Álmatlanság
Az álmatlanság kezelésének eldöntése előtt ajánlott kizárni az orvosi és pszichológiai okokat. Ha ez megtörtént, általában a kognitív viselkedésterápia az első vonalbeli kezelés. Hatékonynak bizonyult a krónikus álmatlanság esetében. A gyógyszerek által kiváltott jótékony hatások – a gyógyszerekkel ellentétben – jóval a terápia abbahagyása után is fennmaradhatnak.
A gyógyszereket elsősorban a rövid ideig tartó álmatlanság tüneteinek csökkentésére használják; szerepük a krónikus álmatlanság kezelésében továbbra sem világos. Számos különböző típusú gyógyszer alkalmazható. Sok orvos nem javasolja, hogy hosszú távú használat esetén a vényköteles altatókra hagyatkozzunk. Fontos azonosítani és kezelni az álmatlansághoz esetleg hozzájáruló egyéb egészségügyi állapotokat is, például a depressziót, a légzési problémákat és a krónikus fájdalmat. Sok álmatlanságban szenvedő embert 2003-ban még mindig nem kezeltek megfelelően.
Nem gyógyszeres kezelésen alapulóSzerkesztés
A nem gyógyszeres kezelésen alapuló stratégiák a hipnotikus gyógyszerekhez hasonló hatékonysággal rendelkeznek az álmatlanság kezelésére, és hosszabb ideig tartó hatásuk lehet. A hipnotikus gyógyszeres kezelés csak rövid távú használatra ajánlott, mivel a gyógyszeres kezelés abbahagyása után visszaeső elvonási hatásokkal járó függőség vagy tolerancia alakulhat ki.
A nem gyógyszeres kezelésen alapuló stratégiák hosszú távon javítják az álmatlanságot, és első vonalbeli és hosszú távú kezelési stratégiaként ajánlottak. A viselkedéses alvásgyógyászat (BSM) nem gyógyszeres kezelésekkel próbálja kezelni az álmatlanságot. A krónikus álmatlanság kezelésére alkalmazott BSM-stratégiák közé tartozik az alváshigiéniára való odafigyelés, az ingerkontroll, a viselkedéses beavatkozások, az alváskorlátozó terápia, a paradox szándék, a betegoktatás és a relaxációs terápia. Néhány példa erre a napló vezetése, az ágyban ébren töltött idő korlátozása, a relaxációs technikák gyakorlása, valamint a rendszeres alvási és ébredési idő betartása. A viselkedésterápia segíthet a betegnek új alvási magatartásformák kialakításában az alvásminőség és a konszolidáció javítása érdekében. A viselkedésterápia magában foglalhatja az egészséges alvási szokások megtanulását az alvás pihentetésének elősegítése érdekében, az aggodalomcsökkentő stratégiákat segítő fényterápiát és a cirkadián óra szabályozását.
A zene javíthatja az álmatlanságot felnőtteknél (lásd zene és alvás). Az EEG biofeedback hatékonyságot mutatott az álmatlanság kezelésében az alvás időtartamának és minőségének javulásával. Az önsegítő terápia (amelyet olyan pszichológiai terápiaként definiálnak, amely önállóan feldolgozható) kis vagy közepes mértékben javíthatja az alvás minőségét az álmatlanságban szenvedő felnőtteknél.
A stimuluskontroll-terápia olyan betegek kezelése, akik kondicionálták magukat arra, hogy az ágyhoz vagy általában az alváshoz negatív reakciót társítsanak. Mivel az ingerkontroll-terápia az alvási környezet ellenőrzésére irányuló lépések megtételét foglalja magában, néha felcserélhetően az alváshigiénia fogalmával említik. Az ilyen környezeti módosítások közé tartozik például, hogy az ágyat csak alvásra vagy szexre használják, nem pedig olyan tevékenységekre, mint az olvasás vagy a tévénézés; minden reggel ugyanabban az időpontban ébrednek, beleértve a hétvégéket is; csak akkor fekszenek le, amikor álmosak, és amikor nagy a valószínűsége annak, hogy az alvás bekövetkezik; elhagyják az ágyat, és máshol kezdenek tevékenységet, ha az ágyba bújás után ésszerű rövid időn belül (általában ~20 perc) nem következik be az alvás; csökkentik az elalvásra fordított szubjektív erőfeszítést és energiát; az éjszakai órákban kerülik az erős fénynek való kitettséget, és megszüntetik a nappali alvást.
A stimuluskontroll-terápia egyik eleme az alváskorlátozás, egy olyan technika, amelynek célja az ágyban töltött idő és a tényleges alvásidő összehangolása. Ez a technika magában foglalja a szigorú alvás-ébrenlét menetrend fenntartását, csak bizonyos napszakokban és meghatározott ideig történő alvást, hogy enyhe alvásmegvonást idézzen elő. A teljes kezelés általában 3 hétig tart, és azt jelenti, hogy az ember csak minimálisan annyi időt alszik, amennyire átlagosan ténylegesen képes, majd ha képes rá (vagyis ha javul az alvás hatékonysága), akkor ezt az időt (~15 perc) lassan növeli azzal, hogy korábban fekszik le, mivel a szervezet megpróbálja visszaállítani a belső alvásóráját. A világos fényterápia hatásos lehet álmatlanság esetén.
A paradox szándék egy olyan kognitív átfogalmazási technika, amelyben az álmatlanságban szenvedő ahelyett, hogy megpróbálna elaludni éjszaka, mindent megtesz azért, hogy ébren maradjon (azaz lényegében nem próbál elaludni). Az egyik elmélet, amely magyarázatot adhat e módszer hatékonyságára, az, hogy azáltal, hogy nem kényszeríti magát önként az elalvásra, enyhíti a teljesítményszorongást, amely az elalvás szükségességéből vagy követelményéből fakad, amely passzív cselekedetnek van szánva. Ez a technika bizonyítottan csökkenti az alvási erőfeszítést és a teljesítményszorongást, valamint csökkenti az alváskezdési látencia szubjektív értékelését és az alváshiány túlbecsülését (ez a tulajdonság sok álmatlanságban szenvedőnél megtalálható).
AlváshigiéniaSzerkesztés
Az alváshigiénia közös kifejezés mindazon magatartásformákra, amelyek a jó alvás elősegítésével kapcsolatosak. Ide tartoznak azok a szokások, amelyek jó alapot biztosítanak az alváshoz, és segítenek megelőzni az álmatlanságot. Az alváshigiénia önmagában azonban nem biztos, hogy elegendő a krónikus álmatlanság kezelésére. Az alváshigiénés ajánlások jellemzően az álmatlanság kognitív viselkedésterápiájának (CBT-I) egyik összetevőjeként szerepelnek. Az ajánlások közé tartozik a koffein-, nikotin- és alkoholfogyasztás csökkentése, az alvási epizódok rendszerességének és hatékonyságának maximalizálása, a gyógyszerhasználat és a nappali szundikálás minimalizálása, a rendszeres testmozgás ösztönzése és a pozitív alvási környezet elősegítése. A testmozgás hasznos lehet az alvási rutin kialakításakor, de nem szabad az elalvás tervezett időpontjához közel végezni. A pozitív alvási környezet kialakítása szintén hasznos lehet az álmatlanság tüneteinek csökkentésében. A pozitív alvási környezet kialakítása érdekében el kell távolítani a szemünk elől azokat a tárgyakat, amelyek aggodalmat vagy nyugtalanító gondolatokat okozhatnak.
Kognitív viselkedésterápiaSzerkesztés
Van némi bizonyíték arra, hogy az álmatlanság kognitív viselkedésterápiája (CBT-I) hosszú távon jobb hatású, mint a benzodiazepinek és a nem benzodiazepinek az álmatlanság kezelésében és kezelésében. Ebben a terápiában a betegeket jobb alvási szokásokra tanítják, és megszabadítják őket az alvással kapcsolatos kontraproduktív feltételezésektől. A leggyakoribb tévhitek és elvárások, amelyek módosíthatók, a következők
- nem reális alvási elvárások (pl. minden éjjel 8 órát kell aludnom)
- tévhitek az álmatlanság okairól (pl. kémiai egyensúlyzavar okozza az álmatlanságomat)
- az álmatlanság következményeinek erősítése (pl., Nem tudok semmit sem csinálni egy rossz éjszakai alvás után) és
- teljesítési szorongás, miután oly sokáig próbáltam az alvás folyamatának irányításával jól aludni.
Számos tanulmány számolt be pozitív eredményekről az álmatlanság kezelésére szolgáló kognitív viselkedésterápia és olyan kezelések kombinálásáról, mint az ingerkontroll és a relaxációs terápiák. A hipnotikus gyógyszerek ugyanilyen hatékonyak az álmatlanság rövid távú kezelésében, de hatásuk a tolerancia miatt idővel elmúlik. A CBT-I hatásai tartósan és tartósan hatnak az álmatlanság kezelésére, még jóval a terápia abbahagyása után is. A hipnotikus gyógyszerek hozzáadása a CBT-I-hez nem járul hozzá az álmatlanság előnyeihez. A CBT-I kúra hosszú távú előnyei a farmakológiai hipnotikus gyógyszerek fölényét mutatják. A CBT-I még rövid távon is jelentős fölényt mutat a rövid távú hipnotikus gyógyszerekkel, például a zolpidemmel összehasonlítva. Ezért a CBT-I az álmatlanság első vonalbeli kezelésének ajánlott.
A CBT az álmatlanság jól elfogadott terápiás formája, mivel nincsenek ismert mellékhatásai, míg az álmatlansági tünetek enyhítésére szolgáló gyógyszerek szedése bizonyítottan káros mellékhatásokkal jár. Mindazonáltal a CBT hátránya, hogy sok időt és motivációt igényelhet.
A metakogníció az álmatlanság viselkedésterápiájának legújabb megközelítési irányzata.
Internetes beavatkozásokSzerkesztés
A CBT terápiás hatékonysága és bizonyított sikere ellenére a kezelés elérhetőségét jelentősen korlátozza a képzett klinikusok hiánya, a hozzáértő szakemberek rossz földrajzi eloszlása és a költségek. Ezen akadályok potenciális leküzdésének egyik módja az, hogy az internetet használják a kezelés nyújtására, így ez a hatékony beavatkozás hozzáférhetőbbé és kevésbé költségessé válik. Az internet már az egészségügyi és orvosi információk kritikus forrásává vált. Bár az egészségügyi weboldalak túlnyomó többsége általános tájékoztatást nyújt, egyre több kutatási szakirodalom foglalkozik az internetes beavatkozások fejlesztésével és értékelésével.
Ezek az online programok jellemzően viselkedésalapú kezelések, amelyeket az interneten keresztül történő szállításra operacionalizáltak és átalakítottak. Ezek általában erősen strukturáltak; automatizáltak vagy ember által támogatottak; hatékony személyes kezelésen alapulnak; személyre szabottak a felhasználó számára; interaktívak; grafikákkal, animációkkal, hanggal és esetleg videóval kiegészítettek; és úgy vannak kialakítva, hogy nyomon követést és visszajelzést biztosítsanak.
A számítógépes CBT alkalmazása mellett jó bizonyítékok állnak rendelkezésre az álmatlanság kezelésére.
Gyógyszeres kezelés
Sok álmatlanságban szenvedő ember használ altatókat és más nyugtatókat. Egyes helyeken az esetek több mint 95%-ában gyógyszereket írnak fel. Ezek azonban másodvonalbeli kezelést jelentenek. 2019-ben az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala kijelentette, hogy figyelmeztetéseket fog előírni az eszopiklonra, a zaleplonra és a zolpidemre vonatkozóan, mivel aggódnak a rendellenes alvási viselkedésből eredő súlyos sérülések miatt, beleértve az alvajárást vagy a járművezetést alvás közben.
A vényköteles altatót használó felnőttek aránya az életkorral nő. 2005-2010 között a 20 éves és idősebb amerikai felnőttek mintegy 4%-a számolt be arról, hogy az elmúlt 30 napban vényköteles altatót szedett. A legfiatalabb korcsoportban (20-39 évesek) volt a legalacsonyabb a használat aránya, körülbelül 2%, az 50-59 évesek körében 6%-ra emelkedett, a 80 évesek és idősebbek körében pedig elérte a 7%-ot. Több felnőtt nő (5%) számolt be vényköteles altatószerek használatáról, mint felnőtt férfi (3%). A nem spanyolajkú fehér felnőttek nagyobb arányban (5%) számoltak be alvássegítő szerek használatáról, mint a nem spanyolajkú fekete (3%) és mexikói-amerikai (2%) felnőttek. A nem spanyolajkú fekete felnőttek és a mexikói-amerikai felnőttek között nem mutatkozott különbség a vényköteles altatószerek használatában.
AntihisztaminokSzerkesztés
A vényköteles gyógyszerek szedésének alternatívájaként néhány bizonyíték azt mutatja, hogy egy átlagos, rövid távú segítséget kereső személy enyhülést találhat a vény nélkül kapható antihisztaminok, például a difenhidramin vagy a doxilamin szedésével. A difenhidramint és a doxilamint széles körben használják a vény nélkül kapható altatókban. Ezek a jelenleg kapható leghatékonyabb vény nélkül kapható nyugtatók, legalábbis Európa, Kanada, Ausztrália és az Egyesült Államok nagy részén, és jobban nyugtatnak, mint egyes vényköteles hipnotikumok. Az antihisztaminok hatékonysága az alvás szempontjából idővel csökkenhet, és az antikolinerg mellékhatások (például a szájszárazság) szintén hátrányt jelenthetnek ezekkel a konkrét gyógyszerekkel kapcsolatban. Bár úgy tűnik, hogy a függőség nem jelent problémát ennél a gyógyszercsoportnál, a használat hirtelen abbahagyása esetén függőséget és visszahatásokat okozhatnak. Ugyanakkor azoknál, akiknek az álmatlanságát nyugtalan láb szindróma okozza, az antihisztaminok hatására a tünetek súlyosbodhatnak.
MelatoninSzerkesztés
A melatonin álmatlanság kezelésére vonatkozó bizonyítékok általában gyengék. Alacsony minőségű bizonyíték van arra, hogy 6 perccel gyorsíthatja az alvás kezdetét. A Ramelteon, egy melatoninreceptor-agonista, úgy tűnik, nem gyorsítja az alvás kezdetét vagy az alvás mennyiségét.
A legtöbb melatonin-gyógyszert nem vizsgálták hosszú távú mellékhatások szempontjából. Az elnyújtott felszabadulású melatonin minimális mellékhatásokkal javíthatja az alvás minőségét idősebb embereknél.
A tanulmányok azt is kimutatták, hogy az autizmus spektrumán lévő vagy tanulási zavarral, figyelemhiányos hiperaktivitási zavarral (ADHD) vagy kapcsolódó neurológiai betegségekkel küzdő gyermekek számára is előnyös lehet a melatonin alkalmazása. Ennek oka, hogy rendellenességeik miatt gyakran alvászavarral küzdenek. Az ADHD-s gyermekek például hiperaktivitásuk miatt nehezen alszanak el, és ennek következtében a nap nagy részében hajlamosak fáradtak lenni. Az ADHD-s gyermekek álmatlanságának másik oka a rendellenességük kezelésére használt stimulánsok használata. Azoknak a gyerekeknek, akiknek ekkor ADHD-juk van, valamint a többi említett rendellenességben szenvednek, lefekvés előtt melatonint adhatnak, hogy segítsék az elalvásukat.
AntidepresszánsokSzerkesztés
Míg az álmatlanság a depresszió gyakori tünete, az antidepresszánsok hatékonyan kezelik az alvászavarokat, függetlenül attól, hogy azok depresszióval társulnak-e vagy sem. Bár minden antidepresszáns segít az alvás szabályozásában, egyes antidepresszánsok, például az amitriptilin, a doxepin, a mirtazapin és a trazodon azonnali nyugtató hatásúak lehetnek, és álmatlanság kezelésére írják fel őket. Az amitriptilin és a doxepin egyaránt rendelkezik antihisztaminerg, antikolinerg és antiadrenerg tulajdonságokkal, amelyek hozzájárulnak mind terápiás hatásukhoz, mind mellékhatásprofiljukhoz, míg a mirtazapin mellékhatásai elsősorban antihisztaminerg, a trazodon mellékhatásai pedig elsősorban antiadrenerg hatásúak. A mirtazapinról ismert, hogy csökkenti az alvási latenciát (azaz az elalváshoz szükséges időt), elősegíti az alvás hatékonyságát és növeli az alvás teljes időtartamát depresszióban és álmatlanságban szenvedőknél egyaránt.
Az agomelatin, egy melatonerg antidepresszáns alvásjavító tulajdonságokkal, amely nem okoz nappali álmosságot, az Európai Unióban és a TGA Ausztráliában forgalomba hozatalra engedélyezett. Az Egyesült Államokban végzett kísérletek után az ottani felhasználásra való fejlesztését 2011 októberében leállította a Novartis, amely megvásárolta az ottani forgalmazási jogokat a Servier európai gyógyszergyártótól.
A Cochrane 2018-as áttekintése bizonytalannak találta az antidepresszánsok álmatlanság elleni szedésének biztonságosságát, és nem talált bizonyítékot a hosszú távú használat mellett.
BenzodiazepinekSzerkesztés
Az álmatlanság kezelésére leggyakrabban alkalmazott hipnotikumok osztálya a benzodiazepinek. “363 A benzodiazepinek nem lényegesen jobbak álmatlanság esetén, mint az antidepresszánsok. Az álmatlanságra szedett hipnotikus gyógyszereket krónikusan használók nem alszanak jobban, mint a gyógyszereket nem szedő krónikus álmatlanságban szenvedők. Valójában a hipnotikus gyógyszereket krónikusan használóknak gyakoribbak az éjszakai ébredések, mint a hipnotikus gyógyszereket nem szedő álmatlanságban szenvedőknek. Sokan arra a következtetésre jutottak, hogy ezek a gyógyszerek indokolatlan kockázatot jelentenek az egyénre és a közegészségügyre nézve, és nincs bizonyíték a hosszú távú hatékonyságra. A hipnotikumokat lehetőleg csak néhány napra, a legalacsonyabb hatásos dózisban írják fel, és lehetőség szerint kerüljék el teljesen, különösen időseknél. 1993 és 2010 között a benzodiazepinek alvászavarban szenvedő egyéneknek történő felírása 24%-ról 11%-ra csökkent az Egyesült Államokban, ami egybeesett a nem-benzodiazepinek első megjelenésével.
A benzodiazepin és a nem-benzodiazepin hipnotikus gyógyszereknek számos mellékhatása is van, mint például a nappali fáradtság, gépjármű- és egyéb balesetek, kognitív zavarok, valamint esések és törések. Az idősek érzékenyebbek ezekre a mellékhatásokra. Egyes benzodiazepinek rövid távon hatásosnak bizonyultak az alvás fenntartásában, de hosszabb távon a benzodiazepinek toleranciához, fizikai függőséghez, abbahagyáskor benzodiazepin elvonási szindrómához és az alvás hosszú távú romlásához vezethetnek, különösen hosszú időn át történő következetes használat után. A benzodiazepinek, miközben öntudatlanságot idéznek elő, valójában rontják az alvást, mivel – az alkoholhoz hasonlóan – elősegítik a könnyű alvást, miközben csökkentik a mély alvásban töltött időt. További probléma, hogy az álmatlanságra alkalmazott rövid hatású altatók rendszeres használata esetén nappali visszaeső szorongás alakulhat ki. Bár kevés bizonyíték van arra, hogy a benzodiazepinek az álmatlanságban más kezelésekhez képest előnyösek, és bizonyíték van a jelentős ártalmakra, a felírások száma tovább nőtt. Ez valószínűleg függőséget okoznak, egyrészt a visszaélés miatt, másrészt pedig azért, mert gyors hatásuk, toleranciájuk és elvonási tüneteik révén “becsaphatják” az álmatlanságban szenvedőket, hogy azt higgyék, segítenek az alvásban. Általános az a tudat, hogy a benzodiazepinek hosszú távú alkalmazása álmatlanság esetén a legtöbb embernél nem megfelelő, és hogy a benzodiazepinek hosszú távú alkalmazásával járó káros hatások miatt a fokozatos megvonás általában előnyös, és amikor csak lehetséges, ajánlott.
A benzodiazepinek mindegyike nem szelektíven kötődik a GABAA-receptorhoz. Egyes elméletek szerint bizonyos benzodiazepinek (hipnotikus benzodiazepinek) a GABAA-receptor α1 alegységénél lényegesen nagyobb aktivitással rendelkeznek más benzodiazepinekhez képest (például a triazolám és a temazepám lényegesen nagyobb aktivitással rendelkezik az α1 alegységen az alprazolámhoz és a diazepámhoz képest, az alprazolám és a diazepám viszont nagyobb aktivitással rendelkezik az α2 alegységen a triazolámhoz és a temazepámhoz képest, így ezek jobb anxiolitikus szerek). Az α1 alegység modulációja szedációval, motoros károsodással, légzésdepresszióval, amnéziával, ataxiával és megerősítő viselkedéssel (drogkereső viselkedés) jár. Az α2 alegység modulációja anxiolitikus aktivitással és gátlástalansággal jár. Emiatt bizonyos benzodiazepinek alkalmasabbak lehetnek az álmatlanság kezelésére, mint mások.
Egyéb nyugtatókSzerkesztés
Az álmatlanság kezelésére a benzodiazepineknél hatékonyabbnak és biztonságosabbnak bizonyuló gyógyszerek aktív kutatás tárgyát képezik. A nem benzodiazepin szedatív-hipnotikus gyógyszerek, mint például a zolpidem, zaleplon, zopiklon és eszopiklon, a hipnotikus gyógyszerek egy osztályát képezik, amelyek hatásmechanizmusukban hasonlítanak a benzodiazepinekhez, és enyhe vagy közepesen súlyos álmatlanság esetén javallottak. Hatékonyságuk az elalvási idő javításában csekély, és a benzodiazepinekhez hasonló – bár potenciálisan kevésbé súlyos – mellékhatásprofiljuk van.
A szuvorexant az FDA által engedélyezett álmatlanságra, amelyet az alváskezdet és/vagy az alvás fenntartásának nehézségei jellemeznek. A nem-benzodiazepinek felírása az amerikai piacon való 1992-es első forgalomba hozataluk óta általánosan növekedett, az 1993-as 2,3%-ról 2010-re 13,7%-ra az alvászavarban szenvedő egyének körében.
A barbiturátokat, bár egykor használták, a függőség és más mellékhatások kockázata miatt már nem ajánlják álmatlanság esetén.
AntipszichotikumokSzerkesztés
Az antipszichotikumok alkalmazása álmatlanság esetén, bár gyakori, nem ajánlott, mivel a bizonyítékok nem bizonyítják az előnyöket, és a mellékhatások kockázata jelentős. A mellékhatásokkal kapcsolatos aggodalmak idősebbeknél nagyobbak.
Alternatív gyógymódokSzerkesztés
A gyógynövények, mint például a valeriána, a kamilla, a levendula vagy a kannabisz, használhatók, de nincs klinikai bizonyíték arra, hogy hatásosak lennének. Nem világos, hogy az akupunktúra hasznos-e.