A COPD-ben a fizikai erőfeszítés során jelentett nehézlégzés és fáradtság különböző skálák használatával
Elképzelés
A főbb eredmények azt mutatják, hogy az önkéntesek többsége a GS vagy FS skálákat választotta a legkönnyebbnek, ami a képi skálák preferenciáját mutatja. A kommunikáció ismereteket közvetít és ad át; más szerepek mellett lehetővé teszi a beteg egyének társadalmi befogadását. A stressz, a félelem, a szorongás, a szorongás, a szomorúság és a depresszió átfordítása, miután megtörtént, kedvez a beteg és a terapeuták közötti interakciónak26.
A képskálák hatékony kommunikációs eszközök, és mivel praktikusak és viszonylag költségmentesek, gyakran használják őket27. Mindazonáltal, bár a skálák céljai hasonlóak lehetnek, szerkezetileg különböznek: még akkor is, ha félholdas sorrendben helyezkednek el, nem ugyanazokat a növekményarányokat mutatják, és aszimmetrikusak, mint az értesítések mennyisége. Az egyes skálák kezdődhetnek nulla, egy vagy hatos számmal, amelyek a tünetek hiányát jelentik, és végződhetnek ötös, tízes vagy húszas számmal. Az RPE 15 választási lehetőséget mutat be, míg az MBS 12, a VAS 101 lehetséges pontszámot (miliméterben értékelve), a GS öt, az FS pedig hat lehetőséget. Ezért az egyéneknek nagyobb figyelmet kell fordítaniuk a tüneteik számszerűsítésére, valamint a jelenlegi kognitív aktivitásra, hogy megértsék a fizikai erőfeszítés okozta fiziológiai események összetettségét, és társítsák azokat az egyes skálák pontszámaihoz.
A szavak hibázhatnak a tünetek leírásakor, és az előre meghatározott kifejezéseket tartalmazó verbális skálákat figyelembe véve ugyanazt a szót különböző jelentéssel használhatják, és ez nem jelenti azt, hogy az emberek ugyanazt az érzést tapasztalják17. Ezért előzetes magyarázatra van szükség az egyes pontszámok jelentésének megvilágítása céljából, az egyes betegek sajátosságainak megfelelő, hozzáférhető nyelvezetet használva.
A tudat és a megismerés eszközeivel egy tünet vagy szenvedés jelenthető, az információkra és az érzékszervi ingerekre összpontosítva21. Campbell és munkatársai21 megfigyeléses vizsgálatában, amelyben 89 palliatív ellátásban részesülő, és az alapbetegség előrehaladása miatt a dyspnoe megjelenésének halaszthatatlanságával küzdő beteget vizsgáltak, a tünetet a VAS segítségével kérdezték meg; a betegek 54%-a nem tudott igennel vagy nemmel válaszolni a tudatállapot miatt, és a 41 válaszadóból csak 20 volt képes számszerűsíteni a skála segítségével, ami azt mutatja, hogy az önbevallás összefügg a tudatállapottal, a kognícióval és a végstádiumú betegség súlyosságával, ami nagy figyelmet igényel a palliatív ellátás során, ahol a tüneteket figyelmen kívül hagyhatják, alul- vagy túlkezelhetik.
AMEEM eredményei azt jelzik, hogy a kognitív funkciók megmaradtak, ami a fő cél elérése szempontjából releváns volt, annak ellenére, hogy az alacsony iskolai végzettség volt a legelterjedtebb. Diniz és munkatársai28 kimutatták, hogy a pontszámok hajlamosak magasabbak lenni a fiatalabb vagy képzettebb egyéneknél, fordítva, egy homogén mintában az életkor és az alacsony iskolai végzettség tekintetében kívánatos pontszámot találtak.
Hareendran és munkatársai29 11 COPD-s beteg körében értékelték az MBS, a VAS és egy másik numerikus skála kapacitását a terhelés alatti nehézlégzés ellenőrzésében, akiket arra kértek, hogy 24 órával az erőfeszítés után számszerűsítsék a tapasztalt nehézlégzést. Hat beteg (55%) az MBS-t részesítette előnyben, így a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy annak tartalma validabb a nehézlégzéssel kapcsolatos adatok gyűjtésére, azonban nem használtak képi skálát.
Borg16 szerint, mivel nincs tökéletes skála, a legmegfelelőbb intézkedés az, ha a skálát attól függően választjuk ki, hogy mit akarunk értékelni, figyelembe véve azt az eszközt, amelyet a beteg ismertebbnek, egyszerűbbnek és könnyebbnek tart.
A fizioterapeuta valószínűsége, hogy analfabéta betegeket kezeljen, azok különböző típusaiban, növekszik, ha figyelembe vesszük, hogy a közszolgáltatások iránti igényt többségében alacsony iskolai végzettségű emberek generálják, akik többnyire ambuláns konzultációt keresnek30. Mivel a COPD gyakoribb az alacsonyabb társadalmi rétegekben8 , több vizsgálatot kellene végezni ebben az irányban. A képi skálák használata válasz lehet az analfabéta betegek fizioterápiás kezelési problémájára, mivel ezek a skálák a többi emberrel való kifejezés és interakció nem verbális módját jelentik31. Előnyei nem korlátozódnak erre az oktatási profilra, hanem általában a COPD-s betegekre terjednek ki, akiknek a klinikai felmérések során nehézséget okoz a tünetek önértékelése. Egy tanulmányban például a módosított analóg-vizuális Borg-skálát az alacsony társadalmi-gazdasági szintű vagy analfabéta populáció jellemzőihez igazítva alkották meg, ezt a skálát összehasonlították az MBS-sel, és erős korrelációt mutattak ki a pontszámok között.
A klinikai környezetben az MBS a leggyakrabban használt skála a testmozgás során10), (12), (14), (19), valamint a COPD-s betegek edzésintenzitásának meghatározására8. Emellett a kutatók11 értékelték a használatát asztmás krízis során, és kielégítő eredményeket kaptak, ezért az MBS-t ajánlják az asztmás krízisben szenvedő betegek kezdeti értékelésére, valamint a kezelésre adott válaszukra. A numerikus skálák, például a Borg-skálák azonban előzetes tanulást igényelnek a betegektől, hogy le tudják olvasni, értelmezni és tájékoztatni tudják a tünetük intenzitásának megfelelő számot13 , ami ismét problémát jelent.
A VAS esetében a betegeknek jelölniük kell a skálát, ami gyakorlat közben nem kivitelezhető. Ráadásul hét beteg nem megfelelően jelölte a skálát, vízszintes vonalakkal vagy a skála határain kívül. A jelen vizsgálat eredménye megerősíti Hareendran és munkatársai29 megállapítását, amelyben egyetlen beteg sem választotta a VAS-t a nehézlégzés számszerűsítésére, mivel arról számoltak be, hogy terhelés közben zavaróbb és nehezebben jelölhető, mint a többi skála. Ezek az eredmények azonban nem egyeznek Grant és munkatársai32 kutatásával, amelyben a VAS és az MBS megbízhatóságát vizsgálták szubmaximális erőfeszítés során fiatal, egészséges és aktív felnőtteknél. Arra a következtetésre jutottak, hogy bár a skálák hasonló mintázatot mutattak, a VAS érzékenyebb és megbízhatóbb volt. A skálák preferenciáját nem vizsgálták. Egy, a jelen vizsgálathoz hasonló populációval végzett vizsgálatban3 több multidimenzionális (kérdőív) és egydimenziós (skálák) dyspnoe-értékelő eszközt korreláltattak egymással, és mérsékelt korrelációt találtak az MBS és a VAS között a 6MWT során, de csak a VAS korrelált a spirometrikus értékekkel.
Lima és munkatársai33 nemrégiben értékelték a VAS (feliratos) diszkriminációs képességét a terhelés okozta hörgőszűkület szintjére asztmás tinédzserek és gyermekek körében; arra a következtetésre jutottak, hogy e skála pontossága arányosan nő a FEV1 terhelés utáni csökkenésével, mindazonáltal a skála prediktív értéke jó, ha a FEV1 csökkenésének százalékos mértéke alacsonyabb. Hasonló eredményt találtak korábban Mahler és munkatársai34 egy felnőtt COPD-s populációban. Ők három, a mindennapi élettevékenységek során jelentkező nehézlégzést értékelő eszközt hasonlítottak össze. Ezek a szerzők kimutatták, hogy minél súlyosabb a betegség (alacsonyabb FEV1), és következésképpen nagyobb a tüdő hiperinflációja, annál intenzívebb diszpnoét jelentettek.
Egyetlen tanulmány20 használta a GS-t az idősek fájdalmának értékelésére, és egyik sem adaptálta a skálát a diszpnoe vagy a fáradtság értékelésére, ez azért történhetett, mert a képen látható skála pontatlan köztes pontokat mutat, ami kétségeket kelt a tünetek intenzitásának számszerűsítésével kapcsolatban, amit a GS alkalmazása során néhány beteg beszámolója is alátámasztott.
Noha az erőfeszítés során csökkent az SpO2, nőtt a HR és az öt skála pontszáma, nem volt korreláció a vizsgált skálák, az SpO2 és a HR között, ami a minta mérete miatt történhetett, vagy azért, mert a járási ritmus vagy a teljes gyaloglási távolság nem volt elegendő a túlterhelés kiváltásához. Egy másik lehetséges ok az volt, hogy a betegek nehezen értelmezték a tünetek intenzitását erőfeszítés közben, még akkor is, ha a kogníciójuk megmaradt.
Bucther és munkatársai35 kimutatták, hogy COPD-ben fordított korreláció van az izomfáradtság és a dinamikus hiperinfláció között. Jelen vizsgálatban igazoltuk, hogy a nehézlégzésről szóló jelentések intenzívebbek voltak, mint a fáradtságról szóló jelentések, miközben a betegek az előre jelzett kb. 86%-át gyalogolták anélkül, hogy a maximális becsült HR 70%-át elérték volna, ami megerősíti Bucther és munkatársai eredményeit.
O’Donnell és munkatársai36 vizsgálatukban COPD-s betegeknél és egészséges önkénteseknél indukáltak nehézlégzést, és az erőfeszítés intenzitása és a kellemetlen ingerekre adott válasz szerint a nehézlégzés érzelmi összetevője egyénileg változott, hozzájárulva a klinikai tünetek eltérő kifejezéséhez és az egészségügyi segítségnyújtásra gyakorolt hatáshoz. Továbbá azt is igazolták, hogy a betegek válaszai közül a “nem kapok elég levegőt” és a “fuldoklom” voltak a legjobb leírások a légzési kellemetlenségek élményének lefordítására.
A vizsgálat korlátja a 12 perces intervallumban egyszerre feltett kérdések sorozata volt, összesen 62 választ adva minden egyes 6MWT-re; ez az eset megerősíti a COPD-s betegek fáradtságának gyakoriságáról, időtartamáról és súlyosságáról szóló tanulmányt7 , amely hasonló korlátot talált a nagy kérdezés eredményeként. Ők a Fáradtság hatás skálát (FIS) használták, amely egy többdimenziós skála, és 40 kérdésből áll; bár egyszerű és könnyen alkalmazható skálának tekinthető, két beteg arra hivatkozott, hogy nehéz volt a kérdésekre koncentrálni, mivel a FIS túl hosszú volt, ami fáradtsághoz vezetett; ezért a szerzők rövid és kevésbé fárasztó kérdőívek beadását javasolják ennek a populációnak.
Mégis, bár a betegek szóbeli ösztönzést kaptak a járási ritmus fenntartására, a sebességet csökkentették a felmérő közeledése során. További korlátot jelentett az a tény, hogy az észlelés a tudatos érzékszervi ingerek és azok jelentésének felismerését és értelmezését jelenti10. Valójában a tünetek számszerűsítésének nehézsége abban rejlik, hogy a szubjektív személyes élményt nem lehet számszerű paraméterré alakítani19. Ezt követően több tényező is befolyásolhatja az erőfeszítések önérzékelését, ami az esetek 60%-ában fiziológiai változásokkal, 40%-ában pedig pszichológiai változásokkal magyarázható. Ez a tény alkalmassá és körülményessé teszi az erőfeszítés érzékelését4.
A COPD-s betegeknél a dyspnoe másodlagos oka lehet a dinamikus hyperinfláció, a neuro-mechanikai disszociáció, a gázcsere-rendellenességek, a légzőizomzat gyengesége, valamint kognitív, pszichológiai3, szociális és környezeti hatások10. Ugyanez történik a fáradtsággal is, amely szintén ebből a több elemből, például kognitív és pszichoszociális tényezőkből tevődik össze, és nem korlátozódik a fizikai funkcióra5), (7.