A daganat mérete előre jelzi a túlélést az IA stádiumú nem kissejtes tüdőrákban
Diszkusszió
A jelenlegi tüdőrák stádiumbeosztási rendszer egyértelműen felismeri a különbséget a túlélésben a < 3 cm-es és a > 3 cm-es daganatok között. Ezt a megkülönböztetést jól alátámasztja számos retrospektív vizsgálat, amelyek az I. stádiumú, T1 tumorral rendelkező betegek túlélési előnyét mutatták ki a T2 tumorral szemben. Ugyanakkor ellentmondásos bizonyítékok támasztják alá a méret hatását a kimenetelt meghatározó tényezőként, ha csak a < 3 cm-es daganatokat veszik figyelembe. Ez a kérdés fontos következményekkel jár a tüdőrákszűrés, valamint a tüdőrák stádiumbeosztási rendszerének jövőbeli finomításai szempontjából. Ha egy centiméter alatti tumor várható túlélése nem különbözik egy 3 cm-es tumorétól, akkor a CT-vizsgálat (szemben a sima mellkasi röntgenfelvételekkel) képessége, hogy kimutassa ezeket a kis elváltozásokat, nem biztos, hogy jelentős túlélési előnyt jelent.
A Patz és munkatársai által végzett vizsgálat az eddigi legnagyobb tanulmány, amely a méret és a kimenetel közötti kapcsolatot vizsgálta a patológiai IA stádiumú betegeknél. A szerzők 510, patológiás IA stádiumú tüdőrákos beteg túlélését elemezték. Minden beteget egyetlen intézményben kezeltek 18 éven keresztül. Meglepő módon nem találtak összefüggést a tumor mérete és a túlélés között, függetlenül attól, hogy a méretet diszkrét vagy folytonos változónak tekintették. Ezt a váratlan eredményt több zavaró változó is magyarázhatja. Először is, a 80%-os teljes túlélés ebben a sorozatban szokatlanul magas volt. Tekintettel a halálesetek alacsony számára az elemzett betegcsoportban, a vizsgálat valószínűleg nem volt elég erős a méret túlélésre gyakorolt hatásának kimutatására. Ezenkívül a betegségspecifikus túlélés helyett a teljes túlélésről számoltak be. Ez tovább csökkenthette a vizsgálat erejét a méret és a túlélés közötti összefüggés megfigyelésében, tekintettel arra, hogy az IA stádiumú tüdőrákban a halálesetek akár fele a tüdőrákhoz nem köthető okokból következik be.
Eredményeink ezzel szemben arra utalnak, hogy az IA stádiumon belül a ≤ 2 cm-es tumorral rendelkező betegek túlélése javul. Kaplan-Meier-elemzéssel a tumor mérete mind az általános (p = 0,03), mind a betegségspecifikus (p = 0,02) halálozás szignifikáns előrejelzője volt. A tumor mérete azonban megközelítette, de nem érte el a statisztikai szignifikanciát a többváltozós elemzés során. Ez valószínűleg annak a csökkent hatalomnak köszönhető, amely abból adódott, hogy négy független változót vontak be egy olyan modellbe, amely összesen csak 59 eseményt tartalmazott. Két megfigyelés támasztja alá ezt a hipotézist. Először is, a vizsgálat teljesítménye nő, ha a méretet folytonos, nem pedig diszkrét változóként elemezzük. Amikor a méretet ilyen módon értékelték, a p-érték 0,09-re csökkent (0,015-ről 0,09-re), és a CI tovább tolódott jobbra (95% CI, 0,94-2,15). A teljesítményt is növeli, ha a betegségspecifikus, nem pedig az összhalálozás vizsgálatát végezzük. Amikor ezt tették, a tumor mérete a túlélés igen szignifikáns előrejelzője volt (p = 0,008).
A méret túlélésre gyakorolt hatását más kutatók is felvetették. Martini és munkatársai 598 I. stádiumú daganatos beteg áttekintése során kimutatták, hogy a méret valóban hatással van a túlélésre az IA stádiumon belül; az 1 cm-es < elváltozással rendelkező betegek túlélése szignifikánsan nagyobb volt, mint azoké, akiknek a daganata 1 cm és 3 cm között volt. Hasonló eredményekről számoltak be Padilla és munkatársai. Ezek a szerzők a 2 cm-es tumorral rendelkező betegek statisztikailag szignifikáns túlélési előnyéről számoltak be. Bár eredményeink alátámasztják a szűrés koncepcióját, némi óvatossággal kell kezelni ezen eredmények értelmezését. Először is, adataink lényegében nyilvántartási adatok, amelyek olyan betegekből származnak, akik nem vettek részt szigorú szűrési programban, és ezért nem reprezentatívak a szűrésen átesett populációra nézve. Másodszor, bár a méret az IA stádiumon belül a túlélés előrejelzője lehet, jól ismert, hogy a kisméretű, perifériás tumorok már a diagnózis felállításakor is tartalmazhatnak okkult nyirokcsomó-metasztázisokat, és így kis méretük ellenére előrehaladott stádiumú betegséget képviselnek. Valójában az IA klinikai stádiumú tüdőrákos betegek akár 25%-ánál találnak nyirokcsomóbetegséget a reszekció idején.
A szűrési protokollokból származó előzetes adatok azonban arra utalnak, hogy a kisebb léziók valószínűleg korábbi stádiumú és potenciálisan gyógyíthatóbb betegséget jelentenek. A korai tüdőrák akcióprojektben felfedezett 27 rákos megbetegedés közül 22 volt patológiai szempontból IA stádiumú; a 15 rákos megbetegedés < 1 cm-es mérete közül csak 2-nél találtak nyirokcsomó-metasztázist. Továbbá a daganatok áttétképződési hajlama valószínűleg arányos a méretükkel. Ishida és munkatársai szerint a nyirokcsomó-áttétek előfordulása 38% volt a > 2 cm-es tumorok esetében, 17% az 1 cm és 2 cm közötti tumorok esetében, és majdnem nulla az < 1 cm-es elváltozások esetében.
Ez a tanulmány előzetes támogatást nyújt annak az elméletnek, hogy a méret bizonyos fokig korrelálhat a biológiával, és hogy a kis elváltozások valóban korai stádiumú betegséget jelentenek. Némi megnyugvást nyújt arra vonatkozóan, hogy létezhet egy olyan méretküszöb, amely alatt minimális vagy csökkent a tumor áttétképződésének kockázata. Eredményeink azt is sugallják, hogy az IA stádiumú elváltozások további alosztályozására lenne szükség, a 2 cm-es daganatokat < külön alosztályba sorolva. Ez a pontosítás jobban tisztázná, hogy mely betegek részesülhetnek újszerű adjuváns vagy neoadjuváns terápiás beavatkozásokból.