Verrues et molluscum – Diagnostic et traitement

L’art » de diagnostiquer et de traiter ces affections – en particulier chez les jeunes patients – nécessite de bien prendre en compte la douleur par rapport au gain et le risque par rapport au bénéfice, préviennent la dermatologue pédiatrique Magdalene Dohil et l’AP Yvonne Clark. Lors du traitement de jeunes patients pour une verrue ou un molluscum, il y a quelques « perles pratiques » à garder à l’esprit. Tout d’abord, tenez compte de l’anxiété et de l’âge de l’enfant dans votre processus de décision, et ne mentez pas sur la douleur, car vous aurez besoin de la confiance du patient pour les visites ultérieures. N’oubliez pas non plus que vous traitez la famille aussi bien que les patients. Répondez à toutes leurs questions ; même si c’est votre cinquième verrue ou molluscum de la journée, c’est leur première visite. Reconnaissez la frustration des membres de la famille et faites-les participer au choix des options de traitement possibles, puis assurez le suivi. Faites de  » l’éducation, l’éducation, l’éducation  » votre mantra. Cela vous mènera loin.

Les verrues

Les chances que votre prochain patient se présente avec une plainte principale de verrues sont élevées, étant donné que les visites au cabinet pour la verrue commune sont en moyenne de 7,6 millions par an. Environ 48 % de ces patients sont vus dans des cabinets de dermatologie, ce qui en fait la deuxième affection cutanée dermatologique la plus fréquemment traitée. La verrue commune (verruca vulgaris) est due au virus du papillome humain (VPH) qui provoque une croissance épithéliale bénigne de la peau et/ou des muqueuses. Il existe plus de 100 souches de HPV, dont certaines présentent des propriétés oncogènes. 1 Les chances sont tout aussi élevées qu’un parent frustré exige que vous  » coupiez  » la verrue et que vous en finissiez avec elle.

Pathogénie

« Où mon enfant a-t-il attrapé cela ? ». Il s’agit d’une question fréquemment entendue. Comme nous le disons à ceux qui le demandent, l’inoculation initiale provient généralement d’un contact direct avec le virus papillaire humain (VPH) à partir d’abrasions cutanées, de surfaces (piscines, douches et casiers), d’un contact peau à peau ou d’un partage via des fomites. Une fois établi, l’auto-inoculation favorise la propagation du virus. 1 Avec une période d’incubation allant de 1 à 8 mois avant la présentation de la première lésion, suivie d’une période de croissance rapide pendant les 3 à 6 mois suivants, il est difficile de déterminer avec précision où l’enfant a contracté le virus. La disparition spontanée de ce virus de verrue commun se produit en 2 ans environ chez 70 % des patients immunocompétents ; les patients immunodéprimés auront une évolution plus longue, avec une probabilité plus élevée de récidive. Le retard dans la rémission peut être attribué à plusieurs facteurs. Au départ, le virus HPV n’infecte pas les kératinocytes mais se déplace vers la couche cellulaire basale. Là, il injecte son ADN viral dans le noyau sous forme d’épisome. Au fur et à mesure que les noyaux infectés se différencient vers la couche de kératine, les particules de HPV se répliquent rapidement et s’assemblent. Une fois assemblées, elles continuent à excréter de nouveaux virus sur les kératinocytes environnants, poursuivant ainsi le cycle. Il convient de noter que le HPV ne provoque pas de lyse cellulaire, ce qui entraîne une faible exposition aux antigènes et, par conséquent, une faible virémie. Par nature, les kératinocytes ne présentent pas efficacement l’antigène. De plus, le HPV supprime la signalisation induite par l’IFa. Tout cela constitue une configuration parfaite pour une prolifération virale continue dans les couches cornées de notre peau et une persistance. 2

Diagnostic différentiel

Une verrue n’est pas toujours une verrue. Le diagnostic différentiel de cette affection cutanée courante peut inclure des entités plus sinistres telles que : carcinome spinocellulaire, mélanome, carcinome verruqueux, infection, inflammation, corps étranger, kératolyse piquée, cors, clavi, nodule pseudoverruqueux, cicatrice plantaire, granulome pyogénique ou exostose. Une biopsie peut être nécessaire pour exclure une malignité, notamment dans les circonstances suivantes : si le diagnostic n’est pas clair ; en l’absence de réponse au traitement ; si les lésions sont grandes et/ou pigmentées ; et/ou chez un individu immunodéprimé.

Traitement

Tout comme l’évolution clinique des verrues communes varie d’un patient à l’autre, les options thérapeutiques varient également. Le traitement doit prendre en compte l’âge de l’enfant, le nombre de lésions, la localisation, la durée, les symptômes et/ou les traitements antérieurs. 1 Les souhaits des parents ne coïncident pas toujours avec ce qui est approprié pour l’enfant. Il est important de ne pas se sentir contraint de prendre une décision thérapeutique avec un rapport risque/bénéfice inapproprié. Modalités destructives et modalités de modulation immunitaire Les options de traitement peuvent être divisées en deux catégories : les méthodes destructives et les méthodes de modulation immunitaire. Les méthodes destructrices comprennent le ruban adhésif, l’acide salicylique, la cryothérapie, le laser à colorant pulsé et la crème de 5-fluorouracile (5-FU). Les traitements immunomodulateurs comprendraient la cimétidine orale, la crème d’imiquimod à 5 %, l’antigène de Candida injectable et le dibutylester d’acide squarique (SADBE). On manque de données cohérentes sur les méthodes destructives. 3 Dans une étude randomisée et contrôlée, 22 enfants sur 26 se sont rétablis dans les 2 mois suivant un traitement avec du ruban adhésif (trempage, limage, application tous les 6 jours) alors que seulement 15 sur 25 se sont rétablis avec la cryothérapie (congélation de 10 secondes toutes les 2 à 3 semaines). 4 D’autres études ont trouvé « un effet modeste mais non significatif sur la résolution des verrues. D’autres études ont trouvé  » un effet modeste mais non significatif sur la résolution des verrues par rapport au placebo  » avec le ruban adhésif 5 ou  » aucune différence statistiquement significative entre le ruban adhésif et le groupe témoin (moleskine) « . 6 Un gel de 10 secondes était plus efficace qu’un gel traditionnel, mais comportait plus de risques de formation de cloques et de douleur. 7 Une revue systématique réalisée en 2002 a trouvé « de bonnes preuves que les traitements topiques contenant de l’acide salicylique ont un effet thérapeutique… moins de preuves ont été trouvées pour l’efficacité de tous les autres traitements, y compris la cryothérapie ». 8 En raison du manque de données solides, le recrutement pour le protocole EVERT a commencé en 2009. EVERT espère suivre 268 enfants de 12 ans et plus pour le traitement des verrues par cryothérapie par un professionnel de la santé toutes les 2 à 3 semaines pour un total de quatre traitements par rapport à l’acide salicylique à 50 % par jour pendant 8 semaines. Cette étude est toujours en cours mais les résultats devraient être disponibles prochainement. 9 Laser à colorant pulsé Plusieurs études ont suggéré l’utilisation d’un laser à colorant pulsé (PDL) pour les verrues récalcitrantes en ciblant le nombre accru de vaisseaux sanguins dans la lésion. Des études antérieures ont révélé un taux d’élimination global de 48,1 % avec le PDL chez 56 patients présentant un total de 206 verrues. Ela-Max a été appliqué avec occlusion 1 heure avant, les lésions ont ensuite été poncées et un spot de 585 nm/5 mm a été utilisé. Les effets secondaires ont été les suivants : douleur, inconfort, formation de croûtes, cicatrices minimes et hypopigmentation. 10 Une étude plus récente a montré que « le laser à colorant pulsé est un traitement alternatif efficace et sûr pour les verrues récalcitrantes chez les enfants ». Dans cette étude, 61 enfants ont été traités avec un laser à colorant pulsé de 585 nm et 75 % d’entre eux ont été guéris et sont restés guéris pendant 24 mois ou plus. 11 Mais le PDL n’est pas pour tout le monde ; la couverture d’assurance peut être délicate, et les séances de traitement nécessitent une installation et une préparation pré-traitement plus élaborées dans la population des patients pédiatriques. Cimétidine par voie orale La cimétidine par voie orale, un antagoniste des récepteurs H2, s’est avérée avoir des propriétés immunodulatrices. Elle inhibe les cellules T suppressives, active les cellules Th1, augmente la prolifération des lymphocytes, diminue l’ARNm IL-18 et augmente l’IL-2 et l’IFN-Y. 12 L’expérience clinique montre que des doses légèrement plus élevées de cimétidine sont nécessaires pour être efficaces, avec des doses allant de 30 mg/kg/jour à 40 mg/kg/jour pendant 1 à 3 mois. En tant qu’inhibiteur connu du cytochrome P450, d’autres médicaments concomitants peuvent limiter l’utilisation de la cimétidine chez certains patients. Dans des études récentes, les enfants ont mieux répondu que les adultes. 13 La forme liquide n’est pas appétissante pour les enfants et les adultes, ce qui fait que les effets secondaires les plus courants sont des symptômes gastro-intestinaux. L’aromatisation par la pharmacie d’officine est recommandée. Candida Antigen Candida antigen est un extrait allergénique 1:1000 et classé comme « modificateur de réponse biologique microbienne » qui est directement injecté dans une ou plusieurs verrues. Ses principales propriétés sont le MP-F2, qui attire les neutrophiles, entraînant l’induction de IL-8, TNF, IL-6, IL-1ß et IFN-Y.14 La principale limite de l’antigène de Candida est qu’il nécessite des injections, ce que les jeunes enfants n’apprécient guère. Cependant, d’après notre expérience clinique, avec un peu d’amadouement, cette modalité de traitement peut être mieux tolérée que la cryothérapie, car le ciblage d’une seule lésion peut être suffisant pour induire une réponse immunitaire appropriée. Des visites répétées au cabinet, espacées d’un mois, avec une moyenne de 3,78 injections, peuvent être nécessaires pour obtenir une réponse adéquate. 14 Un rapport de cas d’un doigt violet douloureux après injection d’une verrue sur la pulpe d’un doigt a été rapporté, 15 mais, dans l’ensemble, le traitement est très bien toléré. 16 Nous n’avons pas observé d’effets secondaires plus graves que l’érythème local dans notre pratique très active de la dermatologie pédiatrique. L’antigène de Candida doit être utilisé avec une extrême prudence chez le patient immunodéprimé, car il pourrait théoriquement entraîner une infection grave. Aucune donnée clinique dans cette population de patients n’est actuellement disponible. Imiquimod 5% Crème L’imiquimod 5% crème, un immunomodulateur topique ayant reçu l’approbation de la FDA pour les verrues génitales, constitue souvent une autre option thérapeutique. Ce traitement, généralement bien toléré, agit par le biais d’une régulation positive d’interleukines clés qui « stimulent » la réponse immunitaire. 17 Il est largement utilisé en dermatologie pour la kératose actinique et le carcinome basocellulaire et spinocellulaire. L’application au coucher trois fois par semaine est gérable. Les effets secondaires courants sont le prurit, une légère douleur et un érythème localisé. Il n’est pas indiqué pour les grandes surfaces ouvertes, car il peut entraîner des symptômes de type « grippe » s’il est absorbé en quantités importantes. 18 Il faut être prudent avec les patients immunodéprimés et/ou atteints de maladies auto-immunes, car il pourrait théoriquement réguler à la hausse le processus pathologique sous-jacent. Une autre mise en garde concerne le fait qu’il ne pénètre pas facilement à travers les couches kératosiques épaisses de la verrue et doit, dans ces cas, être associé à un ruban adhésif à base d’acide salicylique ou à un ruban adhésif en toile. L’absence de couverture d’assurance et le prix de 622,00 $ par boîte sont peut-être les facteurs les plus prohibitifs. 19 5-Fluorouracil On trouve également la crème de 5-fluorouracil (5-FU), un antimétabolite antinéoplasique qui inhibe la synthèse de l’ADN et de l’ARN de la verrue. 20 Il est à nouveau largement utilisé pour la kératose actinique, mais on estime qu’il est sûr, efficace et bien toléré dans le traitement des verrues chez les enfants, comme l’indiquent les données publiées. 21 Il est contre-indiqué chez les femmes enceintes et ne doit pas être utilisé pour les verrues périmiques car il peut provoquer une onycholyse. Les effets secondaires courants comprennent un érythème transitoire, des érosions superficielles et une hyperpigmentation. 22 SADBE SADBE est un autre agent utilisé en immunothérapie topique. Bien qu’aucune étude bien contrôlée n’ait été réalisée, certaines données montrent une amélioration des verrues avec un traitement hebdomadaire après une sensibilisation initiale. La sensibilisation consiste en une application de SADBE dans une solution à 2% sur l’avant-bras qui est lavée en 24 heures. Une dermatite de contact au site d’application se développera si le patient réagit. Si une dermatite de contact est présente, des solutions plus fortement diluées de SADBE peuvent être appliquées directement sur les verrues en augmentant lentement la concentration jusqu’à la résolution. 23 Les effets secondaires courants sont une douleur légère, un érythème, un prurit, une hyperpigmentation, une desquamation et un phénomène de rappel au niveau du site de sensibilisation. Bien que rare, une urticaire généralisée peut être observée comme effet secondaire. 1 Si elle est constatée, elle interdit la poursuite du traitement par cette modalité. Le traitement par SADBE doit être réservé au traitement des verrues externes récalcitrantes. 24

Inquiétudes concernant les verrues anogénitales chez l’enfant

Les verrues anogénitales chez l’enfant inquiètent particulièrement les parents car elles sont communément perçues comme une maladie exclusivement sexuellement transmissible et, à ce titre, font craindre un éventuel abus. Cependant, spécifiquement dans le groupe d’âge très jeune, les verrues anogénitales sont très fréquemment transmises par une transmission verticale non sexuelle pendant la période périnatale, par autoinoculation et/ou via des fomites ou pendant les soins appropriés à un jeune nourrisson. La crainte d’une éventuelle maltraitance doit être clarifiée et prise en compte pour chaque patient, et une anamnèse et un examen clinique détaillés sont essentiels. Les données confirment que le risque d’abus augmente avec l’âge des enfants.1 Malheureusement, comme Sinclair l’a déclaré en 2005, « la détection du HPV est un indicateur peu fiable d’abus sexuel. » 25 Étant donné que certains sous-types de VPH ont également des propriétés oncogènes – par exemple, les types 6 et 11 sont prémalins de bas grade et les types 16 et 18 sont prémalins de haut grade – la préoccupation des parents est encore plus grande. Bien que tous ces sous-types puissent se produire, ils sont très rares chez les enfants, et le typage systématique du VPH n’est pas recommandé. Les options de traitement varient et doivent être individualisées. Elles vont de la podophyllotoxine topique, et/ou de l’acide trichloracétique, de la crème imiquimod 5%, de la crème cidofovir, à l’excision aux ciseaux, à l’électrochirurgie et à la chirurgie laser. 26

Prévention

Deux vaccins anti-HPV visent à prévenir les infections dues à certains types de HPV. Guardasil un agent quadrivalent, est fabriqué par Merck et immunise contre les types 6,11,16 et 18. Cervarix, un agent bivalent, fabriqué par GlaxoSmithKline, immunise contre les types 16 et 18. « Les études cliniques ont montré que les deux vaccins étaient très efficaces et pouvaient sauver des vies s’ils étaient administrés à des femmes naïves ou non exposées aux types de VPH vaccinés. » Armstrong a également constaté que « l’immunisation est plus rentable si elle est effectuée plus tôt que plus tard. » 27 Les recommandations actuelles des CDC en matière d’immunisation contre le VPH sont « la vaccination systématique des femmes de 11 ou 12 ans avec trois doses de vaccin contre le VPH. La série de vaccinations peut être commencée dès l’âge de 9 ans. Le vaccin quadrivalent anti-HPV à trois doses peut être administré aux hommes âgés de 9 à 26 ans pour réduire leur probabilité de contracter des verrues génitales. Idéalement, pour ces deux groupes, le vaccin doit être administré avant leur exposition potentielle au VPH par contact sexuel. » 28

Virus du molluscum contagiosum

Les chances que votre prochain patient présente un molluscum sont élevées s’il est âgé de 9 ans ou moins ; 51 % de l’utilisation des soins de santé dans ce groupe d’âge est vu pour le virus du molluscum contagiosum (MCV). La majorité de ces visites de soins de santé ont été vues par des dermatologues. 29

Pathogénie

Le contact avec le MCV se fait par contact cutané et/ou par des fomites. La majorité des patients présentent moins de 15 lésions sur leur tronc et/ou leurs extrémités. Une note fréquente dans l’histoire du patient donnée par la famille est « ça a commencé par une bosse et ça s’est étendu ». Les patients présentant une dermatite atopique associée ont tendance à avoir une atteinte plus étendue et à mettre un peu plus de temps à éliminer le virus en raison de facteurs immunologiques et aggravés par le prurit associé, qui favorise l’auto-inoculation. 30 Comme les verrues, le MCV se résorbe spontanément au fil des années, mais la tendance clinique à la propagation des lésions, l’eczématisation associée et la stigmatisation sociale conduisent souvent les parents à rechercher un traitement.

Traitement

Le traitement vise à exposer le noyau viral et à susciter une réponse immunitaire de l’hôte. Le virus est protégé par une membrane lipidique et ce n’est qu’après la perturbation de cette couche protectrice que le système immunitaire pourra réagir. Par conséquent, au-delà de l’approche attentiste, les modalités de traitement comprennent des méthodes destructives, des agents cytotoxiques, des agents antiviraux et des modulateurs immunitaires. Les méthodes destructrices couramment utilisées sont le curetage, l’acide salicylique, la cryothérapie, les rétinoïdes topiques et le laser au dioxyde de carbone. Les modulateurs immunitaires fréquemment cités sont la crème imiquimod 5% et la cimétidine orale. Il est important que les parents comprennent qu’une réponse inflammatoire cliniquement évidente par un érythème et une papulation au site d’application est prévue et normale dans le cadre du traitement. Cantharidine topique Dans notre cabinet de dermatologie pédiatrique, nous utilisons le plus souvent la cantharidine topique. La cantharidine a une longue histoire dans la médecine populaire et est dérivée du scarabée vésiculeux, Cantharis vesicatoria. Sa « vésiculation de l’épiderme lors de l’application sur la peau humaine » brise la membrane collagène/lipide qui protège la VMC. 1 En 1962, la cantharidine a perdu l’approbation de la FDA en raison du manque de données soumises sur son efficacité. Cependant, elle figure sur la « Bulk substance list » de la FDA, ce qui permet de l’utiliser par voie topique et uniquement dans un cadre professionnel. Il est important de reconnaître que la cantharidine est une toxine puissante si elle est ingérée ou absorbée. Mises en garde – Les lésions traitées doivent être lavées dans les 2 à 4 heures ou plus tôt si une réaction vésiculeuse est constatée. Les parents doivent être avertis que le traitement peut entraîner une certaine altération de la pigmentation et des cicatrices peu profondes et que la cantharidine ne doit pas être ingérée. Cependant, l’occlusion du site d’application n’est pas non plus recommandée en raison des craintes d’une absorption accrue. L’application sur les lésions du visage, les sites muqueux ou les zones occluses n’est généralement pas recommandée pour ces raisons. 31 Résultats de l’étude – Une étude rétrospective a été réalisée sur 537 enfants atteints de MCV. Trois cents enfants ont été traités avec la cantharidine. Après une moyenne de 2,1 traitements, 90 % des cas ont disparu et 8 % se sont améliorés. Effets secondaires – Les effets secondaires étaient les suivants : cloques au site traité (92 % des patients), brûlure temporaire, douleur et érythème localisés et prurit. Parmi les personnes traitées, 95 % demanderaient à nouveau de la cantharidine. 32 Le traitement des lésions exclusivement faciales se prête le plus souvent à l’application topique de trétinoïne ou à l’utilisation de la crème imiquimod 5%. Plus récemment, le TCA topique a été suggéré comme une option de traitement sûre. 33 La cimétidine orale peut également être une bonne alternative.

Conclusion

Les verrues et les molluscums sont des problèmes cliniques courants chez les enfants. La familiarisation avec les différentes options de traitement sera la clé pour guider avec succès une famille le long du parcours de traitement. Reconnaître la frustration des parents et expliquer les bases de la physiopathologie et des principes de traitement peut canaliser la consultation vers une expérience enrichissante et aider à établir la confiance nécessaire pour les futures séances de suivi. La thérapie est un art, pas seulement une science, et il n’existe pas de traitement unique. Il faut toujours tenir compte de la douleur par rapport au gain et du rapport risque/bénéfice. Le traitement nécessite souvent une combinaison de thérapies au cabinet et à domicile et peut combiner plusieurs modalités. Informez les parents dès la première visite sur ces questions, et vous formerez une équipe de traitement puissante et efficace. Le Dr Dohil est professeur associé de pédiatrie et de médecine (dermatologie) à l’école de médecine de l’université de Californie et à l’hôpital pour enfants Rady de San Diego, en Californie. Mme Clark est PA-C en pédiatrie et en médecine (dermatologie) au Rady Children’s Hospital de San Diego, CA. Divulgations : Les auteurs n’ont pas de conflit d’intérêts avec tout matériel présenté dans cet article.