Le nouveau-né présente des tremblements après l’accouchement

Le cas

Un nourrisson mâle à terme est né à 40,3 semaines d’âge gestationnel par accouchement vaginal chez une mère célibataire G6 P30204 de 29 ans ayant reçu des soins prénataux limités (3 visites) et une grossesse à court intervalle. L’accouchement a été précipité : la rupture des membranes a duré 3 heures avec un liquide clair ; aucun médicament intrapartum n’a été administré ; et les scores d’Apgar du nourrisson étaient de 9 et 9 à 1 et 5 minutes, respectivement.

Dans la salle d’accouchement, on a noté que le nourrisson était très agité avec des tremblements oscillatoires des extrémités supérieures et inférieures. Lors d’un interrogatoire plus poussé, la mère a déclaré que son dentiste lui avait prescrit du Percocet, qu’elle avait utilisé environ deux fois par jour au cours des trois dernières semaines pour des douleurs dentaires. Elle a également approuvé le tabagisme (4 à 5 cigarettes par jour) mais a nié la consommation d’alcool ou d’autres drogues prescrites ou illicites. Son dépistage urinaire intrapartum de drogues était négatif.

Un profil complet de laboratoire prénatal pour le nourrisson n’était pas disponible au moment de l’accouchement, mais les laboratoires prénataux prélevés se sont révélés par la suite être : Groupe sanguin AB positif avec un dépistage d’anticorps négatif ; VIH négatif ; RPR non réactif ; HBsAg négatif ; culture MRSA négative ; test de drépanocytose négatif ; et immunité contre la rubéole. Les cultures de gonorrhée/chlamydia et de streptocoque du groupe B (SGB) n’ont pas été faites.

Le poids du nourrisson était de 3240 g, l’examen de l’âge gestationnel était cohérent avec un statut de terme complet, et il traçait de manière appropriée tous les autres paramètres de croissance sur la carte de croissance (poids, 45% ; circonférence de la tête, 50% ; longueur, 50%).

La mesure initiale du glucose au point de service du nourrisson était normale (à 83 mg/dL) et il a été laissé avec la mère pour un temps de peau à peau et l’allaitement. Six heures plus tard, lors des visites de routine, l’examen du nourrisson a révélé une hypertonie, une irritabilité et une nervosité significatives (tremblements rythmiques à haute fréquence impliquant toutes les extrémités et pouvant être arrêtés par une pression ferme mais douce sur l’extrémité). Sa mère a également déclaré qu’il ne prenait pas bien le sein et qu’il n’avait ingéré que 10 ml de préparation complémentaire.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel pour un nouveau-né présentant une agitation est présenté dans le tableau 1.

L’anomalie électrolytique la plus fréquemment observée chez les nourrissons présentant une agitation est l’hypoglycémie. Les tests de glucose effectués au point de service sur ce nourrisson sont restés normaux, et il ne présentait aucun des autres facteurs de risque associés évidents d’hypoglycémie (tels qu’une grande taille pour l’âge gestationnel ou une petite taille pour l’âge gestationnel ). Les autres tests électrolytiques étaient dans les limites normales1.

Le syndrome d’abstinence néonatale est généralement observé lors du sevrage des opiacés, mais il englobe le sevrage d’un large éventail de médicaments illicites (héroïne, cocaïne, amphétamines, phencyclidine , alcool éthylique ) et de médicaments sur ordonnance (y compris les opiacés sur ordonnance, les benzodiazépines, les barbituriques et les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine).

La nervosité et les convulsions peuvent toutes deux être des signes de septicémie néonatale, mais généralement en conjonction avec une détresse respiratoire, une fréquence cardiaque et une instabilité de la température. Les facteurs de risque de septicémie comprennent la rupture prématurée des membranes (RPM) survenant jusqu’à 18 heures avant la naissance ; l’infection intra-amniotique maternelle se manifestant souvent par une fièvre maternelle pendant le travail ; la colonisation par des SGB ; et l’accouchement prématuré.

La carence en vitamine D a récemment été mise en évidence comme une cause de l’agitation persistante ou du tremblement du menton plus tard qu’à l’âge d’une semaine chez les nourrissons à la peau foncée, exclusivement allaités au sein. De nombreuses mères à la peau foncée, en particulier dans les climats nordiques, ont elles-mêmes un faible taux de vitamine D, malgré la prise de suppléments vitaminiques prénataux.2

L’agitation bénigne du nouveau-né peut se produire chez les nouveau-nés en bonne santé au cours des deux premières semaines de vie. Il s’agit généralement d’un tremblement rythmique de haute fréquence et de faible amplitude, impliquant le menton et les extrémités, sensible aux stimuli et exacerbé par les pleurs, avec des résultats neurologiques normaux et associé à un développement et un résultat neurologique normaux3.

L’hyperthyroïdie chez le nouveau-né peut être présente dans le contexte de la maladie de Basedow maternelle ou d’une autre hyperthyroïdie auto-immune et doit être suspectée chez les nourrissons présentant une tachycardie, une agitation, une diarrhée et éventuellement un goitre.

Les crises d’épilepsie néonatales peuvent être subtiles et doivent être différenciées de l’agitation, bien que l’étiologie des deux puisse être similaire. Les crises doivent être suspectées s’il existe des changements autonomes associés tels que l’apnée, des phénomènes oculaires anormaux ou des mouvements de claquement de lèvres, et une incapacité à être supprimée en retenant la partie du corps affectée. Les causes sous-jacentes des crises sont nombreuses, mais la suspicion est éveillée chez les nourrissons souffrant d’encéphalopathie ischémique hypoxique (qui se manifeste par un faible score d’Apgar à l’accouchement) et présentant des anomalies dans le dépistage des erreurs innées du métabolisme. (Le dépistage métabolique du nouveau-né de ce nourrisson était normal.) Les nourrissons chez qui l’on soupçonne des crises d’épilepsie auraient besoin d’une surveillance par électroencéphalogramme (EEG), associée à une imagerie crânienne, généralement une imagerie par résonance magnétique (IRM) et des anticonvulsivants4,5.

Chez les nourrissons présentant une nervosité persistante sans étiologie aiguë évidente, il convient de rechercher des causes neurologiques sous-jacentes plus rares, conjointement avec un neurologue pédiatrique.6

Cours hospitalier

Le nourrisson a ensuite été transféré à la pouponnière de transition pour une surveillance supplémentaire de ses signes et symptômes neurologiques importants. Les tests du panel métabolique complet ont révélé des valeurs électrolytiques normales (Na, 138 ; K, 5,5 ; Ca, 10,6 ; BUN, 8 ; Cr, 0,36 ; glucose, 57 ; chlorure, 106 ; CO2, 22 ; trou anionique, 16 ; protéines, 5,6 ; albumine, 3,8 ; ALP, 168 ; ALT, 14 ; AST, 33). D’autres tests de glucose préprandiaux au point de service ont été initiés et sont restés normaux (>70 mg/dL) et le dépistage partiel de la septicémie était négatif.

Le diagnostic différentiel d’un nourrisson agité est étendu. Sur la base de l’histoire et des résultats cliniques, des tests de dépistage de drogues dans l’urine et le méconium du nourrisson ont été envoyés avec un diagnostic de travail de syndrome d’abstinence néonatale (NAS).

La notation du NAS à l’aide du système de notation modifié de Finnegan a placé les scores des premières 24 heures du nourrisson dans une fourchette de 16 à 21 en raison de :

1. Symptômes du système nerveux central (SNC) : pleurs aigus continus, sommeil de moins d’une heure entre les tétées, réflexe de Moro très hyperactif, tremblements non perturbés, tonus musculaire accru;

2. Symptômes métaboliques/respiratoires/vasomoteurs : température supérieure à 99.4°F, bâillements et éternuements fréquents ; et

3. des troubles gastro-intestinaux (GI) : succion excessive et mauvaise alimentation.

La morphine orale a été commencée à une dose de 0,1mg/kg/dose toutes les 4 heures. Au deuxième jour de vie, les scores du patient ont diminué à 12 à 14 avec une amélioration clinique à 48 heures d’âge à des scores inférieurs à 8. Le nourrisson a été nourri avec une formule de 22 kcal/oz en prévision de ses demandes caloriques accrues.

D’autres interventions non pharmacologiques appropriées pour le NAS ont été instituées simultanément, telles que le recrutement d’un  » câlineur bénévole  » lorsqu’il est disponible pour fournir du confort et des soins kangourou. Le nourrisson a également reçu une thérapie physique pour l’hypertonie marquée, qui s’est améliorée de manière significative au cours de l’hospitalisation.

Résultats de laboratoire supplémentaires/antécédents

Les dépistages de drogues dans l’urine et le méconium du nourrisson étaient tous deux négatifs pour toutes les catégories testées. Le tableau 2 présente les résultats du dépistage de drogues dans le méconium.

L’examen du dossier médical avec l’équipe d’obstétrique n’a pas permis de valider le signalement par la mère d’une prescription dentaire de Percocet. Lors d’un interrogatoire plus poussé, le récit de la mère est devenu plus incohérent concernant sa consommation de médicaments. Elle est passée d’une  » prescription de Percocet par un dentiste  » à l’achat de Percocet  » dans la rue pour soulager la douleur « , et une fois de plus à la prise d' » une petite pilule ronde et jaune fournie par son amie qui avait récemment des pilules supplémentaires suite à un accouchement par césarienne  » un mois auparavant.

La mère a en outre élucidé qu’elle prenait ces pilules jaunes pour la douleur en même temps que du naproxène, du Tylenol extra-fort et du Robitussin. La recherche dans la base de données d’images de drugs.com (www.drugs.com/imprints.php) d’une « pilule jaune ronde » entrant dans la catégorie des analgésiques a révélé « C 230 (acétaminophène 325 mg et chlorhydrate d’oxycodone 10 mg) » fourni par Alvogen, et une pilule ovale jaune « Percocet 10/325 » fourni par Endo Pharmaceuticals (Figure). Les deux pilules avaient des empreintes de chaque côté ; cependant, la mère a déclaré ne pas se souvenir d’empreintes sur les pilules qu’elle a prises. Malgré de fréquentes tentatives pour que la mère fournisse un échantillon de la pilule ou une photo du flacon de pilules de son amie, elle est restée non conforme aux demandes des cliniciens.

Discussion

Le syndrome d’abstinence néonatale est l’un des diagnostics à la croissance la plus rapide en médecine néonatale7 et résulte de l’arrêt soudain de l’exposition du fœtus à des substances utilisées ou abusées par la mère pendant la grossesse. Selon une enquête nationale menée aux États-Unis en 2012, 5,9 % des femmes enceintes consomment des drogues illicites, 8,5 % boivent de l’alcool et 15,9 % fument des cigarettes.8 La substance la plus couramment utilisée pendant la grossesse est la nicotine, suivie par l’alcool, la marijuana et la cocaïne, avec une récente multiplication par cinq de la consommation d’opiacés pendant la grossesse, coïncidant avec le mésusage des opiacés sur ordonnance9.

L’American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recommande le dépistage universel des drogues chez les femmes enceintes.10 Si le dépistage universel des drogues n’est pas entrepris, les lignes directrices pour le dépistage des drogues chez le nouveau-né médicalement indiqué comprennent :

1. Les nourrissons dont la mère présente l’un des éléments suivants : (a) antécédents de toxicomanie dans la grossesse actuelle ou antérieure ; (b) soins prénataux limités (<5 visites prénatales) ; (c) antécédents d’hépatite B, de sida, de syphilis, de gonorrhée, de prostitution ; (d) décollement placentaire inexpliqué ; (e) travail prématuré inexpliqué.

2. Les nourrissons qui présentent l’un des éléments suivants : (a) complications neurologiques inexpliquées (par exemple, hémorragie ou infarctus intracrânien, convulsions) ; (b) signes d’un éventuel sevrage médicamenteux (par exemple, hypertonie, irritabilité, convulsions, tremblements, rigidité musculaire, diminution ou augmentation des selles) ; (c) retard de croissance intra-utérin inexpliqué11.

Le test d’un nouveau-né qui présente un NAS peut être effectué à partir de divers échantillons de tissus (tableau 3).

La sensibilité du test urinaire est faible en raison des problèmes rencontrés lors des collectes d’urine et des seuils élevés de médicaments utilisés dans les tests urinaires actuels. Le méconium, qui commence à se former entre la 12e et la 16e semaine de gestation, peut être utilisé pour le dépistage des drogues ; cependant, il ne permet de détecter la consommation de drogues par la mère que pendant les 4 à 5 derniers mois de la grossesse. Bien que cela soit peu probable, les médicaments administrés pendant le travail et l’accouchement peuvent être détectés dans le méconium.

Un prélèvement supplémentaire peut concerner le tissu du cordon ombilical, qui a l’avantage d’être disponible immédiatement après la naissance, et le processus de collecte est simple. L’inconvénient est que le mécanisme de dépôt des médicaments dans le tissu du cordon n’est pas bien compris, et des études ont montré que les médicaments et les métabolites ne s’accumulent pas dans le tissu du cordon dans la même mesure que dans le méconium.12

L’échantillonnage des cheveux peut être effectué à la naissance car les cheveux poussent au cours du troisième trimestre. Par conséquent, la détection de drogues dans les cheveux du nouveau-né reflète la consommation de drogues par la mère au cours des trois derniers mois de la grossesse.13 Comme l’analyse des cheveux est techniquement exigeante et qu’elle est perturbée par le dépôt de drogues dans les cheveux, le type de cheveux, la contamination environnementale et la quantité limitée de cheveux néonatals, la disponibilité de l’analyse des cheveux du nouveau-né est limitée à quelques laboratoires spécialisés.14

En ce qui concerne ce cas, les opioïdes synthétiques (fentanyl et méthadone) ne sont pas détectés par l’analyse immunologique des drogues urinaires. Les opioïdes semi-synthétiques (oxycodone, oxymorphone, buprénorphine et hydromorphone) peuvent ne pas être bien détectés ou être détectés de manière incohérente par le dépistage de drogues dans l’urine par immunoessai. Les opiacés synthétiques et semi-synthétiques sont détectés par chromatographie en phase gazeuse/spectrométrie de masse de confirmation. Un panel d’opiacés élargi est nécessaire pour détecter d’autres narcotiques couramment utilisés, notamment le fentanyl (Duragesic), l’hydrocodone (Hycodan), la méthadone, l’oxycodone (Roxicodone, OxyContin), la buprénorphine et le tramadol (Ultram).15

L’interprétation des résultats de toxicologie néonatale peut être un défi pour les médecins qui doivent intégrer les résultats de plusieurs patients (mère et nouveau-né) et plusieurs types d’échantillons (urine, méconium, cordon ombilical, cheveux) tout en évaluant les listes de médicaments prescrits prénatals, les médicaments intrapartum et les antécédents déclarés par la mère. Dans ce cas, la présentation clinique du nourrisson, associée à l’affirmation ultérieure de la mère selon laquelle elle s’était automédiquée avec du Percocet jusqu’à un mois avant l’accouchement, a conduit les cliniciens à traiter le nourrisson avec de la morphine pour une NAS présumée secondaire à un sevrage aux opiacés. Confondant le diagnostic, les cliniciens ont été incapables de détecter les opiacés dans les dépistages de drogues de la mère et du nourrisson.

Les cliniciens doivent connaître les limites du dépistage des drogues dans leur pratique. Tout d’abord, le type de dosage utilisé est important, car le dépistage urinaire des drogues par immunodosage n’est souvent pas en mesure de bien détecter les opiacés synthétiques et semi-synthétiques. Deuxièmement, dans ce cas, les incohérences dans les antécédents de la mère ont rendu difficile de savoir exactement ce qu’elle prenait, et le dépistage des « drogues de synthèse » (par exemple, les cathinones et les cannabinoïdes synthétiques) est difficile en raison des changements continus dans les composés synthétiques et du nombre croissant de nouvelles substances.15 Ces substances sont utilisées alors que leurs effets sur la grossesse et le nouveau-né sont peu connus et qu’il est très difficile de les détecter avec les tests de laboratoire de routine. Troisièmement, les échantillons de drogues urinaires peuvent être altérés pour produire un résultat faussement négatif, et bien que les échantillons de ce nourrisson aient été recueillis dans la pouponnière et n’aient donc pas fait l’objet d’abus, cela peut ne pas être le cas pour la collecte d’échantillons maternels. Enfin, la détection de la consommation de drogues dépend du schéma et de la fréquence de la ou des drogues consommées par la mère. La date de sa dernière consommation et la durée de la détectabilité jouent également un rôle. Il était probable qu’elle ait cessé de consommer quelques jours avant l’accouchement, car le nourrisson présentait essentiellement des symptômes de sevrage presque immédiatement après la naissance, il n’était donc pas inattendu que la drogue ait déjà pu être éliminée des systèmes de la mère et du nourrisson.

Résumé

Dans ce cas, le nourrisson a été sevré de la morphine sur la base de son score de Finnegan et renvoyé chez sa mère après l’évaluation des services de protection de l’enfance. Le nourrisson a été programmé pour un suivi avec son pédiatre, et une recommandation a été fournie pour une orientation vers des services d’intervention précoce et éventuellement vers un pédiatre du développement (en fonction de l’atteinte des jalons par le nourrisson) en tant que patient externe.

La nervosité est une condition commune chez le nouveau-né qui se présente généralement après les premières heures de vie. Dans ce cas, une agitation a été constatée immédiatement en salle d’accouchement chez un nourrisson né d’une mère dont le facteur de risque était une consommation récente d’opioïdes  » sur ordonnance « . Au fur et à mesure que sa symptomatologie s’est aggravée, les antécédents sont devenus de plus en plus incohérents, ce qui a rendu difficile d’élucider exactement quel médicament avait été utilisé par la mère et s’il avait été prescrit. Confondant la connaissance du médicament impliqué dans les signes cliniques de NAS, les dépistages de médicaments négatifs qui l’accompagnaient, tant chez la mère que chez le nouveau-né.

Il existe de nombreuses variables qui ont un impact sur la façon, la raison et le moment où un nourrisson va présenter des symptômes d’abstinence néonatale. Il s’agit notamment du moment et de la fréquence de la prise récente d’une drogue par la mère, du métabolisme maternel et placentaire, et de la présence d’une polyconsommation de substances, notamment de cigarettes, de méthadone, d’ISRS et de benzodiazépines. Pour le nourrisson, les symptômes de sevrage varieront en fonction du sexe, de l’âge gestationnel et des facteurs génétiques qui influencent le métabolisme et l’excrétion de la drogue par le nourrisson. En outre, les tests de dépistage des drogues deviennent de plus en plus complexes avec de nouvelles modalités utilisées qui exigent que le pédiatre généraliste soit conscient des variations et des limites propres aux tests et aux laboratoires.

Avec de multiples opioïdes synthétiques et semi-synthétiques délivrés sur ordonnance, ainsi qu’une catégorie croissante de drogues synthétiques récréatives dites « de conception » qui inondent le marché, il peut y avoir une présentation clinique accablante de NAS malgré l’absence de preuves de laboratoire. Dans de tels cas, le pédiatre doit rester en alerte. Une orientation doit encore être faite vers le travail social et les services de protection de l’enfance, surtout si les résultats des dépistages toxicologiques sont inattendus ou incongrus par rapport au tableau clinique général.

Remerciements : L’auteur remercie le Dr Inez Reeves et le Dr Michal Young pour leur révision et leur édition du manuscrit.

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Il s’agit d’un test de dépistage des drogues dans l’urine.