A hasi fájdalom ritka oka: heges endometriózis

Abstract

Bevezetés. A heges endometriózis (SE) ritka kórkép, amely az elülső hasfalon kialakult hegszövetben alakul ki, általában császármetszés után. Előfordult, hogy nők SE miatt hasi fájdalommal jelentkeztek a sürgősségi vagy általános sebészeti klinikákon. Anyagok és módszerek. Ebben a tanulmányban 19 olyan beteget tekintünk át retrospektív módon, akiket 2010 januárja és 2017 januárja között klinikánkon SE prediagnózissal operáltak, és akikről a patológiai eredmények alapján SE-t állapítottak meg. Eredmények. A betegek átlagéletkora 30,8 év volt (tartomány: 20-49 év). A 12 beteg (63,2%) testtömegindexe ≥ 25 volt. Valamennyi betegnél előfordult már császármetszés, és 9 (47,4%) betegnél egyszer végeztek császármetszést. Egy beteg kivételével, akinek SE-je a lágyéktájékon lokalizálódott, minden betegnél a metszés szomszédságában lévő elülső hasfalon lokalizálódott egy tömeg, és a premenstruációs időszakban kezdődő ciklikus fájdalomról panaszkodtak. A panaszok 10 betegnél (52,6%) 2 évvel a császármetszés után kezdődtek. Diagnosztikai célokra többnyire hasi ultrahangvizsgálatot alkalmaztak. Az elváltozásokat teljesen kimetszették, és az SE diagnózist minden betegnél szövettani vizsgálattal állították fel. A betegek egyikénél sem fordult elő posztoperatív szövődmény vagy kiújulás. Következtetés. Az SE gyanúja alapvető fontosságú azoknál a reproduktív korú nőknél, akiknek a kórtörténetében császármetszés szerepel, és panaszaik vannak egy elülső hasfali tömegre és a heg helyén a menstruációs ciklusukkal összefüggő fájdalomra. Az ilyen betegeknél gondos anamnézissel és jó fizikális vizsgálattal pontos és korai diagnózis állítható fel, és megfelelő műtéti beavatkozással megelőzhetők az esetleges morbiditások.

1. Bevezetés

A heg endometriózis (SE) egy viszonylag ritka entitás, amely általában a bőrben, a bőr alatti szövetekben, valamint a has- és medencefal izomzatában alakul ki a különböző szülészeti vagy nőgyógyászati műtétek, különösen a császármetszés után kialakuló műtéti heg helyén . Az SE etiológiájának magyarázatára felállított elméletek közül a legszélesebb körben elfogadott az iatrogén közvetlen implantációs elmélet, amely azt állítja, hogy a műtét során a méhből leváló endometriális sejtek a műtéti heg szélén vagy belsejében beoltódnak . A leggyakoribb tünetek a hasfalban megjelenő tömeg és a menstruációval járó ciklikus fájdalom. Tapintáskor ez a tömeg összetéveszthető lipomával, tályoggal, hematómával, sérvvel, granulómával, desmoid tumorral vagy szarkómával . Emiatt a betegek anamnézisét jól ki kell kérdezni, fel kell tárni a császármetszés történetét, és ügyelni kell arra, hogy kiderüljön, hogy fájdalmuk ciklikus jellegű. Bár a hasi ultrahangvizsgálat (USG), a komputertomográfia (CT) és a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) nem specifikus információkat szolgáltat, hasznosak a diagnózis felállításában . A gyógyító kezelés a tömeg kimetszése, amely szövettani vizsgálat révén lehetővé teszi az SE végleges diagnózisának felállítását is. Jelen tanulmányban retrospektív módon tekintettük át a klinikánkon SE diagnózisa miatt megfigyelt és kezelt betegeket, és a kapott eredményeket a szakirodalomra is hivatkozva mutattuk be.

2. Anyagok és módszerek

2.1. Az SE diagnózisa. Betegek és vizsgálati protokoll

Ez a tanulmány 19 egymást követő kaukázusi beteget tekintett át, akiket 2010 januárja és 2017 januárja között SE prediagnózissal operáltak a törökországi Trabzon Kanuni Oktató és Kutató Kórház Általános Sebészeti Klinikáján, és akiknek patológiai eredménye SE-t igazolt. A demográfiai jellemzőket, az anamnézist, az elvégzett császármetszések számát, a betegek panaszait, e panaszok kezdetét, a tömeg lokalizációját és méretét, az alkalmazott diagnosztikai módszereket, az alkalmazott sebészeti kezelési eljárásokat, a kórházi tartózkodás időtartamát és a betegek kimenetelét rögzítettük.

A vizsgálat protokollját a helyi etikai bizottság jóváhagyta, és minden beteg aláírta az írásbeli beleegyező nyilatkozatot. A vizsgálatot a 2000-ben felülvizsgált Helsinki Nyilatkozatban foglalt elvekkel összhangban végeztük.

2.2. Statisztikai elemzés

Minden statisztikai adatelemzést a Statistical Package for Social Sciences (SPSS), 15.0 verziójú, for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) programmal végeztünk. Az összehasonlításokhoz leíró statisztikákat használtunk.

3. Eredmények

A 19 női beteg átlagéletkora 30,8 év volt (20-49 éves tartomány). A betegek közül 12 (63,2%) testtömegindexe (BMI) ≥ 25 volt, 7 (36,8%) < 25 (medián: 26 (IQR: 23-29)). Minden betegnél császármetszést végeztek, 9 (47,4%) betegnél egyszer, 6 (31,6%) betegnél kétszer, 4 (21,0%) betegnél háromszor (medián: 2 (IQR: 1-2)).

Egy beteg kivételével, akinek az SE a lágyéktájékán lokalizálódott, minden betegnél a metszés szomszédságában lévő elülső hasfalon lokalizálódott egy tömeg, és mindannyian panaszkodtak a premenstruációs időszakban kezdődő ciklikus fájdalmakra. Az SE 17 (89,5%) betegnél a bőr alatti szövetekbe, 2 (10,5%) betegnél pedig a hasfal izomrétegeibe ágyazódott be. A tipikus tömeg tapintáskor mérsékelten keménynek, szilárdnak és részben mobilisnak tűnt, mérete körülbelül 2 × 3 cm volt, és a menstruáció alatt megnőtt. A panaszok 1, 2, 3 és 4 évvel a császármetszés után kezdődtek 4 (21,1%) betegnél, 10 (52,6%) betegnél, 4 (21,1%) betegnél és 1 (5,3%) betegnél (medián: 2 (IQR: 2-3)). SE-t 9 (47,4%) betegnél a heg jobb oldalán, 7 (36,8%) betegnél a heg bal oldalán, 2 (10,5%) betegnél a heg középvonalában, 1 (5,3%) betegnél pedig a lágyéktájékon találtak. A lágyéktájékon lokalizált SE a jobb lágyéktájék mediális feléhez volt közel, és szintén ciklikus fájdalmat okozott.

A diagnosztikai céllal minden betegnél hasi USG-t végeztek (1. ábra). Ezenkívül 5 (26,3%) betegnél CT-t, 3 (15,8%) betegnél pedig MRI-t alkalmaztak (2. ábra). Az elváltozásokat sebészi úton teljesen kimetszették a körülöttük lévő legalább 1 cm-es egészséges szövetekkel együtt (3. a), 3. b) és 3. c) ábra). The diagnosis of SE was made through a histopathological examination in all patients (Figures 4(a) and 4(b)). The measurements during the pathological examination showed that the median diameter of the SE masses was 3 cm (IQR: 2.5-3.5). The median duration of hospitalization was 2 days (IQR: 1-3). No postoperative complications were seen in any of the patients. All patients were followed up and no recurrences were encountered in any of the patients (median: 2 years (IQR: 2-4)) All of these abovementioned demographic and clinical characteristics of the patients are summarized in Table 1.

Figure 1

Figure 2

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 4

4. Discussion

This study underlines five points: (a) az SE többnyire 30 év körüli, császármetszésen átesett nőknél fordult elő, (b) a betegek többsége elhízott volt, 25-nél nagyobb BMI-vel, (c) az SE-vel kapcsolatos panaszok a betegek több mint felénél 2 évvel a császármetszés után kezdődtek, (d) a leggyakrabban alkalmazott diagnosztikai módszerek a hasi USG és a CT voltak, és (e) a kuratív kezelés minden betegnél a tömeg sebészi kimetszésével történt, és kiújulást nem tapasztaltak.

Az SE gyakran tévesen diagnosztizált kóros állapot, előfordulása 0,03 és 1,7% között mozog . Általános információként az SE-vel gyakran találkozhatunk reproduktív korban lévő, császármetszésen átesett nőknél. A vizsgálatban részt vevő betegek átlagéletkora körülbelül 30 év volt, és valamennyi betegnek volt már császármetszése, többnyire egyszer, amint azt 9 (47,4%) betegnél tapasztaltuk. Ezek az eredmények összhangban vannak az irodalmi adatokkal .

A SE előfordulásának fontos pontja a sebész szorgalma a műtéti beavatkozás elvégzésekor. A császármetszés során a magzatvíz könnyebben szállítja a méhnyálkahártya sejtjeit a bőrbe és a bőr alatti szövetekbe. Sok szülészsebész a császármetszés után száraz vagy nedves tamponnal tisztítja a méh üregét. Ezeknek a tamponoknak a metszési területtel való érintkezése növeli a beoltódás kockázatát, és az SE előfordulásának megelőzése érdekében szükséges a gyors eltávolításuk a műtéti területről. Két fontos pontra kell ügyelni a műtét során. Az első a fizikai gát kialakítása azáltal, hogy a méh üregének megnyitása előtt hasi borogatást helyezünk a bőr alatti szövetekre és a bőrre a műtéti szélek védelme érdekében, valamint a már használt műtéti eszközök, például tűtartók és csipeszek, valamint a varróanyagok újrafelhasználásának elkerülése a méh összevarrásakor az izmok, a fascia, a bőr alatti szövetek és a bőr lezárásához. A második fontos pont a bőr, a bőr alatti szövetek, az izmok és a fascia átmosása a méh üregének összevarrása után nyomás alatt lévő fiziológiás sóoldattal történő átöblítéssel, mielőtt folytatná a hasi zárást, ügyelve arra, hogy a bőr alatti területen ne maradjon holt tér. Bár a jelen vizsgálat retrospektív jellege miatt nem derült ki, hogy a fent említett védőintézkedéseket megtették-e, úgy véljük, hogy ezek a fenti spekulatív gyakorlatok megakadályozhatják az endometrium hám- és mirigysejtjeinek beágyazódását az izmokba, a bőr alatti szövetekbe és a bőrbe, és így akadályozhatják az SE kialakulását.

A tény, hogy vizsgálatunkban a betegek többségének BMI-je 25 vagy annál nagyobb volt, arra utal, hogy az SE előfordulása nagyobb lehet az elhízott nőknél. Mivel az elhízott betegeknél az elülső hasfalon a bőr alatti zsírszövet vastagabb és nagyobb területet fed le, ez elősegítő tényezőt jelenthet az endometriális szövetek beágyazódása szempontjából.

A jelen vizsgálatban az SE betegek panaszai többnyire 2 évvel a császármetszés után kezdődtek. Ez képet adhat arról, hogy a császármetszés során beültetett endometriumsejtek, mirigyek és stróma mennyi idő alatt lokalizálódnak a bőrben és a bőr alatti szövetekben, proliferálódnak, tömeget képeznek, és egy bizonyos méret elérése után reagálnak a menstruációs ciklus alatti petefészekhormon-stimulációra, ami duzzanatot és ciklikus fájdalmat eredményez.

Az egyetlen esetben, amikor az SE-t a lágyéktájékon lokalizálták, a metszés és a lokalizáció helye közötti távolság arra utal, hogy az SE kialakulása ennél a betegnél nem implantációval, hanem hematogén vagy nyirokszöveti disszeminációval történt .

Azokban a betegekben, akiknél az SE diagnózisa kétséges, más patológiákat, köztük a lipómát, a metszéssérvet, a varratgranulómát és a hasfali daganatokat kell figyelembe venni a differenciáldiagnózisban . Ilyen esetben további radiológiai eljárásokat kell alkalmazni a diagnózis felállításához. Az első választás a hasi USG, egy meglehetősen praktikus és könnyen hozzáférhető módszer, amely információt nyújt az elváltozás méretéről, elhelyezkedéséről, pereméről és belső szerkezetéről. Az USG-vizsgálatokon az SE-léziók általában heterogén, hypoechoikus, tömör és szabálytalan margójú kerek/ovális csomókként jelennek meg. A diagnózis felállításának segítése mellett a CT és az MRI feltárhatja a tömegnek a hasüreggel való társulását, és fontos szerepet játszhat más elváltozások kizárásában a differenciáldiagnózis során . A mi vizsgálatunkban is többnyire USG-t, majd CT-t vagy MRI-t alkalmaztak a diagnózis felállításának szakaszában. Az USG önmagában, az azt követő CT vagy MRI nélkül történő alkalmazása nem eredményezne végleges diagnózist, és magában rejtené más kórképek kihagyásának kockázatát. A CT és az MRI nagyon hasznos volt az elülső hasfalnál tapintott tömeg lokalizációjának és méretének, a környező szövetekhez való viszonyának, valamint annak feltárásában, hogy volt-e más kórkép a hasüregben . Úgy véljük, hogy a CT- vagy MRI-vizsgálatokat aktívabban kellene alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknél USG-t végeztek, de az SE diagnózisa továbbra is gyanús marad. A végleges diagnózist azonban nem lehet kizárólag e radiológiai vizsgálatok alapján felállítani. Az SE végleges diagnózisát azután állítjuk fel, hogy a sebészileg eltávolított szövet szövettani vizsgálata egyértelműen kimutatta az endometrium simaizomsejtjeinek, strómájának, mirigyeinek és hemosiderinnel teli makrofágjainak jelenlétét a szövetben.

A végső kezelés az SE tömegének teljes sebészi eltávolításával érhető el, a legalább 1 cm-es környező egészséges szövetekkel együtt, a tömeg integritásának sérelme nélkül. Ez a kimetszés megakadályozza az esetleges rosszindulatú elfajulás vagy kiújulás előfordulását. Az irodalomban a posztoperatív kiújulás 1,5-9,1% közötti arányról számolnak be; a mi betegeinknél a követés során nem tapasztaltak kiújulást. A vizsgálatunkban minden betegnél elvégzett műtéti kimetszésnek köszönhetően kuratív kezelést értünk el, és szövettani úton sikerült felállítani az SE végleges diagnózisát.

A tanulmány korlátai közé tartozik a retrospektív jelleg, a kis mintanagyság egyetlen központból, és az információ hiánya arra vonatkozóan, hogy mennyi időbe telt a rendszeres menstruációs ciklus visszaállítása a császármetszést követően. További prospektív vizsgálatok értékes hozzájárulást jelentenének ezen eredményekhez.

5. Következtetés

Azoknak a reproduktív korú nőknek, akiknek a kórtörténetében császármetszés szerepel, a heg helyén a menstruációs ciklushoz társuló fájdalom jelentkezik, és az elülső hasfalnál tömeg jelentkezik, mindig fontolóra kell venni az SE-t. Az ilyen betegeknél gondos anamnézissel és jó fizikális vizsgálattal pontos és korai diagnózis állítható fel, és életminőségük gyors műtéti beavatkozással javítható. Mivel az utóbbi években folyamatosan nő a császármetszések aránya, lehetséges, hogy a közeljövőben egyre gyakrabban találkozhatunk SE-vel. Ezért fontos az SE megelőzése szempontjából az oktatás fokozása és kiterjesztése, amely a szülészorvosok és nőgyógyászok tudatosságát növelné.

Adatok elérhetősége