Nyfödd med nervositet och skakningar efter förlossning

Fallet

En fullgången manlig baby föddes vid 40,3 veckors gestationsålder via vaginal förlossning av en 29-årig ensamstående G6 P30204-mamma med begränsad förlossningsvård (3 besök) och kort graviditetsintervall. Förlossningen skedde hastigt: Membranbrottet varade i 3 timmar med klar vätska, inga intrapartummediciner gavs och spädbarnets Apgarpoäng var 9 och 9 vid 1 respektive 5 minuter.

I förlossningsrummet noterades att spädbarnet var mycket oroligt med oscillerande darrningar i både övre och nedre extremiteterna. Vid ytterligare förhör sade modern att hon hade fått Percocet utskrivet av sin tandläkare, som hon hade använt ungefär två gånger dagligen under de senaste tre veckorna för tandvärk. Hon uppgav också att hon rökte tobak (4-5 cigaretter per dag), men förnekade att hon använde alkohol eller andra receptbelagda eller olagliga droger. Hennes intrapartum-drogscreening i urinen var negativ.

En fullständig prenatal laboratorieprofil för spädbarnet fanns inte tillgänglig vid förlossningstillfället, men prenatala laboratorier som togs senare visade sig vara: AB-positiv blodgrupp med negativ antikroppsscreening, hiv-negativ, RPR icke-reaktiv, HBsAg-negativ, MRSA-kultur negativ, sickle-test negativ och rubella-immun. Gonorré/klamydia- och grupp B-streptokocker (GBS) odlades inte.

Spädbarnets vikt var 3240 g, undersökningen av gestationsåldern överensstämde med full termin, och han hade en lämplig tillväxt för alla andra tillväxtparametrar på tillväxtdiagrammet (vikt, 45 %, huvudomkrets, 50 %, längd, 50 %).

Spädbarnets första glukostest var normalt (83 mg/dL) och han lämnades hos modern för hud-till-hud-tid och amning. Sex timmar senare vid rutinbesöket visade undersökningen av spädbarnet betydande hypertoni, irritabilitet och nervositet (högfrekventa rytmiska skakningar som omfattar alla extremiteter och som kunde stoppas med ett fast men försiktigt tryck på extremiteten). Hans mamma uppgav också att han inte hängde bra vid bröstet och att han bara hade fått i sig 10 ml kompletterande modersmjölksersättning.

Differentialdiagnos

Differentialdiagnosen för ett nyfött barn med jitteriness visas i tabell 1.

Den vanligaste elektrolytavvikelsen som ses hos spädbarn med jitteriness är hypoglykemi. Point-of-care glukostestning på detta spädbarn förblev normal, och han hade inte någon av de andra uppenbara associerade riskfaktorerna för hypoglykemi (såsom att vara stor för gestationsåldern eller liten för gestationsåldern ). Andra elektrolyttester var inom normala gränser.1

Neonatalt abstinenssyndrom ses vanligtvis vid opiatabstinens, men det omfattar abstinens från ett brett spektrum av både illegala (heroin, kokain, amfetamin, fencyklidin , etylalkohol ) och receptbelagda läkemedel (inklusive receptbelagda opiater, bensodiazepiner, barbiturater och selektiva serotoninåterupptagshämmare antidepressiva medel).

Sitterhet och kramper kan båda vara tecken på neonatal sepsis men oftast i samband med andningsnöd, hjärtfrekvens och temperaturinstabilitet. Riskfaktorer för kramp innefattar för tidig membranruptur (PROM) som inträffar upp till 18 timmar före födseln; maternell intra-amniotisk infektion som ofta yttrar sig som maternell feber under förlossningen; kolonisering med GBS; och för tidig förlossning.

Vitamin D-brist har nyligen lyfts fram som en orsak till ihållande darrighet eller hakskräck senare än vid 1 veckas ålder hos mörkhyade, uteslutande ammatade spädbarn. Många mörkhyade mödrar, särskilt i nordliga klimat, har själva låga D-vitaminnivåer trots att de tar prenatalt vitamintillskott.2

Benign jitteriness of the newborn kan förekomma hos friska nyfödda under de två första levnadsveckorna. Det är vanligtvis en rytmisk tremor med hög frekvens och låg amplitud, som involverar hakan och extremiteterna, är känslig för stimulus och förvärras av gråt, med normala neurologiska fynd och förknippad med normal utveckling och neurologiskt utfall.3

Hypertyreoidism hos det nyfödda barnet kan förekomma i samband med moderns Graves sjukdom eller annan autoimmun hypertyreoidism och bör misstänkas hos spädbarn som uppvisar takykardi, darrighet, diarré och möjligen struma.

Neonatala kramper kan vara subtila och måste särskiljas från darrighet, även om etiologin hos båda kan vara liknande. Anfall bör misstänkas om det finns associerade autonoma förändringar som apné, onormala okulära fenomen eller läppsmällar och oförmåga att undertrycka dem genom att hålla fast den drabbade kroppsdelen. De underliggande orsakerna till kramper är många, men misstanke väcks hos spädbarn med hypoxisk ischemisk encefalopati (som visar sig genom låga Apgar-poäng vid förlossningen) och med onormala medfödda fel i ämnesomsättningen. (Det här spädbarnets nyfödda metaboliska screening var normal.) Spädbarn med misstanke om kramper behöver övervakning av elektroencefalogram (EEG) i kombination med kranial avbildning, vanligen magnetresonanstomografi (MRT) och antikonvulsiva läkemedel.4,5

Hos spädbarn med ihållande nervositet utan uppenbar akut etiologi bör underliggande mer sällsynta neurologiska orsaker sökas i samarbete med en barnneurolog.6

Sjukhusets förlopp

Spädbarnet överfördes därefter till Transitional Nursery för ytterligare övervakning av sina betydande neurologiska tecken och symtom. Omfattande tester av den metaboliska panelen visade normala elektrolytvärden (Na, 138; K, 5,5; Ca, 10,6; BUN, 8; Cr, 0,36; glukos, 57; klorid, 106; CO2, 22; anjongap, 16; protein, 5,6; albumin, 3,8; ALP, 168; ALT, 14; AST, 33). Ytterligare preprandial point-of-care glukostestning inleddes och förblev normal (>70 mg/dL) och partiell sepsiscreening var negativ.

Den differentiella diagnosen av ett nervöst spädbarn är omfattande. Baserat på anamnesen och de kliniska fynden skickades provtagning av spädbarnets urin och mekoniumdroger med arbetsdiagnosen neonatalt abstinenssyndrom (NAS).

NAS-poängen med hjälp av det modifierade Finnegan-poängsystemet placerade spädbarnets första 24-timmarspoäng i intervallet 16 till 21 på grund av:

1. Symtom från centrala nervsystemet (CNS): Kontinuerliga höga gråt, sover mindre än en timme mellan matningarna, mycket överaktiv Moro-reflex, skakningar ostört, ökad muskeltonus;

2. Metaboliska/respiratoriska/vasomotoriska symtom: Temperatur högre än 99.4°F, frekventa gäspningar och nysningar; och

3. Gastrointestinala (GI) störningar: överdrivet sugande och dålig matning.

Oral morfin påbörjades i en dos av 0,1 mg/kg/dos var fjärde timme. Vid den andra levnadsdagen minskade patientens poäng till 12-14 med klinisk förbättring vid 48 timmars ålder till poäng under 8. Spädbarnet matades med 22 kcal/oz modersmjölksersättning i avvaktan på hans ökade kaloribehov.

Andra lämpliga icke-farmakologiska interventioner för NAS instiftades samtidigt, t.ex. rekrytering av en ”frivillig kramare” när den var tillgänglig för att ge tröst och kängurupåföljd. Spädbarnet fick också sjukgymnastik för den uttalade hypertonin som förbättrades avsevärt under sjukhusvistelsen.

Andra laboratorieresultat/historik

Spädbarnets urin- och mekoniumdrogscreening var båda negativa för alla kategorier som testades. I tabell 2 anges resultaten av drogscreeningen av meconium.

Den medicinska journalgranskningen med förlossningsteamet kunde inte bekräfta moderns rapport om något tandläkarrecept för Percocet. Vid ytterligare förhör blev moderns berättelse mer inkonsekvent när det gäller hennes narkotikaanvändning. Den förändrades från att ha fått ”Percocet utskrivet av en tandläkare” till att hon köpte Percocet ”på gatan för smärtlindring” och återigen till att hon tog ”ett litet runt, gult piller som hon fick av sin väninna som nyligen hade fått extra piller från en kejsarsnittsförlossning” en månad tidigare.

Mamman förklarade vidare att hon tog dessa gula piller mot smärta i samband med naproxen, extra stark Tylenol och Robitussin. En sökning i bilddatabasen drugs.com (www.drugs.com/imprints.php) efter ”runda gula piller” som tillhörde kategorin smärtstillande medel visade ”C 230 (acetaminophen 325 mg och oxycodone hydrochloride 10 mg)” som levererades av Alvogen, och ett gult ovalt piller ”Percocet 10/325” som levererades av Endo Pharmaceuticals (figur). Båda tabletterna hade avtryck på varje sida, men modern uppgav att hon inte mindes några avtryck på de tabletter som hon tog. Trots frekventa försök att få mamman att tillhandahålla ett prov på pillret eller en bild på hennes väns pillerburk, förblev hon icke följsam till klinikernas förfrågningar.

Diskussion

Neonatalt abstinenssyndrom är en av de snabbast växande diagnoserna inom nyföddhetsmedicinen7 och är ett resultat av det plötsliga avbrottet i fostrets exponering för substanser som användes eller missbrukades av mamman under graviditeten. Enligt en nationell undersökning som genomfördes i USA 2012 använder 5,9 % av de gravida kvinnorna olagliga droger, 8,5 % dricker alkohol och 15,9 % röker cigaretter.8 Den vanligaste substansen som används under graviditeten är nikotin, följt av alkohol, marijuana och kokain med en nyligen femfaldig ökning av opiatanvändning under graviditeten, som sammanfaller med missbruk av receptbelagda opiater.9

American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) rekommenderar allmän drogtestning av gravida kvinnor.10 Om allmän drogtestning inte genomförs, omfattar riktlinjerna för medicinskt indicerad drogtestning av nyfödda:

1. Spädbarn vars mödrar har något av följande: (a) Drogmissbruk i nuvarande eller tidigare graviditeter, (b) Begränsad förlossningsvård (<5 förlossningsbesök), (c) Anamnes på hepatit B, aids, syfilis, gonorré, prostitution, (d) Oförklarlig placentaavbrott, (e) Oförklarlig för tidig förlossning.

2. Spädbarn som har något av följande: (a) oförklarliga neurologiska komplikationer (t.ex. intrakraniell blödning eller infarkt, kramper), (b) tecken på möjlig läkemedelsavvänjning (t.ex. hypertoni, irritabilitet, kramper, darrningar, muskelstelhet, minskad eller ökad avföring), (c) oförklarlig intrauterin tillväxthämning11.

Testning av ett nyfött barn som uppvisar NAS kan utföras med hjälp av olika vävnadsprov (tabell 3).

Känsligheten för urinprov är låg på grund av de problem som uppstår vid insamling av urin och de höga drogtrösklar som används i nuvarande urinanalyser. Mekonium, som börjar bildas mellan den 12:e och 16:e graviditetsveckan, kan användas vid drogtestning; det upptäcker dock moderns droganvändning endast under de sista fyra till fem månaderna av graviditeten. Även om det är osannolikt kan droger som administrerats under arbete och förlossning påvisas i mekonium.

Den ytterligare provtagningen kan omfatta navelsträngsvävnad, som har den fördelen att den finns tillgänglig omedelbart efter födseln, och insamlingsprocessen är enkel. Nackdelen är att mekanismen för läkemedelsdeposition i navelsträngsvävnad inte är väl förstådd, och studier har visat att läkemedel och metaboliter inte ackumuleras i navelsträngsvävnad i samma utsträckning som i mekonium.12

Hårprovtagning kan göras vid födseln eftersom håret växer under tredje trimestern. Därför återspeglar upptäckt av droger i nyföddas hår mammans droganvändning under graviditetens sista tre månader.13 Eftersom håranalys är tekniskt krävande och förvirrad av drogavlagring i håret, hårtyp, miljöförorening och den begränsade mängden nyföddas hår, är tillgången till hårtestning av nyfödda begränsad till ett fåtal specialiserade laboratorier.14

Med hänvisning till det här fallet upptäcks inte syntetiska opioider (fentanyl och metadon) vid immunoassay-drogtestning i urinen. Semisyntetiska opioider (oxikodon, oxymorfon, buprenorfin och hydromorfon) kanske inte upptäcks väl eller kan upptäckas inkonsekvent genom screening immunoassay urindrogtest. Både syntetiska och semisyntetiska opioider upptäcks genom bekräftande gaskromatografi/masspektrometri. En utökad opiatpanel behövs för att upptäcka andra vanliga narkotiska preparat, inklusive fentanyl (Duragesic), hydrokodon (Hycodan), metadon, oxykodon (Roxicodone, OxyContin), buprenorfin och tramadol (Ultram).15

Tolkningen av neonatala toxikologiska resultat kan vara en utmaning för läkare som måste integrera flera patientresultat (mor och nyfödd) och flera provtyper (urin, mekonium, navelsträng, hår) samtidigt som de utvärderar prenatala receptbelagda läkemedelslistor, intrapartummediciner och moderns självrapporterade historia. I detta fall ledde spädbarnets kliniska presentation, i kombination med moderns senare påstående att hon självmedicinerat med Percocet i upp till en månad före förlossningen, till att klinikerna behandlade spädbarnet med morfin för förmodad NAS till följd av opiatavvänjning. Diagnosen förvirrades av klinikernas oförmåga att upptäcka opiater i både moderns och spädbarnets drogscreening.

Kliniker måste känna till begränsningarna med drogscreening i sin praktik. För det första är det viktigt vilken typ av test som används, eftersom immunoassay-drogscreening av urin ofta inte kan upptäcka syntetiska och halvsyntetiska opiater på ett bra sätt. För det andra var det i det här fallet svårt att veta exakt vad mamman tog på grund av inkonsekvenser i moderns historia, och testning av ”designerdroger” (t.ex. syntetiska katinoner och cannabinoider) är en utmaning på grund av de ständiga förändringarna av syntetiska föreningar och det ökande antalet nya substanser.15 Dessa substanser används utan att man vet så mycket om deras effekter under graviditeten och på nyfödda barn och med betydande svårigheter att upptäcka dem med rutinmässiga laboratorietester. För det tredje kan man manipulera urinprover för att få fram ett falskt negativt resultat, och även om detta spädbarns prover samlades in på barnkammaren och därför inte utsattes för missbruk, är detta kanske inte fallet när det gäller insamling av prover från mödrar. Slutligen beror upptäckten av narkotikamissbruk på mammans mönster och frekvens av de droger som används. När hon senast använde drogerna och hur länge de kan påvisas spelar alla en roll. Det var troligt att hon hade slutat använda några dagar före förlossningen eftersom spädbarnet i huvudsak uppvisade abstinenssymptom nästan omedelbart efter födseln, så det var inte oväntat att drogen redan kunde ha försvunnit från både moderns och spädbarnets system.

Sammanfattning

I det här fallet avvänjdes spädbarnet från morfinet baserat på hans Finnegan-poäng och skrevs ut hem till modern efter att barnskyddsmyndighetens utvärdering hade slutförts. Spädbarnet bokades in för uppföljning hos sin barnläkare, och en rekommendation gavs om hänvisning till tjänster för tidig intervention och eventuellt till en utvecklingspediatriker (baserat på att spädbarnet uppnått milstolpar) som öppenvård.

Sittsamhet är ett vanligt tillstånd hos det nyfödda barnet som vanligen uppträder efter de första timmarna i livet. I det här fallet noterades nervositet omedelbart i förlossningsrummet hos ett spädbarn som föddes av en mor vars riskfaktor var nyligen använt receptbelagda opioider. I takt med att symtombilden försämrades blev anamnesen alltmer inkonsekvent, vilket gjorde det svårt att klarlägga exakt vilken drog mamman använde och om den hade förskrivits. Kunskapen om vilken drog som var inblandad i de kliniska tecknen på NAS förvirrades av de åtföljande negativa drogtesterna på både mamman och det nyfödda barnet.

Det finns många variabler som påverkar hur, varför och när ett spädbarn kommer att drabbas av symtom på nyfödd abstinens. Dessa inkluderar tidpunkten och frekvensen av moderns senaste intag av en drog, moderns och placentas metabolism och förekomsten av poly-substansanvändning, inklusive cigaretter, metadon, SSRI-preparat och bensodiazepiner. För spädbarnet kommer abstinenssymptomen att variera beroende på kön, gestationsålder och genetiska faktorer som påverkar spädbarnets metabolism och utsöndring av drogen. Dessutom blir drogtesterna alltmer komplexa med nyare metoder som kräver att den allmänna barnläkaren är medveten om både test- och laboratoriespecifika variationer och begränsningar.

Med flera syntetiska och halvsyntetiska receptbelagda opioider, liksom en växande kategori av så kallade ”designade” syntetiska rekreationsdroger som översvämmas av marknaden, kan det finnas en överväldigande klinisk presentation av NAS trots avsaknad av laboratoriebevis. I sådana fall bör barnläkaren vara mycket uppmärksam. En remiss måste fortfarande göras till socialt arbete och barnskyddet, särskilt om resultaten av de toxikologiska undersökningarna är oväntade eller inte stämmer överens med den övergripande kliniska bilden.

Acknowledgements: Författaren tackar Dr Inez Reeves och Dr Michal Young för deras granskning och redigering av manuskriptet.

1. Huntsman RJ, Lowry NJ, Sankaran K. Nonepileptic motor phenomena in the neonate. Paediatr Child Health. 2008;13(8):680-684.

2. Collins M, Young M. Benign neonatal shudders, shivers, jitteriness, or tremors: early signs of Vitamin D deficiency. Pediatrics. 2017;140(2:e20160719.

3. Doummar D. Benign jitteriness of newborn. Medecine Therapeutique Pediatrie. 2011;14:82-83.

4. Kramer U, Nevo Y, Harel S. Jittery babies: a short-term follow-up. Brain Dev. 1994;16(2):112-114.

5. Silverstein FS, Jensen FE. Neonatala anfall. Ann Neurol. 2007;62(2):112-120.

6. Singer HS, Mink JW, Gilbert DL, Jankovic J. Movement disorders in childhood. 2nd ed. Academic Press; 2016.

7. Tolia VN, Patrick SW, Bennett MM, et al. Increasing incidence of the neonatal abstinence syndrome in U.S. neonatal ICUs. N Engl J Med. 2015;372(22):2118-2126.

8. US Department of Health and Human Services; Substance Abuse and Mental Health Services Administration; Center for Behavioral Health Statistics and Quality. National Survey on Drug Use and Health, 2012 (ICPSR 34933). Ann Arbor, MI: Inter-university Consortium for Political and Social Research , Publicerad 23 november 2015. Tillgänglig den 15 april 2020. https://doi.org/10.3886/ICPSR34933.v3

9. Hayes MJ, Brown MS. Epidemi av missbruk av receptbelagda opiater och neonatal abstinens. JAMA. 2012;307(18):1974-1975.

10. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice. Kommitténs yttrande: Opioidanvändning och opioidanvändningsstörning under graviditet. Nr 711. Publicerad i augusti 2017. Tillgänglig den 15 april 2020. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/08/opioid-use-and-opioid-use-disorder-in-pregnancy

11. ARUP Laboratories. Testning av läkemedel hos nyfödda – Mekonium och navelsträngsvävnad. ARUP Consult webbplats. Uppdaterad i mars 2020. Tillgänglig den 15 april 2020. https://arupconsult.com/content/newborn-drug-testing

12. Colby JM, Cotton SW. Att möta utmaningar i neonatala drogtester: Hur laboratorieförvaltning förbättrar vården för en sårbar population. Webbplats för Clinical Laboratory News. Publicerad den 1 mars 2018. Tillgänglig den 15 april 2020. https://www.aacc.org/publications/cln/articles/2018/march/facing-challenges-in-neonatal-drug-testing

13. Farst KJ, Valentine JL, Hall RW. Drogtestning för nyfödd exponering för illegala substanser under graviditeten: fallgropar och pärlor. Int J Pediatr. 2011;2011:951616.

14. Price HR, Collier AC, Wright TE. Screening av gravida kvinnor och deras nyfödda för användning av illegala droger: beaktande av de integrerade tekniska, medicinska, etiska, rättsliga och sociala frågorna. Front Pharmacol. 2018;9:961.

15. Moeller KE, Kissack JC, Atayee RS, Lee KC. Klinisk tolkning av drogtester i urin: vad kliniker behöver veta om drogtester i urin. Mayo Clin Proc. 2017;92(5):774-796.