A krónikus obstruktív tüdőbetegség súlyosságának osztályozása a krónikus obstruktív tüdőbetegségre vonatkozó új, 2011. évi globális kezdeményezés iránymutatásai szerint: COPD Assessment Test Versus Modified Medical Research Council Scale | Archivos de Bronconeumología

When the CAT questionnaire was used for classifying patients according to the GOLD 2011 criteria, the percentage distribution of patients to the groups was the following: category A, 34.3%; category B, 19.4%; category C, 19.8%, and category D, 26.5%. When the mMRC was applied, the result was: category A, 36.4%; category B, 17.3%; category C, 18.0%, and category D, 28.3% (Table 3 and Fig. 3).

When the results from the application of both evaluation methods were examined, it was found that in category A, the classification of 81 patients coincided (83.5% of those classified using CAT and 78.6% of those classified with mMRC). In category B, the classification of 33 patients coincided (60% of those classified with CAT and 67.34% of those classified with mMRC). A C kategóriában 34 beteg besorolása egyezett (a CAT segítségével besoroltak 60,7%-a és az mMRC-vel besoroltak 66,7%-a). A D kategóriában 58 beteg besorolása egyezett (a CAT segítségével besoroltak 77,3%-a és az mMRC-vel besoroltak 72,5%-a) (3. táblázat és 3. ábra).

A κ együttható a betegek két módszerrel történő besorolására 0,63 volt, ami mérsékelt mértékű egyezést jelez. A számított κ-index 0,44 volt az A és B kategóriába sorolt 152 beteg esetében (közepesen gyenge mértékű egyezés). A C és D kategóriába sorolt 131 beteg esetében az index 0,38 volt, ami még rosszabb (gyenge) egyezést jelez. Ez azt jelenti, hogy az alacsony kockázatú kategóriák (A és B) esetében a kapott egyezés 75%-os volt, míg a magas kockázatú kategóriák (C és D) esetében az egyezés 70%-os volt.

The clinical and functional characteristics of the patients in each of the GOLD 2011 categories, depending on the method applied (CAT or mMRC), are shown in Table 4. There were no differences in the categories for age and body mass index (BMI) between patients classified by mMRC or CTA. Only the pack-year index (PYI) was significantly different between category D and the other categories, regardless of whether the classification was made by mMRC or CAT (PP

PP=.003).

Discussion

The recent revision of the GOLD 2011 guidelines proposes that when classifying COPD patients, the medical community should take into consideration not only functional deterioration, but also symptoms and risk of exacerbations.8 A funkcionális romlás mértékének megállapítására a jelenleg használt súlyossági fokozatok fenntartását javasolták, azaz az enyhe (pbFEV1%>80%), közepesen súlyos (pbFEV1%≥80% és 1

%≥30% és 1% 30%) fokozatokat. A súlyosbodás kockázatát az értékelést megelőző egy évben előfordult súlyosbodások alapján határozzák meg (10 és nagy hatású CAT≥10 esetén). Eredményeink arra utalnak, hogy az egyik vagy másik értékelési módszer alkalmazása megváltoztatja a betegek jelentős részének a COPD egyik vagy másik súlyossági kategóriájába való besorolását az új GOLD-irányelvek szerint. Így ezek az értékelési módszerek nem tekinthetők egyenértékűnek, mivel az egyik vagy másik módszer alkalmazásától függően eltérő kezelési stratégiák javasoltak az egyes betegek számára.

A CAT-kérdőív a betegségnek a beteg egészségére gyakorolt hatását tükrözi. Ez egy speciális COPD-re vonatkozó életminőségi kérdőív5,9,12,13 , amely nemcsak a nehézlégzést, hanem más légzőszervi tüneteket is értékel, mint például a köhögés vagy a köpet jelenlétét és intenzitását; összesen 8 tételből áll, beleértve a terhelhetőséget, az alvást és a mindennapi élet tevékenységeit, és 0 és 40 közötti pontszámot eredményez. A CAT egyszerű kérdőív, és hasznos lehet a szokásos klinikai gyakorlatban. Érvényesnek bizonyult a betegek súlyosságának megkülönböztetésére.9,12,14,15 Ugyanakkor nem diagnosztikai eszköz; célja, hogy kiegészítse a tüdőfunkciós mérésekből nyert információkat, és nagyon keveset tudunk a lehetséges prognosztikai szerepéről.14 Ez a kérdőív különösen érzékeny az egészségi állapot exacerbációkat követő változásaira16 és a légzésrehabilitáció hatására.17 Egy nemrégiben készült áttekintés megerősítette a CAT (más specifikus kérdőívek mellett) mint a COPD-ben az életminőség mérésére szolgáló eszköz érvényességét, különösen más általános eszközökkel összehasonlítva. Sajnos ez a felülvizsgálat nem elemezte az mMRC szerepének érvényességét.5 Az mMRC egy olyan dyspnoe-skála, amely könnyebben használható, különösen az alapellátásban,18 és beépíthető a COPD értékelésére szolgáló többdimenziós eszközökbe, mint például a BODE6 és az ADO (életkor, dyspnoe, obstrukció).19 Emellett a dyspnoe jobban korrelál a COPD-s betegek életminőségével, mint az objektív funkcionális paraméterek.10,15 A dyspnoe klinikai meghatározása feltárja a beteg funkcionális kapacitását, és a kezelés hatékonyságának mérésére szolgál,20 miközben szorosan korrelál a COPD-s betegek 5 éves túlélésével.21 A légzésrehabilitáció kimenetelét illetően is nagyobb előrejelző képességet mutatott, függetlenül az obstrukció mértékétől.6,18,21

Az A és B, valamint a C és D csoportba tartozó betegek között nem volt szignifikáns különbség az életkor, a BMI és a FEV1 tekintetében, függetlenül attól, hogy mMRC vagy CAT szerint osztályozták őket. A B vs. A és a D vs. C csoportba tartozó betegek fizikai terhelhetősége azonban alacsonyabb, ha a CAT helyett mMRC-vel kategorizálták őket. Ez arra utal, hogy a COPD-s betegek mindennapi életét befolyásoló változóként a nehézlégzés sokkal fontosabb, mint az életminőség.

A kohorszunkban szereplő COPD-s betegek demográfiai, klinikai és funkcionális jellemzői hasonlóak a szakirodalomban megjelent más tanulmányokéhoz, és a betegek megoszlása a különböző kategóriák között is hasonló.22 Sorozatunkban a CAT vagy az mMRC alkalmazása között kapott korreláció mérsékelt volt (ρ=0,613), és hasonló egy másik keresztmetszeti kohorszvizsgálat eredményeihez.13 Eredményeink szerint a CAT vagy az mMRC alkalmazása a betegek új GOLD 2011 kategóriákba történő besorolásához a betegek alacsony (A és B) és magas kockázatú (C és D) kategóriákba történő átsorolását jelentené. A konkordanciaindex számítása a CAT vagy az mMRC alkalmazásától függően közepesen gyenge az A-B kategóriák esetében (κ=0,44), és még gyengébb a C-D kategóriák esetében (κ=0,38). Relatív értelemben ez az A és B kategóriában 75%-os, a C és D kategóriában pedig 70%-os egyezést jelent. A két értékelési módszer alkalmazása tehát nem egyenértékű, és a betegek több mint 25%-át átminősítik az egyik vagy a másik módszer alkalmazása után. Ez az eredmény jelentősen befolyásolja az átminősített betegek kezelési stratégiáit. A legnagyobb különbségek a kezelésben az A (a javasolt első vonalbeli gyógyszeres kezelés a rövid hatású hörgőtágítókon alapul) és a B (a javasolt első vonalbeli gyógyszeres kezelés a hosszú hatású hörgőtágítókon és a tüdőrehabilitáción alapul) kategóriák között tapasztalhatók. A C és D kategóriák között kisebb különbségek voltak, amelyek csak az alternatív gyógyszeres kezelési lehetőségeket érintették, míg a nem gyógyszeres kezelésre vonatkozó ajánlások azonosak.8

Egy nemrégiben készült tanulmány, amely szintén összehasonlította a két értékelési módszer alkalmazásának eredményét, hasonlóan arra a következtetésre jutott, hogy az új GOLD 2011-es osztályozás némi kiigazításra szorulhat. Ezek a szerzők új határértéket javasolnak az mMRC-skála alkalmazásához (kevés tünet=0; több tünet≥1).23 Két további, szintén friss tanulmány, amelyeket Dél-Koreában és az Egyesült Államokban végeztek, Spanyolországtól nagyon eltérő földrajzi és szociokulturális környezetben, a miénkkel azonos eredményeket kaptak, és hasonló következtetéseket vontak le. Az egyik tanulmány 257 dél-koreai beteget elemzett egyetlen központban, és a miénkkel megegyező eredményeket kapott.24 A másik tanulmány egy multicentrikus vizsgálat volt, amely 4484 észak-amerikai COPD-s beteget vizsgált, a COPDGene tanulmány részeként. Ők az mMRC vagy az SGRQ kérdőív (mint a CAT helyettesítője) alkalmazásának eredményeit elemezték, és hasonlóan arra a következtetésre jutottak, hogy a tünetek mérésére szolgáló egyik vagy másik eszköz kiválasztása befolyásolja a kategóriák hozzárendelését.25

A legutóbbi, 2013-as GOLD revízióban a COPD-s betegek értékelése a Klinikai COPD Kérdőív (Clinical COPD Questionnaire, CCQ) felvételével bővült.26 A revízió kezdeti, Módszertan és az új ajánlások összefoglalása című fejezetében, majd a továbbiakban a Tünetértékelés című részben világossá válik, hogy ez egy önkitöltős kérdőív, amelyet kifejezetten a COPD-s betegek klinikai monitorozásának mérésére terveztek. A felülvizsgálat hangsúlyozza, hogy az adatok alátámasztják e rövid és könnyen beadható kérdőív érvényességét, megbízhatóságát és érzékenységét. Pontosítja, hogy a jelenlegi ismeretek alapján a CCQ=0-1 határérték tekinthető a betegek A és C csoportba történő besorolásához, és a CCQ>1 eredmény használható a betegek B vagy D csoportba történő besorolásához. A szerzők azonban kijelentik, hogy további vizsgálatokra van szükség a CCQ diszkriminatív képességének és gyakorlati jelentőségének validálásához az exacerbációk kimutatásában a mindennapi ellátásban. Ezt követően pedig a COPD kombinált értékeléséről szóló fejezetben fenntartják ugyanazt a kombinált értékelésre vonatkozó javaslatot, amelyet a GOLD 2011-es iránymutatásban is előterjesztettek, és amely a COPD érintettségi fokának tüneti értékelésére csak a CAT vagy az mMRC alapján készült, a CCQ kifejezett említése nélkül26

A bemutatott tanulmánynak vannak bizonyos korlátai: a minta mérete viszonylag kicsi, bár a COPD mérőeszközökkel foglalkozó tanulmányok többsége hasonló vagy kisebb számú beteggel készült.5,24 Továbbá, mivel nem keresztmetszeti vizsgálatról van szó, az eredmények prognosztikai értékét nem rögzítették. A különböző kategóriák között nem állapítottak meg összefüggést a társbetegségekkel sem. A betegek által bemutatott társbetegségek jelentős hatással lehetnek a betegség prognózisára, és a GOLD-irányelvek bármely jövőbeli felülvizsgálata során a COPD kombinált értékelésénél is figyelembe kell venni őket.27

Következtetések

A COPD-s betegek kategóriákba sorolása a GOLD 2011-es felülvizsgálata által javasolt kombinált értékelés szerint a betegek tüneti értékelése során alkalmazott értékelési módszer (CAT vagy mMRC) szerint változik. A különböző kategóriákba sorolt betegek több mint 25%-át átminősítik, ha az egyik vagy a másik módszert alkalmazzák, ami különbségeket jelent az ajánlott kezelési stratégiában. Longitudinális vizsgálatokra van szükség annak értékelésére, hogy melyik értékelési módszer sorolja be legjobban a betegeket, figyelmet fordítva ezen eszközök prognosztikai képességére.

Érdekütközés

A szerzők kijelentik, hogy e kézirat elkészítése során nem áll fenn összeférhetetlenségük.