A lábfej és a boka lágyrészdaganatainak MRI-képalkotása
Plantáris fibromatózis
A talpi fascia egy kötőszöveti struktúra, amely segít fenntartani a lábfej hosszanti boltozatát. A calcaneus medialis tuberculumától indul, a flexor digitorum brevis-t fedi, és a metatarsophalangealis ízületekbe benyúló ágakra oszlik. Központi és oldalsó sávok vannak, a vékonyabb medialis sáv a központi sáv középső részéből ered.
A plantáris fibromatózis (Ledderhose-kór) a talpi fascia gyakori jóindulatú, fibroblasztokból és kollagénrostokból álló proliferatív rendellenessége. Túlnyomórészt a 4-6. évtizedben fordul elő, a férfiak gyakrabban érintettek, mint a nők. Az esetek 20-50%-ában kétoldali betegség, 33%-ban pedig többszörös csomók fordulnak elő. Gyakoribb a cukorbetegségben, epilepsziában és alkoholtúltengésben szenvedőknél. A betegség társul más fibrotikus betegségekkel, mint például a tenyérfibromatózissal (Dupuytren-kór), amely 40%-ban és a péniszfibromatózissal (Peyronnie-kór) együtt fordul elő. Gyakrabban érinti a distalis kétharmadot, bár proximális csomók is előfordulnak . Diszkréten tapintható tömegként jelentkezik, amely általában nem fájdalmas, kivéve, ha nagyon nagy.
Az ultrahangvizsgálat önmagában is elegendő lehet a talpi fibromatózis diagnózisához. A talpi fasciából kiinduló fusiform hypoechoikus vagy heterogén tömegként jelenik meg . Hasonlóképpen, az MRI-n a plantáris fasciából kiinduló, fúziószerű tömegként jelenik meg, gyakrabban medialisan, mint laterálisan . Jelintenzitása általában heterogén, T1-súlyozott (T1W) képalkotáson a vázizomzathoz képest hipointenzív, T2-súlyozott (T2W) képalkotáson pedig a vázizomzathoz képest izo- vagy hiperintenzív (1. ábra). A korai elváltozások sejtesebbek és általában hiperintenzívebbek a T2W képalkotáson, míg az érettebb elváltozások általában fibrotikusabbak, és a T2W képalkotáson alacsony jelet mutatnak. A mély perem gyakran nem jól elhatárolható az alatta lévő izomtól, de a felszíni perem általában jól körülhatárolható. A posztkontrasztos képalkotáson változó fokozódást mutat, ami általában nem szükséges a diagnózishoz .
Plantáris fibroma. a A lábfej sagittális T2 zsírszuppresszált (T2FS) és (b) koronális T1-súlyozott képe, amely a talpi fasciára összpontosuló heterogén tömeget mutat, amely elkülönül az alatta lévő izomzattól. A jellegzetes alacsony jelű lineáris sávok láthatóak (nyilak)
Mély fibromatosis
A mély fibromatosis egy ritka, lokálisan agresszív, kollagénmátrixba ágyazott fibroblasztokból álló elváltozás, amelynek kialakulásának csúcséletkora 25 és 40 év között van. Nőknél valamivel gyakoribb . Többszörös elváltozás is előfordulhat ugyanazon a végtagon. Általában fájdalommentes tömegként jelentkezik, de lehet helyi tömeghatás, ami impingementet vagy idegi kompressziót eredményezhet. Mind a talpi, mind a mély fibromatózisra jellemző az infiltratív növekedési mintázat, és a sebészi reszekciót követően hajlamos a helyi kiújulásra, az utóbbi agresszívabb. A fibromatosis nem képez áttéteket .
Az MRI-n változó megjelenésű, ami az elváltozás változó összetételét tükrözi (2. ábra). A tömeg hajlamos a fasciális síkok mentén növekedni, és a szomszédos inak, szalagok és izmok elmozdulását vagy beburkolását okozhatja. Ezt a fascia vagy aponeurozis mentén történő növekedési tendenciát “fasciális farok jelnek” nevezik, és az esetek akár 80%-ában leírták, bár nem csak erre az állapotra jellemző. A szomszédos csonton nyomáserózió alakulhat ki. Az elváltozás T1W-n általában izointenzív az izommal, T2W-n pedig izo- vagy hiperintenzív, és a kontrasztanyaggal történő képalkotás után fokozódik. Jellegzetes leletként leírták a sávszerű, alacsony jelű fókuszokat minden szekvencián. Ezek az alacsony jelű kollagénsávok a posztkontrasztos képalkotáson kevés vagy semmilyen fokozódást nem mutatnak, ami szintén megfigyelhető az idős, érett vagy sugárkezeléssel kezelt elváltozásokban.
Mély fibromatosis. Axiális T1W (a) és T2FS (b) felvételek, amelyeken a lábfej dorsumán lévő csomó látható. A tömeg a T1W felvételen izointenzív az izommal. A T2FS-képen a tömeg hiperintenzív, lineáris, alacsony jelű kollagénsávokkal (nyilak)
Oka és munkatársai szerint a diffúzió-súlyozott képalkotás segíthet a desmoid tumorok megkülönböztetésében a rosszindulatú lágyrészdaganatoktól, mivel a fibromatosis magasabb látszólagos diffúziós együtthatót (ADC) mutat, mint a rosszindulatú tumorok . Nagyobb vizsgálatokra van szükség ennek a technikának a validálásához.
Haemangioma
A gyakran haemangiomaként emlegetett daganatok az érrendszeri anomáliák spektrumába tartoznak. Az elváltozások e heterogén csoportjának nomenklatúráját egységesíteni igyekezve az International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) egy felülvizsgált osztályozási rendszert tett közzé, amely az érelváltozásokat neoplasztikus tumorokra és nem neoplasztikus malformációkra osztja. A vaszkuláris malformációkat tovább osztják kapilláris, nyirok-, vénás, arteriovenosus és kombinált altípusokra. Külön kategóriák vannak a nagyobb nevesített erekhez kapcsolódó elváltozások, az egyéb anomáliákhoz kapcsolódó elváltozások és az ideiglenesen besorolatlan érrendszeri anomáliák számára.
A lábfej és a boka körüli elváltozások általában az érrendszeri malformációk kategóriájába tartoznak. Ezek lehetnek felszínesek vagy mélyek, és társulhatnak zsírhoz, rostos szövethez és/vagy simaizomzathoz, gyakran alakjukat a szomszédos struktúrákhoz igazítják. A lábfej és a boka jóindulatú lágyrész-elváltozásainak 7%-át teszik ki. Leggyakrabban 30 éves kor előtt jelentkeznek, és gyakran tünetmentesek, de előfordulhat, hogy testmozgás után fájdalmat okoznak, ami a helyi érelszívás jelenségének következménye. Klasszikus vizsgálati lelet a bőr kékes elszíneződése. A röntgenfelvételeken jól mutathatók a vénacsontok és a kapcsolódó csonthártya reakció vagy kérgi megvastagodás .
Az MRI-n a vaszkuláris malformációk lehetnek jól vagy rosszul definiált elváltozások, amelyek méretükhöz képest kis tömeghatással bírnak (3. ábra). T1W-n magas jelet mutatnak, ami zsírtartalmat vagy belső vérzést tükröz. A legtöbb esetben lassú áramlású elváltozásokról van szó, amelyek T2 hiperintenzívnek tűnnek, és folyadék-folyadék szintet mutathatnak. A nagy áramlású elváltozások (arteriovenózus malformációk) szerpiginózus áramlási üregeket mutatnak. A flebolitok minden szekvencián alacsony jelű gócokként láthatók, és azokat a síkfilmes röntgenfelvétellel korrelálni kell. A nagy áramlási sebességű léziók általában avid erősödést mutatnak, de esetenként késleltetett erősödés is előfordulhat. A fokozódás mintázata tükrözi az elváltozás összetételét és az érintett ér altípusának áramlási jellemzőit. A szomszédos izomzat atrófiája érlopásból adódhat, és perilesionalis vérzés is előfordulhat .
Vaszkuláris malformáció. a A boka axiális T1W és (b) proton density with fat suppression (PDFS) felvételei, amelyek a calcaneus laterális oldala fölött elhelyezkedő, alacsony áramlású érrendszeri malformációt mutatnak késleltetve. multinoduláris fokozódás (nyilak) a kontraszt utáni T1FS-képen (c)
Angiomyoma
Vaszkuláris leiomyoma vagy angioleiomyoma néven is ismert, ez egy ritka bőr alatti leiomyoma, amely leggyakrabban nőknél fordul elő a 4-6. évtizedben. Előszeretettel fordul elő az alsó végtagon, leggyakrabban a lábfej és a boka körül . Általában kisméretű (< 2 cm), lassan növekvő, fájdalmas, kerek vagy tojásdad daganatok, amelyek a mély dermiszben vagy a bőr alatti zsírban lévő kis erekből erednek, és simaizomzatban lévő kis ércsatornákból állnak .
MRI-n általában alacsony jelű rostos kapszulával rendelkeznek. Ritkán a szomszédos csontok nyomás alatti erózióját okozhatják. T1-súlyozott képalkotáson általában enyhén hiperintenzívek, T2-súlyozott képalkotáson pedig heterogének, az érkomponensen belül kifejezett fokozódással (4. ábra) .
Angiomyoma. A boka axiális T1W (a), sagittalis T2FS (b) és posztkontrasztos T1FS (c) felvételei, amelyeken az Achilles-ín melletti jól körülhatárolt elváltozás látható, amely T1W-n izointenzív, T2W-n hiperintenzív, és posztkontrasztos képalkotáson avidárisan fokozódik. Figyeljük meg a T2FS-en látható kapszulát (nyilak)
Lipoma
Ezek a jóindulatú, kapszulázott, érett zsírsejtekből álló daganatok. A lipómák a leggyakoribb lágyrészdaganatok a szervezetben, de ritkák a láb és a boka körül . MRI-n a lipómák a bőr alatti zsír jelét követik (5. ábra), T1- és T2-súlyozott képalkotáson egyaránt hiperintenzívek, és zsírszuppressziós szekvenciákon egyenletes jelvesztést mutatnak . Sok lipóma belső szeptumokat tartalmaz. A megvastagodott szeptumok (> 2 mm), az erősödő lágyrészek csomói, a gyorsan növekvő fájdalmas elváltozások vagy a < 75%-ban zsírból álló elváltozások jelenléte felveti a malignitás veszélyét, bár a láb és boka liposzarkómája ritka . A súlyt terhelő helyeken lévő lipomákban a gyulladás, a vérzés és az infarktus következtében másodlagos jelváltozás léphet fel . Ha a lipómák izomban fordulnak elő, az elváltozáson áthaladó izomrostok megvastagodott szeptumokat utánozhatnak, és ügyelni kell arra, hogy ezt ne keverjük össze a rosszindulatú daganat bizonyítékával .
Lipóma. A boka axiális T1W (a) és PDFS (b) felvételei, amelyeken egy bekapszulált elváltozás látható (nyilak). Az elváltozás T1-en izointenzív a zsírral, a PDFS-en egyenletes jelveszteséggel, ami megfelel egy lipomának
Lágyszöveti kondroma
Egy jóindulatú, érett hialinporcból álló extraossealis extrasynovialis porcképző daganat, amely lágyszövetben, csonthoz nem kötődve fejlődik . Enyhe férfi túlsúlyban van, és az elváltozások többsége a kezekben és a lábakban fordul elő.
A MRI jól körülhatárolt, lobulált lágyrésztömeget mutat, amely a porccal szemben izointenzív, T1W-n alacsony vagy közepes jelű, T2W-n pedig hiperintenzív (6. ábra). Lehetnek központi jelhiányos területek, amelyek megfelelnek a mineralizációnak, ami a síkfilmes röntgenfelvételen jobban látható. A nagy kiterjedésű elváltozásokat nehéz lehet megkülönböztetni az extraossealis chondrosarcomától, amely ritkán előforduló rosszindulatú daganat, és a láb primer érintettsége ritka .
Lágyrész chondroma. A boka axiális T1W (a) és T2FS (b) felvételei egy nagy, jól körülhatárolt posteromedialis tömeggel (nyilak), amely T1 hipointenzívnek és T2 hiperintenzívnek tűnik, belső, alacsony jelű chondroid fókuszokkal (nyílhegyek). A megfelelő röntgenfelvételen (c)
Pigmentált villonoduláris synovitis és az ínhüvely óriássejtes daganata
A pigmentált villonoduláris synovitis (PVNS) a synovium jóindulatú proliferatív ízületen belüli betegsége. Az ínhüvely óriássejtes daganata (GCT) a betegség valamivel gyakoribb extraartikuláris megnyilvánulása, amely érintheti a bursae-t, az inakat és a szalagokat . Bármely életkorban előfordulhat, de a 3-4. évtizedet kedveli . Mind az óriássejtes daganat, mind a PVNS többmagvú óriássejtekből áll, intra- és extraartikulárisan lerakódott heemosiderinnel, makrofágokkal, fibroblasztokkal és xantomasejtekkel . Ezen elváltozások hipervaszkuláris jellege gyakran vérzéshez vezet. A PVNS általában monoartikuláris, és leggyakrabban a boka- és lábtőízületeket érinti, és fájdalmas ízületi duzzanat formájában jelentkezik . A GCT gyakrabban fordul elő az elülső lábfejben, és jellemzően fájdalommentes, lassan növekvő tömegként jelentkezik .
A PVNS általában nem tartalmaz mineralizációt, de sima röntgenfelvételen sűrű folyadékgyülemként látható . A T1W jellemzően vegyes, közepes vagy alacsony jelű lágyrészeket mutat az érintett ízületben, a zsír-, kollagén- és hemosiderintartalom relatív arányától függően (7. ábra). A gradiens-echós képalkotáson a hemosiderintermékek jellegzetes “kivirágzása” figyelhető meg; ez azonban nem specifikus a PVNS-re, és a differenciáldiagnózisban a hemosiderin, az amiloid és a reumatoid artritisz is szerepel. A lágyrészek tömege heterogén fokozódást mutat, és az érintett ízület mindkét oldalán jól körülhatárolt eróziók és ciszták lehetnek vékony szklerotikus peremmel . A GCT a PVNS-hez hasonlóan jelenik meg, de ínhoz kapcsolódik, és gyakrabban homogén hipointenzitású, homogénebb fokozódással (8. ábra) . A GCT fő differenciáldiagnózisa az ínhüvely fibroma, amely hasonló megjelenésű lehet, de ritkábban fordul elő, és nem mutat “virágzást” a gradiens echo szekvenciákon .
PVNS. Coronal T1 (a) and axial T2FS (b) images of the ankle demonstrating extensive abnormal soft tissue with intermediate signal on T1W and hypointense on T2FS
Giant cell tumour of the tendon sheath. a Sagittal T2FS image shows a heterogeneously hyperintense lesion underlying the metatarsal, related to the flexor tendon. b Gradient echo imaging shows foci of blooming (arrowhead)
Synovial osteochondromatosis
Synovial osteochondromatosis is a disorder of the synovium resulting in metaplastic nodules of cartilaginous proliferation within joints, bursae or tendon sheaths which proceed to mineralise and detach . It is twice as common in men as in women and most often presents in the 3rd–5th decade . It is often mono-articular but may be bilateral . A rosszindulatú átalakulás másodlagos synovialis chondrosarcomává ritka.
A késői stádiumban a sima röntgenfelvételek vagy a CT számos ízületen belüli mineralizált testet mutathatnak másodlagos osteoarthritisszel. A betegség korábbi szakaszában a nem mineralizált intra-artikuláris testek nehezebb diagnózist jelentenek. A kezdeti proliferatív fázisban egy lebenyszerű ízületen belüli elváltozás jellemző, közepes vagy enyhén hiperintenzív jellel T1W-n és magas jellel T2W-n (9. ábra) . Később az ásványosodott gócok minden szekvencián jelhiányos ürességként, vagy csontosodott testek formájában, alacsony jelű kéreggel és központi zsíros csontvelő jellel láthatók. A röntgenfelvételekkel való korreláció segíthet a mineralizációs gócok további körülhatárolásában és osztályozásában. A posztkontrasztos képalkotás a hyperplasztikus synovium fokozódását mutatja, ami a korábbi stádiumban kifejezettebb .
Synovialis chondromatosis. a A boka sagittalis T2FS-felvétele, amely egy lebenyszerű T2 hiperintenzív elváltozást mutat alacsony jelű peremmel (nyilak) és b avid synovialis enhancement a posztkontrasztos T1FS-képalkotáson (nyilak). c A mineralizáció jobban látható a megfelelő röntgenfelvételen (nyilak).
Perifériás ideghüvely tumorok
A neurofibroma és a schwannoma viszonylag ritkák a lábfej és a boka környékén, az összes jóindulatú lágyrész elváltozás 5,4%-át, illetve 3,9%-át teszik ki ebben a régióban . Leggyakrabban a 3. és 4. évtizedben fordulnak elő, és gyakran lassan növekvő, fájdalommentes csomóként jelentkeznek, bár neurológiai tünetek is jelentkezhetnek . Többnyire izolált elváltozásokról van szó, de I. típusú neurofibromatózisban többszörös vagy plexiform elváltozások is előfordulhatnak .
Ezek az elváltozások általában tojásdad alakúak, T1W-n a vázizommal izointenzívek és T2W-n hiperintenzek, heterogén fokozódással (10. ábra) . Több klasszikus MRI-tulajdonság is ideghüvelydaganatra utalónak mondható . A “hasított zsír” jel az elváltozást körülvevő vékony zsírszegélyt írja le, amely T1W-n látható a legjobban. A kiindulási ideg be- és kiléphet az elváltozásból, ez az úgynevezett “labda a madzagon” jel. A “target jel” az elváltozás T2W keresztmetszetén a perifériás magas jelet és a centrális alacsony jelet írja le, és gyakrabban fordul elő neurofibromákban. Ez azonban nem specifikus, és schwannomában és rosszindulatú ideghüvelydaganatban is megfigyelhető. A schwannómák általában excentrikusan helyezkednek el és a műtét során elválaszthatók az idegtől, míg a neurofibromák általában beszivárognak az idegbe, ami az ideg feláldozását teszi szükségessé a rezekció során .
Schwannoma. a Koronális T1W-felvétel jól körülhatárolt, homogén T1-izointenzitású elváltozást mutat, hasított zsír jellel (nyilak). b Egy másik schwannoma koronális T2FS-felvétele homogén hiperintenzitású elváltozást mutat, “labda a madzagon” jellel, ami a nervus tibialis posteriorból való eredést jelzi (nyíl). c Ugyanez az elváltozás avid enhancementet mutat a kontraszt utáni T1FS-felvételen