Tratamiento quirúrgico del dolor intenso inexplicable de la glándula tiroides: Informe de tres casos y revisión concisa de la literatura
Resumen
El dolor de tiroides tiene un diagnóstico diferencial limitado. En raros casos, no se puede encontrar una causa clara después de un cuidadoso análisis clínico, bioquímico y radiológico. Esto puede llevar a una amplia morbilidad y frustración del paciente cuando el tratamiento sintomático resulta insuficiente. La hemitiroidectomía o la tiroidectomía total pueden ser entonces el último recurso para el médico y el paciente. Se presentan tres casos de tiroides dolorosa inexplicable que fueron tratados con éxito con hemitiroidectomía o tiroidectomía total. En dos casos, la evaluación histológica exhaustiva no dio una explicación satisfactoria para el dolor tiroideo extremo. En un caso, la evaluación histológica del tiroides reveló una tiroiditis de Hashimoto. La revisión de la literatura no menciona el tratamiento quirúrgico del tiroides doloroso inexplicable, y sólo se presentan 15 casos de tratamiento quirúrgico de la tiroiditis de Hashimoto dolorosa. La terapia quirúrgica es una opción final exitosa en el tratamiento del tiroides doloroso inexplicable y de la tiroiditis de Hashimoto dolorosa.
1. Introducción
El tiroides doloroso tiene un diagnóstico diferencial limitado. Además de los traumatismos y las hemorragias nodulares, la tiroiditis subaguda, también conocida como tiroiditis de Quervain, es la causa más común . La tiroiditis subaguda es un trastorno inflamatorio mayoritariamente bilateral que provoca una glándula tiroidea ligeramente inflamada y sensible, acompañada frecuentemente de tirotoxicosis. La velocidad de eritrosedimentación marcadamente elevada y los niveles elevados de proteína C reactiva son características de este trastorno. Se ha propuesto una causa viral, ya que suele ir precedida de una infección de las vías respiratorias superiores. La enfermedad es autolimitada y el tratamiento sintomático con analgésicos suele ser suficiente. A veces se necesitan corticosteroides. Las causas más raras de dolor en la glándula tiroides son la infección, la tiroiditis inducida por la radiación, las neoplasias y la neuralgia del nervio laríngeo superior. En caso de infección, la terapia quirúrgica puede estar indicada cuando la terapia antibiótica es inadecuada o es necesario el drenaje de un absceso. Las hemorragias nodulares y la tiroiditis inducida por la radiación suelen ser condiciones autolimitadas . La neuralgia del nervio laríngeo superior es un trastorno doloroso complejo y puede requerir dosis altas de analgésicos y bloqueo periférico.
En raros casos, no se puede encontrar una causa clara para una glándula tiroidea dolorosa tras un cuidadoso análisis clínico, bioquímico y radiológico. Esto puede conducir a una amplia morbilidad y frustración del paciente cuando el tratamiento sintomático resulta insuficiente. La hemitiroidectomía o la tiroidectomía total pueden ser entonces el último recurso para el médico y el paciente. Se presentan tres casos de tiroides dolorosa inexplicable que fueron tratados con éxito con terapia quirúrgica, y se discute el diagnóstico diferencial.
2. Caso 1
Una mujer caucásica de 41 años con antecedentes de cesárea y una laparoscopia diagnóstica se presentó con una glándula tiroides derecha extremadamente dolorosa desde hace cuatro meses. Unas semanas antes de la aparición del dolor sufrió una infección del tracto respiratorio superior. No había fiebre. El dolor era constante y aumentaba al tragar. La paciente fue tratada inicialmente por el médico de cabecera. Los analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos y los morfinomiméticos no disminuyeron el dolor. En la exploración física, el lóbulo derecho de la tiroides no estaba agrandado, pero era extremadamente doloroso a la palpación. No había ganglios tiroideos evidentes. El lóbulo izquierdo de la tiroides era normal. No había ganglios linfáticos agrandados en el cuello. Las pruebas de laboratorio mostraron eutiroidismo: el nivel de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) era de 0,59 mU/L (valor normal: 0,4-4,4 mU/L), el nivel de tiroxina libre (T4) era de 19,4 pmol/L (valor normal: 10-24 pmol/L) y el nivel de triyodotironina (T3) era de 1,7 nmol/L (valor normal: 1,3-2,6 nmol/L). El nivel de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO) era bajo (<10 ku/L). El recuento de leucocitos (6.400/mm3), la velocidad de sedimentación globular (11 mm/h) y el nivel de proteína C reactiva (7 mg/dL) estaban dentro de los límites normales. La ecografía mostró múltiples ganglios en el lóbulo tiroideo derecho con un diámetro máximo de 12 mm sin signos de hemorragia o absceso. El cirujano dental y el otorrinolaringólogo excluyeron el dolor referido por patología dental o nasofaríngea. La paciente fue tratada con analgésicos y, posteriormente, con corticoides durante varias semanas, basándose en el presunto diagnóstico de tiroiditis subaguda. Sin embargo, esto no resolvió los síntomas. El dolor era cada vez más invalidante y le llevó a ausentarse del trabajo. Finalmente, 6 meses después del inicio de los síntomas, se realizó una hemitiroidectomía derecha. La muestra medía 5×3×3 cm. El estudio histológico reveló una hiperplasia difusa con prominentes ganglios hiperplásicos no complicados y alguna tiroiditis linfocítica leve (Figura 1). Inmediatamente después de la cirugía el dolor había desaparecido por completo. Hasta un año después de la cirugía la paciente estaba libre de dolor y tenía una función tiroidea normal.
Hiperplasia difusa con ganglios hiperplásicos prominentes no complicados y algo de tiroiditis linfocítica (Hematoxilina-eosina, ×200).
3. Caso 2
Una mujer caucásica de 41 años con antecedentes de banda gástrica laparoscópica por obesidad mórbida y una colecistectomía laparoscópica se presentó con un lóbulo tiroideo derecho extremadamente doloroso. Desde hacía varios meses experimentaba palpitaciones e intolerancia al calor, y desde hacía tres semanas había desarrollado un dolor extremo en el lóbulo tiroideo derecho durante un periodo de fiebre y malestar. No había notado ningún aumento de tamaño de la glándula tiroides. No había habido pérdida de peso ni otros cambios físicos. El tratamiento analgésico no alivió los síntomas. En la exploración física no había signos de tirotoxicosis. Había un lóbulo izquierdo de la tiroides ligeramente agrandado sin ningún ganglio palpable y un ganglio palpable de aproximadamente 2 cm en el lóbulo derecho, que era muy doloroso a la exploración. No había ganglios linfáticos agrandados en el cuello. Las pruebas de laboratorio revelaron una tirotoxicosis: El nivel de TSH era de 0,02 mU/L (valor normal 0,4-4,4 mU/L) y el nivel de tiroxina libre (T4) de 60,7 pmol/L (valor normal 10-24 pmol/L). No se detectaron anticuerpos estimulantes del tiroides ni anticuerpos TPO. No había leucocitosis (4.400/mm3), la velocidad de sedimentación globular era de 29 mm/h, y había un ligero aumento de la proteína C reactiva (23 mg/dL). Una gammagrafía con Tc-99M mostró un tiroides ligeramente aumentado de tamaño con captación normal en 24 horas, y un ganglio frío en el lado derecho de 4 cm, así como un ganglio en el lado izquierdo (3 cm) con captación normal. La aspiración con aguja fina no aportó ningún diagnóstico concluyente. El otorrinolaringólogo excluyó cualquier patología faríngea o traqueal. En el diagnóstico diferencial se consideraron las siguientes causas: tiroiditis subaguda de De Quervain o una fase hipertiroidea temprana de la tiroiditis de Hashimoto (Hashitoxicosis). La función tiroidea se normalizó en dos meses sin ningún tratamiento antitiroideo. Sin embargo, la hemitiroides derecha seguía siendo extremadamente dolorosa. La paciente fue tratada con antiinflamatorios no esteroideos y morfinomiméticos durante varias semanas sin ninguna mejora de los síntomas. Finalmente, cuatro meses después de la aparición del dolor, se realizó una hemitiroidectomía derecha. El espécimen medía 4×4×2 cm. El estudio histológico mostró una hiperplasia nodular con cambios degenerativos, una tiroiditis linfocítica limitada y un área focal con esclerosis. Por otra parte, se observaron hemorragias y signos de hemorragia previa. Llama la atención la presencia de metaplasia adiposa del estroma tiroideo (figura 2). Inmediatamente después de la cirugía el dolor había desaparecido por completo. Hasta varios meses después de la cirugía, la paciente estaba libre de dolor y tenía una función tiroidea normal.
Hiperplasia nodular con cambios degenerativos, una tiroiditis linfocítica limitada y metaplasia adiposa del estroma tiroideo. Se observan algunos signos de hemorragia y sangrado previo (Hematoxilina-eosina, ×40).
4. Caso 3
Una mujer caucásica de 17 años de edad, sin antecedentes médicos previos, se presentó con una tiroides extremadamente dolorosa. Había notado un aumento gradual de la glándula tiroides desde hacía cinco años, pero un crecimiento más rápido durante los últimos seis meses, acompañado de dolor en el lado derecho. Además, tenía dificultades para tragar a causa del dolor, lo que provocaba una disminución de la ingesta de alimentos y una pérdida de peso de 10 kg durante los últimos seis meses. Además, se quejaba de una voz gruesa desde hacía varios meses. No había fiebre. El tratamiento analgésico no alivió los síntomas. En la exploración física no había signos de hipo o hipertiroidismo. Había un bocio de grado II de la OMS sin nódulos palpables que era extremadamente doloroso en la exploración. No había ganglios linfáticos agrandados en el cuello y no había signos de dificultad respiratoria. Las pruebas de laboratorio mostraron un eutiroidismo bioquímico: El nivel de TSH era de 3,77 mU/L (valor normal 0,4-4,4 mU/L), el nivel de tiroxina libre (T4) era de 13,4 pmol/L (valor normal 10-24 pmol/L), y el nivel de triyodotironina (T3) era de 2,1 nmol/L (valor normal 1,3-2,6 nmol/L). El nivel de anticuerpos TPO estaba aumentado (459 ku/L). No había aumento del recuento de leucocitos (3.400/mm3) ni de la velocidad de sedimentación globular (5 mm/h). Una gammagrafía con I-123 mostró una tiroides homogéneamente aumentada (ligeramente más aumentada en el lado derecho) con una captación de 24 horas del 42%. El otorrinolaringólogo excluyó cualquier patología faríngea o traqueal. La esofagogastroscopia no reveló ninguna patología que explicara la dificultad para tragar o la pérdida de peso. La aspiración con aguja fina del tiroides reveló una tiroiditis linfocítica, de acuerdo con el diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto. La paciente fue tratada con antiinflamatorios no esteroideos y corticosteroides durante varios meses sin que los síntomas mejoraran. Finalmente, ocho meses después de la aparición del dolor, se realizó una tiroidectomía total. El estudio histológico mostró efectivamente una tiroiditis linfocítica muy grave con formación de folículos linfáticos (Figura 3). Inmediatamente después de la cirugía el dolor había desaparecido por completo. Hasta varios años después de la intervención quirúrgica la paciente no presentaba dolor.
Infiltración linfocítica grave con formación de folículos linfáticos y células de Hürthle (Hematoxilina-eosina, ×100).
Esta serie de casos describe a tres pacientes con dolor extremo e invalidante localizado dentro de la glándula tiroides, que no pudo ser manejado adecuadamente por el tratamiento sintomático. Las molestias se resolvieron completa e inmediatamente tras la extirpación quirúrgica del tejido tiroideo doloroso.
La presentación clínica en el primer caso recuerda a la tiroiditis subaguda que a veces va precedida de una infección vírica del tracto respiratorio superior. Sin embargo, el dolor unilateral, los niveles normales de proteína C reactiva y una velocidad de sedimentación globular normal no concuerdan con este diagnóstico. Además, la tiroiditis subaguda suele caracterizarse por una tirotoxicosis seguida de hipotiroidismo. Los síntomas suelen mejorar drásticamente tras la administración de antiinflamatorios no esteroideos. Por último, las muestras histológicas no mostraron los cambios típicos esperados en la tiroiditis subaguda ni arrojaron ninguna otra causa para las quejas del paciente.
En el segundo caso, el diagnóstico diferencial incluía la fase hipertiroidea temprana de la tiroiditis de Hashimoto (TH) y la tiroiditis subaguda. Sin embargo, el dolor unilateral no es típico de ninguna de las dos enfermedades. La ausencia de anticuerpos tiroideos apoyaría la tiroiditis subaguda. Sin embargo, la captación normal de I-123 en 24 horas o la gammagrafía con Tc-99M y la tasa de sedimentación eritrocitaria y los niveles de proteína C reactiva sólo ligeramente elevados están más a favor de la TH. No pudimos documentar cambios histológicos que confirmaran la TH ni la tiroiditis subaguda.
La evaluación histológica de la glándula tiroides del tercer caso identificó claramente la TH. Esta enfermedad autoinmune se caracteriza por un bocio indoloro, y el hipotiroidismo es a veces precedido por una fase hipertiroidea . Los anticuerpos TPO suelen estar elevados, pero pueden ser bajos o incluso estar ausentes en la TH. En raras ocasiones, puede presentarse como un bocio doloroso y a veces se asemeja clínicamente a una tiroiditis subaguda. Aunque el TH doloroso suele presentarse con fiebre, tirotoxicosis transitoria, velocidad de sedimentación globular elevada y niveles elevados de proteína C reactiva, los pacientes también pueden ser eutiroideos o hipotiroideos, y los parámetros de infección pueden ser normales. Por lo tanto, el diagnóstico de TH en el caso de una tiroides extremadamente dolorosa suele basarse en estudios histológicos. Aunque la TH dolorosa se ha descrito previamente, la literatura se limita a series de casos . El tratamiento inicial de la TH dolorosa suele ser sintomático con antiinflamatorios no esteroideos y corticosteroides o puede centrarse en la terapia hormonal sustitutiva. Muy a menudo esto puede no ser suficiente. En estos casos el tratamiento quirúrgico ha demostrado ser una opción exitosa, de acuerdo con nuestra observación . Clinical features and pain relief following surgery of all patients presented in the literature that were surgically treated for painful HT are summarized in Tables 1 and 2.
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| NTT: near total thyroidectomy; STT: subtotal thyroidectomy; TT: total thyroidectomy. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Speculation on the cause of pain in the first two cases includes atypical viral infection since both patients had experienced a prodromal period of fever and malaise. Another speculation is that even uncomplicated thyroid nodes might cause severe pain in exceptional cases.
The differential diagnosis of unilateral thyroid pain includes superior laryngeal neuralgia, a complex pain disorder which is thought to represent a «referred pain» from the pharyngeal and laryngeal regions. A viral infection has also been proposed. Rara vez se encuentra un sustrato para la neuralgia laríngea superior. El dolor suele localizarse entre la tiroides y el oído y se describe como paroxístico y «eléctrico». Suele haber un punto desencadenante y los episodios pueden ir acompañados de náuseas o lagrimeo excesivo. El tratamiento es sintomático y puede requerir altas dosis de analgésicos y bloqueo periférico . Sin embargo, ninguna de las presentaciones clínicas mencionadas se asemeja a la neuralgia laríngea superior.
En conclusión, describimos tres pacientes con dolor invalidante extremo que interfería gravemente con las actividades diarias y el trabajo. En todos los casos el tratamiento sintomático no tuvo éxito. El dolor se alivió inmediatamente mediante hemitiroidectomía o tiroidectomía total. Sorprendentemente, la evaluación histológica exhaustiva no dio una explicación satisfactoria para el dolor tiroideo extremo en dos casos, y en un caso se encontró TH. Esto indica que la terapia quirúrgica es una opción final exitosa en el tratamiento del tiroides doloroso inexplicable y de la TH dolorosa.
Conflicto de intereses
No existe ningún conflicto de intereses que pueda percibirse como un prejuicio para la imparcialidad de la investigación comunicada.
Financiación
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ningún organismo de financiación del sector público, comercial o sin ánimo de lucro.