogas utilizados en los análisis de orina actuales. El meconio, que comienza a formarse entre la semana 12 y 16 de gestación, puede utilizarse en las pruebas de drogas; sin embargo, detecta el consumo de drogas por parte de la madre sólo durante los últimos 4 o 5 meses de embarazo. Aunque es poco probable, las drogas administradas durante el parto pueden detectarse en el meconio.
El muestreo adicional puede implicar el tejido del cordón umbilical, que tiene la ventaja de estar disponible inmediatamente después del nacimiento, y el proceso de recogida es sencillo. La desventaja es que el mecanismo de deposición de fármacos en el tejido del cordón umbilical no se conoce bien, y los estudios han descubierto que los fármacos y los metabolitos no se acumulan en el tejido del cordón umbilical en la misma medida que en el meconio.12
El muestreo del pelo puede realizarse en el momento del nacimiento porque el pelo crece durante el tercer trimestre. Por lo tanto, la detección de drogas en el cabello del recién nacido refleja el consumo de drogas de la madre durante los últimos 3 meses de embarazo.13 Debido a que el análisis del cabello es técnicamente exigente y se ve confundido por el depósito de drogas en el cabello, el tipo de cabello, la contaminación ambiental y la cantidad limitada de cabello neonatal, la disponibilidad de las pruebas del cabello del recién nacido se limita a unos pocos laboratorios especializados.14
En referencia a este caso, los opioides sintéticos (fentanilo y metadona) no se detectan mediante pruebas de drogas en orina por inmunoensayo. Los opioides semisintéticos (oxicodona, oximorfona, buprenorfina e hidromorfona) pueden no ser bien detectados o pueden ser detectados de forma inconsistente por el análisis de drogas en orina por inmunoensayo. Los opioides sintéticos y semisintéticos se detectan mediante cromatografía de gases/espectrometría de masas de confirmación. Se necesita un panel de opiáceos ampliado para detectar otros narcóticos de uso común, como el fentanilo (Duragesic), la hidrocodona (Hycodan), la metadona, la oxicodona (Roxicodone, OxyContin), la buprenorfina y el tramadol (Ultram).15
La interpretación de los resultados toxicológicos neonatales puede ser un reto para los médicos que deben integrar los resultados de múltiples pacientes (la madre y el recién nacido) y múltiples tipos de muestras (orina, meconio, cordón umbilical, cabello) mientras evalúan las listas de medicamentos recetados prenatales, los medicamentos intraparto y la historia autoinformada de la madre. En este caso, la presentación clínica del bebé, junto con la afirmación posterior de la madre de que se automedicó con Percocet hasta un mes antes del parto, llevó a los médicos a tratar al bebé con morfina por un presunto síndrome de abstinencia de opiáceos. La incapacidad de los médicos para detectar opiáceos en las pruebas de detección de drogas tanto de la madre como del bebé confundió el diagnóstico.
Los médicos deben conocer las limitaciones de las pruebas de detección de drogas en su práctica. En primer lugar, el tipo de ensayo utilizado es importante, ya que el cribado de drogas en orina por inmunoensayo a menudo no es capaz de detectar bien los opiáceos sintéticos y semisintéticos. En segundo lugar, en este caso, las incoherencias en el historial de la madre dificultaron saber exactamente lo que estaba tomando, y las pruebas para detectar «drogas de diseño» (por ejemplo, catinonas sintéticas y cannabinoides) son un reto debido a los continuos cambios en los compuestos sintéticos y al creciente número de sustancias nuevas.15 Estas sustancias se están utilizando sin que se conozcan bien sus efectos en el embarazo y en el neonato, y con una dificultad significativa para detectarlas con las pruebas de laboratorio rutinarias. En tercer lugar, las muestras de orina de drogas pueden ser manipuladas para producir un resultado falso-negativo, y aunque las muestras de este bebé fueron recogidas en la guardería y por lo tanto no fueron sometidas a abuso, ese puede no ser el caso de la recogida de muestras maternas. Por último, la detección del consumo de drogas depende del patrón y la frecuencia del consumo de drogas por parte de la madre. La última vez que consumió y la duración de la detectabilidad juegan un papel importante. Era probable que hubiera dejado de consumir unos días antes del parto, ya que el bebé mostraba esencialmente síntomas de abstinencia casi inmediatamente después del nacimiento, por lo que no era inesperado que la droga pudiera haber sido ya eliminada de los sistemas de la madre y del bebé.
Resumen
En este caso, el bebé fue destetado de la morfina sobre la base de su puntuación Finnegan y dado de alta a su madre después de que se completara la evaluación de los Servicios de Protección Infantil. Se programó el seguimiento del bebé con su pediatra, y se proporcionó una recomendación para la derivación a los servicios de intervención temprana y posiblemente a un pediatra del desarrollo (basado en la consecución de los hitos del bebé) como paciente externo.
El nerviosismo es una condición común en el recién nacido que suele presentarse después de las primeras horas de vida. En este caso, se observó una agitación inmediata en la sala de partos a un bebé nacido de una madre cuyo factor de riesgo era el consumo reciente de opiáceos «con receta». A medida que su sintomatología empeoraba, la historia se volvía cada vez más inconsistente, lo que dificultaba dilucidar exactamente qué fármaco había consumido la madre y si había sido prescrito. Los resultados negativos de las pruebas de detección de drogas, tanto en la madre como en el recién nacido, confundieron el conocimiento de la droga implicada en los signos clínicos del síndrome de abstinencia neonatal.
Hay muchas variables que influyen en cómo, por qué y cuándo un bebé experimentará síntomas de abstinencia neonatal. Entre ellas se encuentran el momento y la frecuencia de la ingesta reciente de una droga por parte de la madre, el metabolismo materno y placentario, y la presencia de consumo de varias sustancias, como cigarrillos, metadona, ISRS y benzodiacepinas. En el caso del lactante, los síntomas de abstinencia variarán en función del sexo, la edad gestacional y los factores genéticos que influyen en el metabolismo y la excreción de la droga en el lactante. Además, las pruebas de drogas son cada vez más complejas con nuevas modalidades en uso que requieren que el pediatra general sea consciente de las variaciones y limitaciones específicas de la prueba y del laboratorio.
Con múltiples opioides sintéticos y semisintéticos de prescripción, así como una categoría creciente de las llamadas drogas sintéticas recreativas «de diseño» que están inundando el mercado, puede haber una presentación clínica abrumadora de NAS a pesar de la falta de pruebas de laboratorio. En estos casos, el pediatra debe permanecer en alerta máxima. Todavía es necesario remitir al trabajo social y a los Servicios de Protección Infantil, especialmente si los resultados de los exámenes toxicológicos son inesperados o incongruentes con el cuadro clínico general.
Agradecimientos: El autor agradece a la Dra. Inez Reeves y al Dr. Michal Young su revisión y edición del manuscrito.
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