Guttmacher Institute

Het woord “seks” wordt algemeen erkend als iets dat voor verschillende mensen verschillende dingen betekent. Hetzelfde kan gezegd worden van “onthouding”. De gevarieerde en potentieel tegenstrijdige betekenissen van “onthouding” hebben belangrijke gevolgen voor de volksgezondheid nu de promotie ervan is uitgegroeid tot het belangrijkste antwoord van de regering Bush op de preventie van zwangerschap en seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) voor alle mensen die niet getrouwd zijn.

Voor degenen die bereid zijn om onder de oppervlakte te kijken, zijn er kritische vragen in overvloed. Wat is onthouding eigenlijk, en wat betekent het om onthouding te gebruiken als een methode om zwangerschap of ziekte te voorkomen? Wat is “mislukking” van onthouding en kan het mislukkingspercentage van onthouding worden gemeten in vergelijking met het mislukkingspercentage van andere voorbehoedsmiddelen? Van welk specifiek gedrag moet men zich onthouden? En wat is er bekend over de effectiviteit en mogelijke “neveneffecten” van programma’s die onthouding promoten? Het beantwoorden van vragen over wat onthouding betekent op individueel en programmatisch niveau, en het verduidelijken van dit alles voor beleidsmakers, blijft een belangrijke uitdaging. Het aangaan van die uitdaging moet worden beschouwd als een eerste vereiste voor de ontwikkeling van deugdelijke en effectieve programma’s die zijn ontworpen om Amerikanen te beschermen tegen onbedoelde zwangerschap en SOA’s, waaronder HIV.

Absistentie en individuen

Wat betekent het om onthouding te gebruiken? In gesprek bedoelen de meeste mensen met onthouding waarschijnlijk dat ze om morele of religieuze redenen afzien van seksuele activiteit, of specifieker, vaginale geslachtsgemeenschap. Maar wanneer het wordt gepromoot als een volksgezondheidsstrategie om onbedoelde zwangerschap of SOA’s te voorkomen, krijgt het een andere connotatie. President Bush heeft onthouding zelfs omschreven als “de zekerste manier, en de enige volledig effectieve manier, om ongewenste zwangerschappen en seksueel overdraagbare aandoeningen te voorkomen”. Dus vanuit wetenschappelijk oogpunt, wat betekent het om zich te onthouden van seks, en hoe moet het “gebruik” van onthouding als een methode van zwangerschap of ziektepreventie worden gemeten?

Bevolkingsonderzoekers en volksgezondheidsonderzoekers classificeren mensen gewoonlijk als gebruikers van voorbehoedsmiddelen als zij of hun partner bewust ten minste één methode gebruiken om onbedoelde zwangerschap of SOA’s te voorkomen. Vanuit wetenschappelijk oogpunt zou een persoon een “onthoudingsgebruiker” zijn als hij of zij zich bewust onthoudt van seksuele activiteit. De subgroep van mensen die bewust onthouding gebruiken als methode om zwangerschap of ziekte te voorkomen is dus duidelijk veel kleiner dan de groep van mensen die geen seks hebben. De omvang van de populatie abstinentiegebruikers is echter nooit gemeten, zoals dat wel is gedaan voor andere methoden van anticonceptie.

Wanneer faalt abstinentie? De definitie van een abstinentiegebruiker heeft ook gevolgen voor het bepalen van de effectiviteit van abstinentie als anticonceptiemethode. De president zei in zijn toespraak in juli 2002 voor middelbare scholieren in South Carolina: “Laat ik heel duidelijk zijn. Als je je zorgen maakt over tienerzwangerschappen, of als je je zorgen maakt over seksueel overdraagbare aandoeningen, dan werkt onthouding altijd.” Daarmee suggereerde hij dat onthouding 100% effectief is. Maar is dit wetenschappelijk gezien wel juist?

Onderzoekers hebben twee verschillende manieren om de effectiviteit van anticonceptiemethoden te meten. Bij “perfect gebruik” wordt de effectiviteit gemeten wanneer een voorbehoedsmiddel precies volgens de klinische richtlijnen wordt gebruikt. Bij “normaal gebruik” daarentegen wordt gemeten hoe effectief een methode is voor de gemiddelde persoon die de methode niet altijd correct of consequent gebruikt. Vrouwen die orale anticonceptiemiddelen perfect gebruiken, zullen bijvoorbeeld bijna volledige bescherming tegen zwangerschap ervaren. In de echte wereld vinden veel vrouwen het echter moeilijk om elke dag een pil te slikken, en vrouwen die tijdens een cyclus een of meer pillen overslaan, kunnen zwanger raken, en dat gebeurt ook. Thus, while oral contraceptives have a perfect-use effectiveness rate of over 99%, their typical-use effectiveness is closer to 92% (see chart). As a result, eight in 100 women who use oral contraceptives will become pregnant in the first year of use.

CONTRACEPTIVE EFFECTIVENESS RATES FOR PREGNANCY PREVENTION*
Contraceptive Method	Perfect Use	Typical Use
Abstinence	100	???
Female Sterilization	99.5	99.5
Oral Contraceptives	99.5-99.9**	92.5
Male Condom	97	86.3
Withdrawal	96	75.5
*Percentage of women who successfully avoid an unintended pregnancy during their first year of use. **Depending on formulation. Sources: Perfect gebruik-Hatcher, RA, et al., Contraceptive Technology, 17th ed., 1998, blz. 216. Typisch gebruik-AGI, Fulfilling the Promise: Public Policy and U.S. Family Planning Clinics, 2000, blz. 44.

Dus, wanneer de president suggereert dat onthouding 100% effectief is, verwijst hij impliciet naar het percentage van perfect gebruik – en inderdaad, onthouding is 100% effectief als het perfect consequent wordt “gebruikt”. Maar gezond verstand suggereert dat in de echte wereld onthouding als voorbehoedsmiddel kan mislukken en dat ook doet. Mensen die van plan zijn geheelonthouding te blijven, kunnen “uitglijden” en onverwacht seks hebben. Onderzoek begint aan te tonen hoe moeilijk onthouding kan zijn om consequent toe te passen in de tijd. Zo bleek uit een recente studie, gepresenteerd op de jaarlijkse bijeenkomst van de American Psychological Society (APS) in 2003, dat meer dan 60% van de studenten die tijdens hun middelbare schooltijd hun maagdelijkheid hadden gezworen, hun gelofte om zich tot het huwelijk te onthouden, hadden gebroken. Wat niet bekend is, is hoeveel van deze verbroken geloften mensen vertegenwoordigen die er bewust voor kiezen om onthouding op te geven en seksuele activiteit te beginnen, en hoeveel er gewoon typisch-gebruik abstinentie mislukkingen zijn.

Om onthouding te promoten, halen de voorstanders ervan vaak de vermeende hoge mislukkingspercentages van andere anticonceptiemethoden aan, in het bijzonder condooms. Maar door het perfecte gebruik van onthouding af te zetten tegen het typische gebruik van andere voorbehoedsmiddelen, vergelijken ze appels met peren. Vanuit het oogpunt van de volksgezondheid is het belangrijk onthouding te onderwerpen aan dezelfde wetenschappelijke normen die gelden voor andere voorbehoedsmiddelen en consistente vergelijkingen tussen methoden te maken. Onderzoekers hebben echter nooit de doeltreffendheid van onthouding bij normaal gebruik gemeten. Daarom is niet bekend hoe vaak onthouding van onthouding in de echte wereld faalt of hoe effectief het is in vergelijking met andere anticonceptiemethoden. Dit is een ernstig gebrek aan kennis. Mensen hebben recht op consistente en accurate informatie over de effectiviteit van alle anticonceptiemethoden. Als hun bijvoorbeeld verteld wordt dat onthouding 100% effectief is, moet hun ook verteld worden dat condooms, als ze correct en consequent gebruikt worden, voor 97% effectief zijn in het voorkomen van zwangerschap. Als ze te horen krijgen dat condooms in 14% van de gevallen mislukken, moeten ze een vergelijkbaar percentage te horen krijgen voor onthouding.

Van welk gedrag moet onthouding worden toegepast? Uit een recent nationaal representatief onderzoek van de Kaiser Family Foundation en het tijdschrift 17 is gebleken dat de helft van de 15- tot 17-jarigen denkt dat iemand die orale seks heeft nog maagd is. Nog opvallender was dat uit de APS-studie bleek dat de meerderheid (55%) van de studenten die hun maagdelijkheid beloofden en zeiden dat ze hun gelofte hadden gehouden, aangaf orale seks te hebben gehad. Terwijl de beloftes over het algemeen iets minder vaak vaginale seks hadden gehad dan niet-beloftes, hadden ze even vaak orale of anale seks gehad. Omdat orale seks het risico op HIV en andere SOA’s niet wegneemt, en omdat anale seks dat risico kan verhogen, kan het feit dat men technisch gezien geheelonthouder is, mensen dus nog steeds kwetsbaar maken voor ziekten. Hoewel de pers in toenemende mate bericht dat niet-seksueel gedrag onder jongeren toeneemt, zijn er geen onderzoeksgegevens die dit bevestigen.

Abstinence Education Programs

Het definiëren en communiceren van wat wordt bedoeld met onthouding is niet alleen een academische exercitie, maar is van cruciaal belang voor de inspanningen op het gebied van de volksgezondheid om het risico op zwangerschap en SOA’s te verminderen. Zo wordt in het bestaande beleid ter bevordering van onthouding op federaal en staatsniveau doorgaans geen definitie gegeven van het gedrag waarvan moet worden afgezien. De federale regering zal in het boekjaar 2004 ongeveer 140 miljoen dollar uittrekken voor de financiering van onderwijsprogramma’s die uitsluitend “onthouding van seksuele activiteit buiten het huwelijk” promoten (“Abstinence Promotion and Teen Family Planning: The Misguided Drive for Equal Funding,” TGR, februari 2002, pagina 1). De wet geeft echter geen definitie van “seksuele activiteit”. Als gevolg daarvan kan de wet het onbedoelde effect hebben dat niet-seksueel gedrag wordt gestimuleerd, waardoor jongeren risico’s lopen. Momenteel is er zeer weinig bekend over de relatie tussen onthoudingsbevorderende activiteiten en de prevalentie van niet-seksuele activiteiten. Dit belemmert het vermogen van gezondheidswerkers en beleidsmakers om effectieve interventies op het gebied van de volksgezondheid te ontwikkelen die zijn ontworpen om de risico’s van mensen te verminderen.

Het staat echter buiten kijf dat meer onthouding – d.w.z. uitstel van vaginale geslachtsgemeenschap onder jongeren – een rol heeft gespeeld bij het terugdringen van zowel het aantal tienerzwangerschappen in de Verenigde Staten als het aantal HIV-besmettingen in ten minste één ontwikkelingsland. Uit onderzoek van het Alan Guttmacher Institute (AGI) blijkt dat 25% van de daling van het aantal tienerzwangerschappen in de VS tussen 1988 en 1995 te danken was aan een daling van het percentage tieners dat ooit seks had gehad (terwijl 75% te danken was aan een beter gebruik van voorbehoedsmiddelen onder seksueel actieve tieners). Uit een nieuw AGI-rapport blijkt ook dat de daling van het aantal HIV-besmettingen in Oeganda te danken was aan een combinatie van minder Oegandezen die op jonge leeftijd seks hadden, minder seksuele partners en een toenemend condoomgebruik (zie gerelateerd verhaal).

Maar voorstanders van onthouding voeren zowel de daling van het aantal tienerzwangerschappen in de VS als het Oegandese voorbeeld aan als “bewijs” dat educatieve programma’s die alleen onthouding promoten, en die accurate en volledige informatie over voorbehoedsmiddelen uitsluiten, effectief zijn; zij stellen dat deze programma’s in eigen land moeten worden uitgebreid en naar het buitenland moeten worden geëxporteerd. Maar geen van beide ervaringen zegt op zichzelf iets over de doeltreffendheid van programmamaatregelen. In feite deden zich in de VS aanzienlijke dalingen van het aantal tienerzwangerschappen voor vóór de invoering van door de overheid gefinancierde programma’s ter ondersteuning van deze bijzonder restrictieve vorm van uitsluitend op onthouding gericht onderwijs. Evenzo wijzen goed geïnformeerde waarnemers van de Oegandese ervaring erop dat uitsluitend op onthouding gericht onderwijs geen belangrijke programma-ingreep was in de jaren dat de HIV-prevalentie in Oeganda daalde. Dus, alle veronderstellingen over de effectiviteit van programma’s, en de effectiviteit van onthouding-alleen-onderwijsprogramma’s in het bijzonder, zijn misleidend en potentieel gevaarlijk, maar ze vormen niettemin het Amerikaanse beleid, zowel hier als in het buitenland (zie gerelateerd verhaal, pagina 13).

Volgens mij rijzen er belangrijke vragen over hoe het succes van onthouding-bevorderingsprogramma’s moet worden gemeten. Zo definieert de regering het succes van haar programma’s voor uitsluitend op onthouding gerichte onderwijssubsidies aan gemeenschaps- en religieuze organisaties in termen van het vormen van de intenties en attitudes van jongeren met betrekking tot toekomstige seksuele activiteit. Daarentegen benadrukken de meeste volksgezondheidsdeskundigen het belang van het bereiken van gewenste gedragsresultaten zoals uitgestelde seksuele activiteit.

Tot nu toe heeft echter geen enkel onderwijsprogramma in dit land dat zich uitsluitend richt op onthouding succes geboekt bij het uitstellen van seksuele activiteit. Misschien dat sommige dat in de toekomst wel zullen doen. Intussen is er al veel wetenschappelijk bewijs dat bepaalde soorten programma’s die zowel informatie over onthouding als over voorbehoedsmiddelen bevatten, tieners helpen hun seksuele activiteit uit te stellen, minder seksuele partners te hebben en meer voorbehoedsmiddelen te gebruiken wanneer ze met seks beginnen. Het is niet duidelijk wat het is aan deze programma’s dat tieners aanzet tot uitstel – een vraag die onderzoekers moeten onderzoeken. Wat wel duidelijk is, is dat geen enkel programma ooit succes heeft gehad bij het overtuigen van jongeren om seks uit te stellen vanaf 17 jaar, wanneer ze gewoonlijk voor het eerst geslachtsgemeenschap hebben, tot het huwelijk, dat gewoonlijk plaatsvindt op 25-jarige leeftijd voor vrouwen en 27-jarige leeftijd voor mannen. Er is ook geen bewijs dat de boodschap “wacht tot het huwelijk” enige invloed heeft op de beslissingen van jongeren inzake seksuele activiteit. Dit suggereert dat de schaarse overheidsgelden beter kunnen worden besteed aan programma’s waarvan reeds is bewezen dat ze uitstel van seksuele activiteit van enige duur bereiken, dan aan programma’s die de nadruk leggen op onthouding tot het huwelijk.

Ten slotte is er de vraag of uitstel van seksuele activiteit wellicht een onaanvaardbare prijs heeft. Dit wordt aan de orde gesteld door onderzoek waaruit blijkt dat, hoewel sommige tieners die beloofden zich te onthouden van seks tot het huwelijk, hun seksuele activiteit gemiddeld 18 maanden uitstelden, zij meer kans hadden op onbeschermde seks wanneer zij hun belofte verbraken dan degenen die in de eerste plaats nooit maagdelijkheid beloofden. Kunnen strategieën om onthouding te bevorderen dus onbedoeld de risico’s voor mensen vergroten wanneer zij uiteindelijk seksueel actief worden?

Hoe moeilijk het ook is, een antwoord op deze belangrijke vragen over onthouding is uiteindelijk noodzakelijk voor de ontwikkeling van goede en effectieve programma’s en beleid. Op zijn minst belemmert het bestaande gebrek aan gemeenschappelijk begrip het vermogen van het publiek en beleidsmakers om volledig te beoordelen of onthouding en onthoudingseducatie levensvatbare en realistische benaderingen van de volksgezondheid en het overheidsbeleid zijn om onbedoelde zwangerschappen en HIV/STD’s te verminderen.