A lélegeztetőgépek elfogytak, az orvosok szerint a gépeket túlhasználják a Covid-19-es betegeknél

Még akkor is, amikor a kórházak és a kormányzók riadót fújnak a lélegeztetőgépek hiánya miatt, egyes intenzív osztályos orvosok megkérdőjelezik a légzőgépek széles körű használatát a Covid-19-es betegeknél, mondván, hogy a betegek nagy részét kevésbé intenzív légzéstámogatással is lehetne kezelni.

Ha az ikonoklasztikusoknak igazuk van, a koronavírusos betegek lélegeztetőgépre helyezése sokak számára kevés hasznot hozhat, sőt egyesek számára káros lehet.

Az átértékelés hátterében egy zavarba ejtő megfigyelés áll a Covid-19-cel kapcsolatban: Sok beteg vérének oxigénszintje olyan alacsony, hogy már halottnak kellene lennie. De nem kapkodnak levegőért, a szívük nem szapora, és az agyuk nem mutatja az oxigénhiány miatti kialvás jeleit.”

Hirdetés

Ez arra készteti az intenzív ellátást végző orvosokat, hogy a vér oxigénszintje, amely évtizedek óta meghatározza a tüdőgyulladásos és akut légzési nehézségben szenvedő betegek légzéstámogatásáról szóló döntéseket, talán félrevezeti őket a Covid-19-es betegek ellátásával kapcsolatban. Különösen az intubálás és a gépi lélegeztetőgépek használata miatt aggódnak egyre többen. Azzal érvelnek, hogy több beteg kaphatna egyszerűbb, nem invazív légzéstámogatást, például az alvási apnoe esetén használt légzésmaszkokat, legalábbis kezdetben és talán a betegség időtartama alatt.

“Azt hiszem, valóban képesek lehetünk támogatni e betegek egy részhalmazát” kevésbé invazív légzéstámogatással, mondta Sohan Japa, a bostoni Brigham and Women’s Hospital belgyógyásza. “Azt hiszem, árnyaltabban kell megítélnünk, hogy kit intubálunk.”

hirdetés

Ez segítene enyhíteni a lélegeztetőgépek olyan kritikus hiányán, hogy az államok igyekeznek beszerezni őket, és egyes kórházak példátlan (és nagyrészt kipróbálatlan) lépést tesznek, amikor egyetlen lélegeztetőgépet több betegnél is használnak. És ez azt jelentené, hogy kevesebb Covid-19-es beteg, különösen az idősebbek, lennének kitéve annak a veszélynek, hogy a szedálás és intubálás hosszú távú kognitív és fizikai hatásait elszenvedik, miközben lélegeztetőgépen vannak.

Ez nem jelenti azt, hogy a lélegeztetőgépekre nincs szükség a Covid-19 válsághelyzetében, vagy hogy a kórházak tévednek, ha attól tartanak, hogy elfogynak. De ahogy az orvosok többet tudnak meg a Covid-19 kezeléséről, és megkérdőjelezik a vér oxigénjével és a lélegeztetőgépek szükségességével kapcsolatos régi dogmákat, talán képesek lesznek egyszerűbb és szélesebb körben elérhető eszközökkel helyettesíteni.

A 93% alatti oxigéntelítettséget (a normális érték 95% és 100% között van) régóta a lehetséges hipoxia és a közelgő szervi károsodás jelének tekintik. A Covid-19 előtt, amikor az oxigénszint e küszöbérték alá csökkent, az orvosok olyan nem invazív eszközökkel támogatták betegeik légzését, mint a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP, az alvási apnoe készülék) és a kétfokozatú pozitív légúti nyomású lélegeztetőgépek (BiPAP). Mindkettő az arcmaszkba vezetett csövön keresztül működik.

Súlyos tüdőgyulladás vagy a Covid-19-től független akut légzési nehézség esetén, vagy ha a nem invazív eszközök nem növelik eléggé az oxigénszintet, az intenzív osztály orvosai mechanikus lélegeztetőgépekhez fordulnak, amelyek előre beállított sebességgel és erővel nyomják az oxigént a tüdőbe: Az orvos egy 10 hüvelykes műanyag csövet vezet le a beteg torkán és a tüdőbe, majd a lélegeztetőgéphez csatlakoztatja, és erős és hosszan tartó nyugtatót ad, hogy a beteg ne tudjon küzdeni az érzés ellen, hogy nem képes önállóan lélegezni.

De mivel egyes Covid-19-es betegeknél a vér oxigénszintje alig látható szintre, a 70-es évekbe vagy még alacsonyabbra esik, az orvosok hamarabb intubálják őket. “A Kínából származó adatok azt sugallták, hogy a korai intubálás megakadályozza, hogy a Covid-19-es betegek szíve, mája és veséje a hipoxia miatt leálljon” – mondta egy veterán sürgősségi orvos. “Ez volt az egész a légzéstámogatással kapcsolatos döntések mozgatórugója: Kiütni és lélegeztetőgépre tenni őket.”

Az biztos, hogy sok orvos egyszerűen kezdi. “A legtöbb kórház, köztük a miénk is, először egyszerűbb, nem invazív stratégiákat alkalmaz”, beleértve az apnoe-eszközöket és még az orrkanülöket is, mondta Greg Martin, az Emory University School of Medicine intenzív osztályának orvosa és a Society of Critical Care Medicine megválasztott elnöke. (Az orrkanülök olyan csövek, amelyeknek két tüskéje, amelyeket gumival az orrlyukak alatt tartanak, levegőt juttatnak az orrba). “Nem igényel nyugtatót, és a beteg részt vehet az ellátásában. De ha az oxigénszaturáció túl alacsony lesz, akkor mechanikus lélegeztetőgéppel több oxigénszállítást lehet elérni.”

A kérdés az, hogy az intenzív osztály orvosai túl gyorsan helyezik-e át a betegeket a mechanikus lélegeztetőgépekre. “Szinte az egész döntési fát az oxigéntelítettségi szintek vezérlik” – mondta a sürgősségi orvos, aki kérte, hogy ne nevezzék meg, nehogy úgy tűnjön, hogy a kollégákat kritizálja.”

Ez nem ésszerűtlen. Azoknál a betegeknél, akik nem kovászos tüdőgyulladás vagy akut légzési distressz miatt lélegeztetőgépen vannak, a 80-as években mért vér oxigénszint a közelgő halált jelentheti, és nincs hely arra, hogy a nem invazív légzéstámogatásnak több idő álljon rendelkezésre. Az orvosok az ilyen helyzetekben a lélegeztetőgépekkel kapcsolatos tapasztalataikat használják fel a Covid-19-es betegek ellátásának irányítására. Cameron Kyle-Sidell intenzív terápiás orvos a héten a Medscape-nek elmondta, a probléma az, hogy mivel az amerikai orvosok február előtt még nem találkoztak a Covid-19-cel, olyan körülményekre alapozzák klinikai döntéseiket, amelyek nem biztos, hogy jó iránymutatók.

“Nehéz átállni a sínekre, amikor a vonat millió mérfölddel halad óránként” – mondta Kyle-Sidell, aki egy New York-i kórházban dolgozik. “Ez egy teljesen új betegség lehet”, ami miatt a más betegségekre kifejlesztett lélegeztetőgépes protokollok nem annyira ideálisak.”

Amint az orvosok többet tudnak meg a betegségről, mind a frontvonalbeli tapasztalatok, mind néhány kisebb tanulmány azonban arra készteti őt és másokat, hogy megkérdőjelezzék, hogyan és milyen gyakran használják a gépi lélegeztetőgépeket a Covid-19 esetében.

A bizonyítékok első csoportja arra vonatkozik, hogy milyen gyakran nem segítenek a gépek. “Azzal a benyomással ellentétben, hogy ha a rendkívül beteg Covid-19-es betegeket lélegeztetőgépekkel kezelik, akkor életben maradnak, ha pedig nem, akkor meghalnak, a valóság sokkal más” – mondta Muriel Gillick, a Harvard Medical School geriátriai és palliatív ellátással foglalkozó orvosa.

A wuhani kutatók például arról számoltak be, hogy 37 olyan súlyosan beteg Covid-19-es betegből, akit gépi lélegeztetőgépre helyeztek, 30 egy hónapon belül meghalt. Egy seattle-i betegek körében végzett amerikai vizsgálatban a 70 évnél idősebb, lélegeztetőgépre kapcsolt hét beteg közül csak egy élte túl, a 70 évnél fiatalabbaknak pedig csak 36%-a. A JAMA hétfőn megjelent tanulmányában pedig olaszországi orvosok arról számoltak be, hogy a Covid-19-ben szenvedő 1300 súlyos beteg közel 90%-át intubálták és lélegeztetőgépre kapcsolták, és csak 11%-uk kapott nem invazív lélegeztetést. A betegek negyede az intenzív osztályon halt meg; 58%-uk még mindig az intenzív osztályon volt, 16%-ukat pedig elbocsátották.

Az idősebb betegek, akik túlélik, a maradandó kognitív és légzési károsodást kockáztatják a napokig, ha nem hetekig tartó erős szedálás és az intubálás miatt, mondta Gillick.

Az biztos, hogy a Covid-19-es betegeknél a lélegeztetőgépek puszta szükségessége azt sugallja, hogy a vizsgálatokban részt vevő betegek közül sokan annyira súlyos betegek voltak, hogy a túlélési esélyeik rosszak voltak, függetlenül attól, hogy milyen ellátást kaptak.

A Covid-19 egyik legsúlyosabb következménye azonban egy másik okra utal, amiért a lélegeztetőgépek nem előnyösebbek. Az akut légzési distressz szindrómában, amely a tüdőt pusztító immunsejtek miatt alakul ki, és amely sok Covid-19-es beteg halálát okozza, a tüdő légzsákjai megtelnek gumiszínű, sárga folyadékkal. “Ez korlátozza az oxigén átjutását a tüdőből a vérbe, még akkor is, ha a gép oxigént pumpál be” – mondta Gillick.

Amint a betegek állapota romlik, a más légzési állapotokra kifejlesztett protokollok a lélegeztetőgép oxigénszállításának erősségét, az oxigén mennyiségét vagy a szállítás sebességét növelik – magyarázta. De ha az oxigén eleve nem tud a tüdőből a vérbe jutni, ezek az intézkedések, különösen a nagyobb erő, károsnak bizonyulhatnak. A magas oxigénszint károsítja a tüdő légzsákjait, míg a nagyobb oxigén bejuttatását célzó nagy nyomás károsítja a tüdőt.

Az American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine című folyóiratban múlt héten megjelent írásában németországi és olaszországi kutatók elmondták, hogy Covid-19-es betegeik nem hasonlítottak más akut légzési nehézségben szenvedő betegekhez. Tüdőjük viszonylag rugalmas (“engedékeny”), ami az egészség jele, “éles ellentétben a súlyos ARDS-re vonatkozó várakozásokkal”. Alacsony vér oxigénszintjük olyan dolgokból eredhet, amelyeket a lélegeztetőgépek nem oldanak meg. Az ilyen betegeknek “a lehető legalacsonyabb és kíméletes lélegeztetésre” van szükségük, mondták, a nyomás növelése ellen érvelve, még akkor is, ha a vér oxigénszintje alacsony marad. “Türelmesnek kell lennünk.”

“Meg kell kérdeznünk, hogy a lélegeztetőgépeket olyan módon használjuk-e, aminek más betegségeknél van értelme, de ennél a betegségnél nincs”. Gillick szerint. “Ahelyett, hogy azt kérdeznénk, hogyan adagoljuk a szűkös erőforrást, azt kellene kérdeznünk, hogyan kezeljük a legjobban ezt a betegséget?”

A kutatók és a klinikusok a frontvonalon próbálkoznak. Az Annals of Intensive Care című szaklapban múlt héten megjelent kis tanulmányban a Covid-19-es betegeket két kínai kórházban kezelő orvosok megállapították, hogy a betegek többségének nem volt szüksége többre, mint egy orrkanülre. Azon 41%-uk közül, akiknek intenzívebb légzéstámogatásra volt szükségük, egyikük sem került azonnal lélegeztetőgépre. Ehelyett olyan nem invazív eszközöket kaptak, mint a BiPAP; vérük oxigénszintje egy-két óra elteltével “jelentősen javult”. (Végül hétből kettőt kellett intubálni.) A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a kényelmesebb orrkanül ugyanolyan jó, mint a BiPAP, és hogy a középút ugyanolyan biztonságos a Covid-19 betegek számára, mint a lélegeztetőgép gyorsabb használata.

“Anekdotikus tapasztalat Olaszországból, hogy számos embert tudtak támogatni ezekkel a módszerekkel” – mondta Japa.”

Az, hogy “árnyaltabban ítéljük meg, kit intubálunk”, ahogy ő javasolja, az oxigéntelítettségi szintek jelentőségének megkérdőjelezésével kezdődik. Ezek a szintek gyakran “több mint szörnyűnek tűnnek” – mondta Scott Weingart, egy New York-i intenzív terápiás orvos és az “EMCrit” podcast házigazdája. Sokan azonban teljes mondatokban tudnak beszélni, nem számolnak be légszomjról, és nincsenek jelei a szív vagy más szervi rendellenességeknek, amelyeket a hipoxia okozhat.

“Az előttem álló betegek nem hasonlítanak olyanokra, amilyeneket valaha is láttam” – mondta Kyle-Sidell a Medscape-nek azokról, akiket egy súlyosan érintett brooklyni kórházban ápolt. “Sokkal inkább hasonlítottak a magassági betegségre, mint a tüdőgyulladásra.”

Mivel a Covid-19-es betegek kezelésére vonatkozó amerikai adatok szinte nem léteznek, az egészségügyi dolgozók vakon repülnek, amikor ilyen zavaros betegek ellátásáról van szó. De anekdotikusan, mondta Weingart, “számos olyan emberünk volt, aki javult és lekerült a CPAP-ról vagy a magas áramlásról, akiket a múltban 100-ból 100-szor csöveztek volna”. Amit ő úgy nevez, hogy “ez a térdből jövő reakció”, hogy az embereket lélegeztetőgépre helyezik, ha a vér oxigénszintje alacsony marad a nem invazív eszközökkel, “nagyon rossz”. … Szerintem ezek a betegek sokkal, de sokkal rosszabbul vannak lélegeztetőgépen.”

Ez azért lehet, mert azok, akiket intubálnak, a legbetegebbek – mondta -, “de én nem ezt tapasztaltam”: Az intubálás közvetlen következményeként a dolgok rosszabbodnak”. A nagy erőkifejtés és az oxigénszint, mindkettő az oxigéntelítettség normális szintjének helyreállítására törekszik, károsíthatja a tüdőt. “Minden tőlem telhetőt megtennék, hogy elkerüljem a betegek intubálását” – mondta Weingart.”

Az egyik ok, amiért a Covid-19-es betegeknél a vér oxigénszintje közel hipoxiás lehet a szokásos zihálás és a károsodás egyéb jelei nélkül, az, hogy a vérük szén-dioxid-szintje – amely a tüdőben a levegőbe diffundál, majd kilélegzik – alacsony marad. Ez arra utal, hogy a tüdő még akkor is elvégzi a szén-dioxid eltávolításának kritikus feladatát, ha az oxigén felvételével küszködik. Ez is inkább emlékeztet a magassági betegségre, mint a tüdőgyulladásra.

A nem invazív eszközök “bizonyos mértékű támogatást nyújthatnak a légzéshez és az oxigénellátáshoz, anélkül, hogy lélegeztetőgépre lenne szükség” – mondta Lakshman Swamy, az intenzív osztály orvosa és tüdőgyógyász a Boston Medical Centerből.

Az egyik probléma azonban az, hogy a CPAP és más pozitív nyomású gépek kockázatot jelentenek az egészségügyi dolgozók számára. A készülékek aeroszolos vírusrészecskéket nyomnak a levegőbe, ahol bárki, aki belép a beteg szobájába, belélegezheti azokat. A gépi lélegeztetőgépekhez szükséges intubálás is aeroszolizálhatja a vírusrészecskéket, de a gép ezek után egy zárt rendszer.

“Ha korlátlan mennyiségű védőfelszereléssel rendelkeznénk, és ha jobban megértenénk, hogy ez a vírus valójában mit tesz az aeroszolizáció szempontjából, és ha több negatív nyomású helyiségünk lenne, akkor többet tudnánk használni” a nem invazív légzéstámogató eszközökből, mondta Swamy.