A jóindulatú kolovesicalis fisztula tiszta laparoszkópos javítása kolektómia vagy proximális diverzió nélkül:

admin

ABSTRACT

A szerzők 2 olyan beteg kezeléséről számolnak be, akiknél a vastagbél divertikuláris betegsége miatt tüneteket okozó colovesicalis fisztula alakult ki. A kezdeti laparoszkópia azt mutatta, hogy: (1) nem volt aktív gyulladás, rosszindulatú daganat vagy tályog; (2) egyetlen fisztuláris összeköttetés nagymértékű tapadás nélkül; (3) hajlékony vastagbél; (4) nem volt distalis elzáródás vagy egyéb patológia a vastagbélben; (5) egészséges omentum a bél és a húgyhólyag között. Ezért a hagyományos kolektómiát és a proximális diverziót elhalasztották. A sipoly laparoszkópos kimetszését, valamint a hólyag és a vastagbél lezárását végezték el, az omentum közbeiktatásával. A szerzők tudomása szerint ez az első beszámoló egy ilyen eljárásról. A 2 beteg 5 év, illetve 6 hónap elteltével is tünetmentes maradt. A colovesicalis fistula tisztán laparoszkópos helyreállítása colectomia vagy proximalis diverzió nélkül megvalósíthatónak, biztonságosnak és hatékonynak tűnik kiválasztott betegeknél.

KEYWORDS: Colovesicalis fistula; Laparoszkópia; Colon divertulosis

KORREKCIÓ: Dr. Manickam Ramalingam, Urológiai Osztály, PSG Institute of Medical Sciences, Peelamedu, Coimbatore, Tamilnadu 641004, India ([email protected]).

CITATION: Urotoday Int J. 2010 Feb;3(1). doi:10.3834/uij.1944-5784..2010.02.06

uijpurchasebutton

BEVEZETÉS

A kolovesicalis fisztula a vastagbél diverticulosis ritka szövődménye. A bejelentett előfordulási gyakorisága 2% körüli . A betegek általában irritatív alsó húgyúti tünetekkel (LUTS), pneumaturiával, székleturiával és visszatérő húgyúti fertőzésekkel (UTI) jelentkeznek.

A kontrasztos komputertomográfia (CT) a legérzékenyebb diagnosztikai vizsgálat, mert kimutatja a fisztula jelenlétét és a tályog jelenlétét vagy hiányát. Kolonoszkópiát és cisztoszkópiát végeznek a malignitás kizárására.

A colovesicalis fisztula standard kezelése a colectomia és/vagy a fisztula kimetszése utáni diverzió . Jelen szerzők 2 olyan betegről számolnak be, akiknél colovesicalis fisztula és pericolicus tályog nem fordult elő. Ráadásul ezeknél a betegeknél a vastagbél nem mutatott aktív gyulladást és hajlékony volt. Ezért a vastagbéldefektust elsősorban kolektómia vagy proximális diverzió nélkül, máshol ismertetett eljárásokkal zárták le . Jelen beszámoló célja a sipoly kimetszésének és a vastagbél- és hólyagdefektus kizárólag laparoszkópiával történő lezárásának technikájának leírása volt.

ESETISMERTETÉS

1. eset

Az első beteg egy 46 éves férfi volt, aki elsősorban 2 hónapos dysuria és 2 hetes pneumaturia miatt jelentkezett. Volt egy epizódja terminális hematuriával. Emellett homályos alhasi fájdalomra és székrekedésre panaszkodott.

Preoperatív értékelés. A klinikai vizsgálat nem volt említésre méltó. A rektális kontrasztanyaggal végzett CT-vizsgálat a húgyhólyagban légzsákot, valamint a bél (szigmabél) és a húgyhólyag bal oldali kupolája közötti fisztuláris kommunikációt mutatott ki. A kismedencében nem volt tályog. A cisztogram kontrasztanyag beáramlását mutatta a szigmabélbe. A cisztoszkópia jelentős törmeléket mutatott ki a hólyagban. Egy sipolynyílás körül gyulladt terület volt, a bal oldali kupolában székletürítéssel 1. ábra. A kolonoszkópia megerősítette a többszörös divertikulumok jelenlétét és a rosszindulatú daganat hiányát. Aktív gyulladás nem volt. A hólyaggal való kommunikáció helyét a kolonoszkópia során nem lehetett megállapítani.

Műtéti kezelés. A vastagbél előkészítése polietilénglikollal (PEG) történt. A műtét előtt 48 órával maradékanyagmentes diétát kezdtünk. Széles spektrumú szisztémás antibiotikumokat kezdtünk (cefoperazon, szulbaktám amikacinnal és metronidazol). Az eljárást ismertették a beteggel, aki beleegyezett az esetleges kolektómiába vagy kolosztómiába.

Mivel a műtét előtti CT-vizsgálat nem mutatott perikolikus tályogot, és a műtét előtti kolonoszkópia nem mutatott divertikulitist, a terv az volt, hogy diagnosztikus laparoszkópiát végeznek, és kolektómia vagy diverzió nélkül folytatják. A kezdeti laparoszkópia 2. ábrája azt mutatta, hogy volt: (1) nincs aktív gyulladás, rosszindulatú daganat vagy tályog; (2) egyetlen sipolyos összeköttetés nagymértékű tapadás nélkül; (3) hajlékony vastagbél; (4) nincs distalis elzáródás vagy egyéb patológia a vastagbélben; (5) egészséges omentum, amely a bél és a húgyhólyag közé kerül. Ezért a kolektómiát és a proximális diverziót elhalasztották, és a következő eljárást végezték el.

A beteget Trendelenburg-pozícióba helyezték. A hólyagot katéterezték. Maximális anális tágítás után egy nagy transzanális csövet helyeztek el a szigmabélig, hogy segítsenek csökkenteni a vastagbélnyomást . Öt portot helyeztek el: (1) egy 10 mm-es supraumbilicalis kameraport, (2) egy 10 mm-es jobb oldali pararectusport, (3) két 5 mm-es port a bal középső kulcscsont vonalában, és (4) egy elülső axilláris vonal a kézi műszerek számára. A sipolyos traktust azonosították, felboncolták és kimetszették 3. ábra. A húgyhólyag és a bél széleit levágtuk és megszakított 2-0 vicryl varratokkal zártuk 4. ábra; 5. ábra. Néhány varratot helyeztünk el az első réteg betemetésére. Az omentumot a bél és a hólyag közé helyeztük, és a hólyaghoz tűztük 6. ábra. Az oldalsó nyíláson keresztül dréncsövet vezettek be.

2. eset

A második beteg 74 éves férfi volt, akinek 6 hónapja visszatérő húgyúti fertőzése volt. Körülbelül 2 hete székleturia és pneumaturia volt nála. Béltünetek miatt 6 évvel ezelőtt kolonoszkópiát végeztek nála, amely divertikulumokat mutatott ki. Később nem voltak bélrendszeri tünetei.

A klinikai vizsgálat nem volt feltűnő. A CT-vizsgálat megerősítette a colovesicalis fisztula jelenlétét. A beteg diagnosztikus laparoszkópiája az 1. esetnél leírtakkal megegyező leleteket mutatott. Ezért őt is a sipoly kimetszésével, valamint a vastagbél- és hólyagdefektus 2 rétegben történő lezárásával, az omentum interpozíciójával kezelték.

Eredmények

A műtéti idő 210 perc, illetve 230 perc volt az 1. és a 2. eset esetében. Az átlagos vérveszteség 100 ml volt. Nem volt intraoperatív vagy posztoperatív szövődmény. A szájon át történő folyadékpótlást 48 órán belül megkezdték. A transzanális csövet a bélmozgást követően eltávolították. Az első beteget a 7. posztoperatív napon bocsátották el. A második betegnél a 6. posztoperatív napon status asthmaticus alakult ki, és a 10. napon bocsátották el.

A betegeket a 14. posztoperatív napon a járóbeteg-szakrendelésen felülvizsgálták. Cisztogramot végeztek. Egyik beteg sem mutatott szivárgást, ezért a katétert eltávolították. A 3 hónap múlva végzett cisztoszkópia jól gyógyult heget mutatott 7. ábra. Az 5 éves, illetve 6 hónapos utánkövetéskor mindkét beteg tünetmentes volt.

DISZKURZUS

A legtöbb colovesicalis fisztulában szenvedő beteg a megjelenéskor tünetmentes, és kezelésre szorul. A colovesicalis fisztulák standard kezelése a fisztula kimetszése vastagbélrezekcióval vagy diverziós kolosztómiával, nyílt technikával , laparoszkópiával segített technikával vagy tisztán laparoszkópos megközelítéssel. A húgyhólyag kezelése Foley-drenázs vagy a defektus lezárása útján történik. A szakirodalomban azonban többféle kezelési módot írtak le, beleértve az orvosi kezelést is . A colovesicalis fisztula spontán záródása is előfordulhat.

Amin és munkatársai a divertikuláris betegség miatt kialakult colovesicalis fisztulák konzervatív kezeléséről számoltak be magas kockázatú betegeknél. Ők 6 beteget figyeltek meg 3-14 éven keresztül jelentős szövődmények nélkül. Egyetlen esetben számoltak be transzurethralis reszekcióval kezelt colovesicalis fisztuláról is, amely több mint 2 éves követés során nem mutatott kiújulásra utaló jeleket . A húgyúti sipoly (beleértve a colovesicalis sipolyt is) lezárásaként alkalmazott fibrinragasztót is leírták. A colovesicalis sipoly esetében azonban a ragasztó sikertelenségéről számoltak be .

A colovesicalis sipoly laparoszkópos helyreállítása kevésbé invazív, mint a többi helyreállítási módszer. Tsivian és munkatársai egy 57 éves férfiról számoltak be, akinek divertikulitise és colovesicalis fisztulája volt, amelyet laparoszkópos mobilizációval és a szigmabél reszekciójával, majd nyílt anasztomózissal kezeltek. A beteg 6 hónapos követés után tünetmentes volt.

A jelen szerzők 2 olyan betegről számoltak be, akiknél colovesicalis fisztula jelentkezett. Jelenléti tüneteik miatt csak laparoszkópiával kezelték őket a sipoly kimetszésével és a vastagbél- és béldefektus lezárásával. Mindkét betegnél kielégítő volt a gyógyulás, és a követési időszakban nem fordult elő kiújulás.

ÖSSZEGZÉS

Válogatott kedvező tünetek esetén a colovesicalis fisztula laparoszkópos helyreállítása elvégezhető colectomia vagy vastagbél-diverzió nélkül. A laparoszkópos megközelítés kevésbé invazív, mint más eljárások, és egyes betegek esetében a colovesicalis fisztula kezelésének hatékony módszerének tűnik.

Conflict of Interest:

  1. Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. A colovesicalis fisztula spektruma és diagnosztikai paradigma. Am J Surg. 2004;188(5):617-621.

    2. PubMed

  2. Garcea G, Majid I, Sutton CD, Pattenden CJ, Thomas WM. A colovesicalis fisztulák diagnózisa és kezelése; 90 egymást követő eset hatéves tapasztalata. Colorectal Dis. 2006;8(4):347-352.

    3. PubMed

  3. Ramalingam M, Selvarajan K, Senthil K. A colovesicalis fisztula laparoszkópos javítása. In: Ramalingam M, Patel V, szerk. Operative Atlas of Laparoscopic Reconstructive Urology. London: Springer; 2009:403-407.
  4. Campbell MF. A húgyhólyag sebészete. In: Campbell MF, Hartwell J, Harrison J, szerk. Urology. 3. kiadás. Philadelphia: WB Saunders; 1970:2372-2373.
  5. Sterk P, Schubert F, Günter S, Klein P. Anasztomózisvédelem transzanalis csővel végbélrezekció és teljes mezorectalis kimetszés után . Zentralbl Chir. 2001;126(8):601-604.

    6. PubMed

  6. Knoop M, Vorwerk T. A rektális anasztomózisok védelme transzanális dekompressziós csővel. Tech Coloproctol. 2003;7(2):122.

    7. PubMed

  7. Kavanagh D, Neary P, Dodd JD, Sheahan KM, Oâ™Donoghue D, Hyland JM. Az enterovesicalis fisztulák diagnózisa és kezelése. Colorectal Dis. 2005;7(3):286-291.

    8. PubMed

  8. Bartus CM, Lipof T, Sarwar CM, Vignati PV, Johnson KH, Sardella WV, Cohen JL. Colovesicalis fistula: nem ellenjavallata az elektív laparoszkópos colectomiának. Dis Colon Rectum. 2005;48(2):233-236.

    9. PubMed

  9. Tsivian A, Kyzer S, Shtricker A, Benjamin S, Sidi AA. A colovesicalis fisztulák laparoszkópos kezelése: technika és az irodalom áttekintése. Int J Urol. 2006;13(5):664-667

    10. PubMed

  10. Joo JS, Agachan F, Wexner SD. Laparoszkópos műtét alsó gasztrointesztinális fisztulák esetén. Surg Endosc. 1997;11(2):116-118.

    11. PubMed

  11. Puente I, Sosa JL, Desai U, Sleeman D, Hartmann R. A colovesicalis fisztulák laparoszkópos kezelése: technika és két eset beszámolója. Surg Laparosc Endosc. 1994;4(2):157-160.

    12. PubMed

  12. Singireddy S, Shanthaveerapa H, Byrd RP, Roy TM. A colovesicalis fisztula orvosi kezelése. Hosp Physician. 2001;58:41-43.
  13. Amin M, Nallinger R, Polk HC Jr. Diverticulitis okozta colovesicalis fisztulában szenvedő válogatott betegek konzervatív kezelése. Surg Gynecol Obstet. 1984;159(5):442-444.

    14. PubMed

  14. Solkar MH, Forshaw MJ, Sankararajah D, Stewart M, Parker MC. Colovesicalis fistula–a sebészi megközelítés mindig indokolt? Colorectal Dis. 2005;7(5):467-471.

    15. PubMed

  15. Van Thillo EL, Delaere KP. A colovesicalis fistula endoszkópos kezelése. Egy endoszkópos megközelítés. Acta Urol Belg. 1992;60(2):151-152.

    16. PubMed

  16. Sharma SK, Perry KT, Turk TM. Fibrinragasztó endoszkópos beadása húgyúti patológiák kezelésére. J Endourol. 2005;19(3):419-423.

    17. PubMed