Ischémie cérébrale chronique : Where « Evidence-Based Medicine » Fails Patients

Contexte et importance : La publication de l’essai COSS (Carotid Occlusion Surgery Study) en 2011 a conclu que l’ajout d’un pontage de la carotide externe à la carotide interne (EC-IC) à un régime médical  » ne réduisait pas le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique ipsilatéral à 2 ans  » pour les patients présentant une occlusion symptomatique de l’artère carotide interne. Cela a entraîné une diminution des orientations vers une prise en charge chirurgicale sous couvert d’une médecine « fondée sur les preuves ». Les conclusions tirées d’une étude ne peuvent être aussi bonnes que les points finaux sélectionnés. L’étude COSS n’a pas pris en compte des critères importants tels que les effets de l’ischémie cérébrale à long terme ou les accidents ischémiques transitoires (AIT) récurrents et débilitants. Cependant, cette étude est souvent citée comme « preuve » que le pontage EC-IC n’a aucun rôle dans le traitement de ces patients.

Présentation clinique : Un patient d’âge moyen s’est présenté chez un neurologue primaire avec une faiblesse du côté gauche et deux mois de changements de personnalité. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a montré de petits infarctus du bassin versant dans l’hémisphère droit. Une angiographie a montré une occlusion de la carotide droite. Les scanners de perfusion ont confirmé une hypoperfusion. Le patient a été pris en charge médicalement. Sans autre événement clinique d’AVC, le patient a évolué vers un infarctus hémisphérique complet à l’IRM au cours des 5 mois suivants.

Conclusion : La perception publique des résultats des grands essais cliniques randomisés est considérablement altérée par leur diffusion omniprésente et leur large généralisation sans compréhension adéquate des détails. Une évaluation minutieuse de la méthodologie et des points finaux d’un essai est essentielle lors de l’application des résultats pour une médecine fondée sur des preuves à des patients individuels. Cette patiente aurait été considérée comme un « succès » médical dans le cadre du COSS, mais son résultat avec une intervention chirurgicale ne sera jamais connu.