A mágnesek gyógyíthatják a depressziót?

Sharon Gray* élete nagy részében depresszióval küzdött. Először 30 évesen diagnosztizálták nála, de úgy véli, a depressziója sokkal korábban kezdődött. A most 61 éves, az ohiói Columbusban élő, nyugdíjas rendőrhadnagy az elmúlt három évtized nagy részében klinikai pszichológusokhoz és pszichiáterekhez járt, és antidepresszáns gyógyszereket szedett. Azt mondja, a kezelések hatására működőképes maradt, de még mindig enyhén depressziós. Időnként súlyosabb depressziós időszakok is előfordultak nála.

2007-ben, kétségbeesetten keresve egy új lehetőséget, Atlantába repült egy akkor még kísérleti stádiumban lévő terápiára: a transzkraniális mágneses stimulációra, vagy TMS-re. Alig múlt el az egy hónapos kezelés felénél, “csodálatosnak vélt javulást tapasztaltam” – mondja Gray. “Kedd este depressziósan feküdtem le, és szerda reggel már nem voltam depressziós.”

Az ünneplés kedvéért elment ékszereket vásárolni. Ha ez triviálisan hangzik, gondolja át újra: “Olyan sokáig nem érdekelt a külsőm” – mondja.”

A következő évben, 2008-ban az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) engedélyezte a TMS-t olyan súlyos depresszióban szenvedők kezelésére, akik nem reagáltak legalább egy antidepresszánsra. Kezdetben az ügynökség csak egy TMS-készüléket hagyott jóvá, a NeuroStar nevű, a Neuronetics cég által gyártott készüléket. 2013-ban az FDA egy második, a Brainsway által gyártott készüléket is jóváhagyott.

Az FDA által jóváhagyott terápia óta eltelt években országszerte egyre több TMS-kezelő központot hoznak létre. Lassan a biztosítótársaságok is elkezdték fedezni a nem invazív, bár költséges kezeléseket. A TMS-sel kapcsolatban azonban még mindig rengeteg kérdés merül fel, többek között az, hogy hogyan lehet a legjobban alkalmazni, mely betegek a legjobb jelöltek, és még az is, hogy pontosan mit csinál az eszköz az agyban.

Mindezek ellenére a terápia egyre nagyobb támogatást élvez a betegek és a mentális egészségügyi szolgáltatók körében egyaránt. “Szerintem ez egy ígéretes kezelés” – mondja Dr. William McDonald, az Emory University School of Medicine pszichiátere, aki részt vett a NeuroStar készülék jóváhagyásához vezető klinikai vizsgálatokban. “Én szkeptikus vagyok. De ha jelentős depresszióban szenvednék, és egy vagy két antidepresszáns nem vált be, megfontolnám a TMS-t.”

A neurális hálózatok megváltoztatása

A TMS-t általában orvos vagy ápoló adja be. Az eljárás során egy nem invazív gépet helyeznek a fejbőrre. A készülék rövid, de intenzív mágneses impulzusokat küld az agyba, ahol ezek elektromos áramot generálnak. Az impulzusok a bal prefrontális kéreg fölé irányulnak, egy olyan területre, amely depressziós betegeknél gyakran mutat kóros elektromos aktivitást. A TMS-terápia tipikus kúrája 20-30 ülésből áll, általában heti három-öt kezeléssel, négy-hat héten keresztül. A drága gépekkel végzett teljes terápia 6000 és 12 000 dollár közötti összegbe kerülhet. A kezelések során a betegek ébren és éberen maradnak, egy székben ülnek, miközben egy orvos vagy egy ápoló a készüléket a fejbőrükre helyezi.

A TMS ígéretes kezelési alternatívává vált a depresszióban szenvedők 30-50 százalékára becsült azon emberek számára, akik nem reagálnak megfelelően az antidepresszáns gyógyszerekre. Az ilyen betegeknek általában felajánlott egyik lehetőség az elektrokonvulzív terápia (ECT), egy olyan eljárás, amelynek során elektromos áramot küldenek az agyba, hogy rövid rohamot váltsanak ki. Az ECT több mint 70 éve elérhető az Egyesült Államokban. Heti több alkalommal, három-négy héten keresztül alkalmazva az ECT hatékony lehet a súlyos depressziós zavar enyhítésében.

Az ECT-nek azonban van néhány jelentős hátránya. Zavart és memóriavesztést okozhat. Ráadásul altatásban kell beadni, ami maga is kockázatokkal jár, és minden egyes kezeléshez több felkészülési és felépülési időt igényel.

Gray kipróbálta az ECT-t, de orvosa abbahagyta a kezelést, miután súlyos memóriavesztést tapasztalt. “Nem emlékszem arra a több mint két hétre” – mondja. “Egyedül élek, és ez ijesztő volt.”

AzTMS-t ezzel szemben éber állapotban adják be a betegeknek. “Leülsz egy székbe, körülbelül 30 percig tart, aztán felkelhetsz és hazavezetheted magad” – mondja McDonald. A mellékhatások minimálisak; a fejfájás és az izomfájdalom a leggyakoribb panaszok. Bár van egy kis rohamveszély, ez állítólag hasonló az antidepresszáns gyógyszerek rohamveszélyéhez. Az ECT-hez képest, mondja Gray, “a TMS egy séta a parkban.”

Az antidepresszáns gyógyszerekhez és az ECT-hez hasonlóan azonban nem teljesen világos, hogy a TMS hogyan hat az agyra. “Az elmélet szerint, amikor ez az ingerlés a bal frontális agyban történik, átterjed az agy mögöttes, mélyebb területeire, amelyek a hangulat szabályozásában vesznek részt. Amikor ezt újra és újra elvégezzük, normalizálja a depresszióban szerepet játszó neuronális áramköröket” – mondja Dr. Ananda Pandurangi, a Virginia Commonwealth University School of Medicine pszichiátere.

Az ECT-hez hasonlóan a TMS látszólag újraindítja a rendszert. De ahelyett, hogy az egész agyat beindítaná, mint az ECT, a mágneses terápia sokkal célzottabb, mondja Dr. Megan Schabbing, az OhioHealth Riverside Methodist Hospital pszichiátere, aki Gray-t kezelte TMS-szel. “Kétségtelenül ezért olyan jól tolerálható” – mondja – “de ez a kezelés újszerű megközelítést nyújt az ideghálózatok átalakításához.”

A valós eredmények

Mark George, MD, a Dél-Karolinai Orvosi Egyetem neurológus-pszichiátere és a Brain Stimulation című folyóirat szerkesztője az 1990-es évek eleje óta vizsgálja a TMS alkalmazását depresszió esetén. Elmondása szerint abban az időben a legtöbb neurológus úgy vélte, hogy az agyi stimuláció csak akkor sikeres, ha rohamot vált ki, mint az ECT esetében.

De George úgy vélte, hogy a TMS által keltett gyengédebb elektromos áramok is hatékonyak lehetnek, ha többször adják be őket. Szerinte a kis változások összeadódnak. Az ismételt testmozgás megerősíthet egy gyenge izmot. A depresszióban pedig a pszichoterápia idővel hatékony kezelés lehet. “A gondolkodásmód átképzésével edzhetjük az agyi áramköröket” – mondja George. “Tudjuk, hogy a rendszer ismételt kisebb változtatásai javíthatják a rendszert.”

George társelnöke volt a National Institute of Mental Health által támogatott, több helyszínen végzett, randomizált klinikai TMS-kísérletnek. A vizsgálatba 2004 és 2009 között kezelésre rezisztens major depressziós zavarban szenvedő betegeket vontak be. Három hét aktív TMS vagy látszatkezelés után minden betegnek további három hét garantált TMS-t ajánlottak fel. Azok, akik TMS-t kaptak, négyszer nagyobb valószínűséggel értek el remissziót, mint a látszatkezelésben részesülő betegek, állapították meg a kutatók (Archives of General Psychiatry, 2010). Az eredmények azonban meglehetősen szerények voltak – a TMS esetében a teljes hat hét végére körülbelül 30 százalékos remissziós arányt értek el, szemben az ECT talán 60 százalékos arányával, mondja George.

Most úgy tűnik, hogy a TMS hatékonyabb lehet, mint azt a kezdeti kísérletek sugallták. Dr. Linda Carpenter, a Brown University School of Medicine pszichiátere és munkatársai tanulmányozták a TMS-t, ahogyan azt a való világban alkalmazzák. Az Egyesült Államok 42 TMS-klinikáján azt találták, hogy a betegek 58 százaléka mutatott javulást, köztük 37 százalékuk teljes remissziót ért el (Depression and Anxiety, 2012).

Anecdotikusan, úgy tűnik, sok gyakorló orvos kellemesen meglepődött a kezelés sikerén. Míg az NIH által támogatott vizsgálat szerint 10 betegből körülbelül kettőnél tapasztaltak remissziót a TMS-t követően, George, Pandurangi és Schabbing mind azt mondják, hogy az általuk kezelt betegek körében magasabb remissziós arányt tapasztaltak. “Ez tényleg felülmúlta a várakozásaimat” – mondja Schabbing.

A klinikai vizsgálatok szigorú protokolljai valószínűleg a különbség egy részét magyarázzák. A kísérleti résztvevőknek a TMS-kezelés ideje alatt abba kellett hagyniuk a gyógyszerek szedését. Folytathatták a pszichoterápiát, de nem növelhették az ülések gyakoriságát.

A TMS-ben részesülő betegeknek a való világban sokkal több lehetőségük van, mondja Pandurangi. Folytathatják a gyógyszerek szedését, amelyekre esetleg részlegesen reagáltak, és akkor találkozhatnak a terapeutákkal, amikor csak akarnak. Úgy tűnik, hogy ezek a lehetőségek javítják a betegek eredményeit. “Mindent és mindent kombinálunk, amink van, hogy a beteg jobban érezze magát” – mondja.”

Minden kérdés

Míg a TMS ígéretesnek tűnik, biztosan nem csodaszer. A TMS-re pozitívan reagáló betegek közül néhányan hónapokig vagy akár évekig tartó remissziót tapasztaltak, de a néhány hetente vagy havonta ismétlődő emlékeztető kezelések segíthetnek megelőzni a visszaesést.

Nagyjából hat hónappal a 2007-es hihetetlen javulása után, mondja Gray, a depressziója újra felszínre tört. Egy második kezelésen vett részt, ezúttal a kanadai Vancouverben, egy klinikán. Bár jobban érezte magát, a második alkalommal a javulás szerényebb volt.

Gray zsebből fizette a drága terápiát, és gyorsan felélte a nyugdíj-megtakarításait. Nem engedhetett meg magának még egy kört, még akkor sem, amikor a depressziója hónapokkal később újra felbukkant. “Így aztán néhány évvel ezelőttig, amikor ismét mély depresszióba kerültem” – mondja.”

Az FDA addigra már engedélyezte a kezelést. Ennek ellenére Graynek több éven át többször kellett kérelmeznie, mire a biztosítótársasága beleegyezett, hogy fedezze a kezelést. Végül 2014-ben egy harmadik TMS-kúrán esett át. “Elég jól érzem magam” – mondja. “Az elmúlt néhány hétben két elég rossz hírt kaptam, és mégsem roppantam össze.”

Most Gray azt tervezi, hogy körülbelül havonta egy fenntartó TMS-kúrán vesz részt, abban a reményben, hogy ez kordában tartja a depresszióját. Még mindig nem biztos benne, hogy a biztosítása fizetni fogja-e ezeket az emlékeztető kezeléseket – és nem ez az egyetlen dolog, ami még nem tisztázott a fenntartó TMS-sel kapcsolatban.

Francia kutatók nemrég arról számoltak be, hogy azoknál a betegeknél, akik fenntartó TMS-t kaptak, jelentősen kisebb volt a visszaesés valószínűsége, mint azoknál, akik nem kaptak emlékeztetőt (Journal of Affective Disorders, 2013). A vizsgálat azonban kicsi volt, és az ilyen kezelések beadásának legjobb módja még korántsem eldöntött. “A fenntartó boosterek protokolljai nem léteznek. Semmit sem hagyott jóvá az FDA, ezért saját protokollokat dolgozunk ki” – mondja Pandurangi.”

Sőt, teszi hozzá, amikor a TMS-ről van szó, “szinte minden kérdéses”. Mi a legjobb mágneses impulzus frekvenciája és intenzitása? Összesen hány kezelést kapjanak a betegek, hány napon vagy héten keresztül? Hová kell irányítani az áramot a fejbőrön?

A kutatók még messze vannak a technika finomhangolásától, ért egyet George. “Minden, amit az első tanulmányokban tettünk, egy jó első közelítést használtunk, és kiderült, hogy működik” – mondja. “Azonban elképzelhetetlen lenne, hogy az első közelítések egyben a legjobb közelítések is legyenek.”

A George szerint van némi bizonyíték arra, hogy az agyi stimuláció teljes mennyisége számít, nem pedig a kezeléssel töltött naptári napok száma. Egy nemrégiben végzett kísérleti tanulmányban George és kollégái a TMS-t öngyilkossági krízis során kórházba került betegek kezelésében tesztelték. A betegek mindössze három nap alatt kilenc TMS-kezelést kaptak. George szerint nem tapasztaltak komoly mellékhatásokat a gyors kezelés során, és azok, akik TMS-t kaptak, már az első napon több javulást mutattak, mint a kontrollszemélyek, akik látszatkezelést kaptak (Brain Stimulation, 2014).

“Nagyon gyorsan elbizonytalanodtak” – mondja George – bár elismeri, hogy további kutatásokra és nagyobb mintákra van szükség a megközelítés teljes körű teszteléséhez.

Míg sok kérdés maradt, a készüléket vizsgáló tudósok szerint értékes eszköz a pszichológusok számára, amelyet szem előtt kell tartaniuk, amikor nehezen kezelhető depressziós betegeket utalnak. “A pszichológusoknak tudniuk kell, hogy ez egy jó kezelési lehetőség azoknak a betegeknek, akik nem reagáltak az antidepresszáns gyógyszeres kezelésre vagy nem tolerálták azt” – mondja Schabbing.”

Tűz együtt, drót együtt

Amint a mágneses agyi stimulációt tovább tesztelik a való világban, a kutatók mérlegelik, hogy kiterjesszék-e a használatát. A pszichoterápia és az antidepresszánsok nagyon hatékony kezelések sok depressziós ember számára. Emellett kényelmesebbek és olcsóbbak is, így a TMS valószínűleg nem válik a más kezelésre reagáló depresszió első vonalbeli terápiájává. De más állapotok kezelésében van benne potenciál.

Kutatók megállapították, hogy a TMS hatékony lehet például a stroke-ot követő érrendszeri depresszió kezelésében (Archives of General Psychiatry, 2008). Mások a TMS-t olyan rendellenességek lehetséges kezeléseként tanulmányozzák, mint a skizofrénia, a figyelemhiányos-hiperaktivitás zavar és a poszttraumás stressz zavar. “A depresszióval elért sikerek után szinte mindenki, aki agyi betegségeket kezel, azon gondolkodik, hogy lehetne-e alkalmazni a TMS-t” – mondja George.

Egyelőre azonban az eredmények vegyesek. “Az egyetlen kivétel a fájdalom kezelése” – mondja George. Az adatok azt sugallják, hogy a TMS hasznos lehet mind az akut fájdalom, mind az olyan krónikus fájdalomállapotok kezelésében, mint a fibromyalgia – de eddig egyetlen cég sem kérte az FDA engedélyét erre a felhasználásra, teszi hozzá.”

Mindeközben a tudósok azt is vizsgálják, hogyan lehet bevonni a betegeket annak érdekében, hogy maximalizálják a TMS hatékonyságát a depresszió kezelése során. “Van egy koncepció, amely szerint “az együtt tüzelő neuronok együtt vezetnek” – mondja George. Ezen elmélet szerint az agysejtek fogékonyabbak lehetnek a kezelésekre, ha aktívan részt vesznek valamilyen feladatban.

Az előzetes kutatások szerint például a betegek nagyobb javulást tapasztalhatnak, ha TMS-t kapnak, miközben egyidejűleg kognitív-viselkedésterápián vesznek részt, mondja George. Ha ez a kutatási irányvonal beigazolódik, a pszichológusok fontos szerepet játszhatnak a pszichoszociális terápia biztosításában, miközben a betegek a TMS-székben ülnek.

A TMS pedig csak a kezdet lehet. A tudósok az agy stimulálásának más módszereit is vizsgálják, beleértve az impulzusos ultrahangot és az optogenetikai stimulációt. A kutatás fontos új utakat nyithat a hangulatzavarok és mentális betegségek kezelésében, mondja Pandurangi. “Izgalmas látni, hogy mi jön ezután.”

Kirsten Weir újságíró Minneapolisban.

*Nem az igazi neve.