A myofasciális sérv kimutatása dinamikus szonográfián és mágneses rezonanciás képalkotáson
Abstract
Az izomsérv a lábdagadás ritka oka. Korai stádiumban csak magas gyanúindex esetén mutatható ki. A felső végtaghoz képest az alsó végtagban gyakori. A lábszárban az elülső tibialis izom gyakran érintett. Diagnózisának alapját a dinamikus szonográfia és a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) képezi, amelyek az izomrostok herniációjával járó arcdefektust mutatják. Egy 23 éves férfi beteg esetéről számolunk be, aki fájdalommentes duzzanattal jelentkezett a bal felső lábszár anterolaterális részén. A nagy felbontású szondával végzett dinamikus szonográfia a tibialis anterior feletti fascia defektusát mutatta ki a külső izomrostok herniációjával, amely dorsiflexió során fokozódott, és nyugalmi helyzetben, fekvő helyzetben csökkent. A bal láb MRI-je megerősítette a leleteket.
1. Bevezetés
Az izomsérvet myofasciális sérvnek is nevezik. Az alsó végtag izomsérv ritka entitás, és gyakran tünetmentes. A tünetekkel járó izomsérvek általában a lábszárban fordulnak elő, és az idegek érintettsége miatt krónikus lábfájdalmat okoznak. A fókuszált fasciális defektus és az ebből eredő, a bőr alatti zsírba történő izomsérv klinikailag lágyrész-tömegként jelentkezik. A klinikusoknak nem szabad elfelejteniük, hogy a krónikus lábfájdalom vagy neuropátia differenciáldiagnózisában figyelembe kell venniük a myofasciális sérvet. Egy olyan esetet mutatunk be, amikor a tibialis anterior izom herniációját fedő fasciális defektus okozta, amely dinamikus szonográfián és MRI-n tapintható tömegként jelentkezett.
2. Esetleírás
Egy 23 éves férfi a bal felső lábszár anterolaterális részén 1 éve fennálló fájdalommentes duzzanattal jelentkezett. A duzzanat álló helyzetben kiemelkedő volt, fekvő helyzetben, nyugalomban pedig csökkent. A kórtörténetben nem szerepelt trauma. A helyi vizsgálat során a bal felső lábszár anterolaterális részén álló helyzetben diffúz duzzanat jelent meg, amely a lábfej dorziflexióját hangsúlyozta, és fekvő helyzetben csökkent. Nem volt érzékeny. A bőr hőmérséklete és színe normális volt. A nagy felbontású lineáris szondával (frekvencia: 7-12 MHz) álló helyzetben végzett helyi ultrahangvizsgálat (USG) a tibialis anterior felett a duzzanat helyénél feljebb fekvő ép echogén fasciát mutatott (1. ábra (a)), valamint a láb felső harmadában a tibialis anterior felett anteroposterior irányban egy 9,9 mm nagyságú, a lábszár felső harmadában lévő echogén fascia defektusát, amely a duzzanat helyén kb. 5,5 cm hosszan szuperoinferior irányban húzódott. Ezen a defektuson keresztül a tibialis anterior izom külső rostjainak sérülése következett be (1. b) és 1. c) ábra). Az izomsérv fekvő helyzetben csökkent (1. ábra (d)). A bal láb korlátozott (statikus) MRI-jét nyugalomban végezték el az USG-leletek megerősítésére koronális T1 és T2 szekvenciák (2. a) és 2. b) ábra), majd axiális PD zsírral telített szekvencia (3. a) és 3. b) ábra) felvételével, miután a diffúz duzzanat helyére markert helyeztek. Az MRI megerősítette, hogy a tibialis anterior felett 1,2 cm széles, 5,5 cm hosszúságban szuperoinferior irányban húzódó fasciadefektus van, amely az izom sérvét és a tibialis anterior kifelé irányuló kidudorodását eredményezte. A tibialis anterior külső rostjai a PD zsírral telített szekvencián finom hiperintenzív jelet mutattak, ami izomödémára utal (3. ábra (c)). A beteget az ortopédiai osztályra utalták a myofasciális defektus helyreállítása céljából, amit a beteg elutasított.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Discussion
Ihde provided original investigation and ground work on lower extremity muscle hernias . A legnagyobb hozzájárulás a katonai sebészek együttes erőfeszítéseinek köszönhető, akik aktívan képzett katonai újoncoknál észlelték az izomsérveket; egyébként szórványos esetekként fordul elő. A lábszársérvekkel kapcsolatos korábbi munkák többsége a francia orvosi szakirodalomban található, amely katonai tapasztalatokon alapul . Ihde 1929-ben 12 lábszársérvvel küzdő betegről számolt be, és elismerte Richet 1853-as korábbi leírását és Mourlon 1861-ben adott első tényleges definícióját, amely szerint “az izomnak a szakadt aponeurozison túli elmozdulása” . Az izomsérveket a fasciaburok fokális defektusa okozza. Ihde konstitúciós (veleszületett) és traumás (szerzett) kategóriákba sorolja. A veleszületett okok az izomhártya általános gyengeségéből (mezodermális elégtelenség) adódhatnak, vagy perforáló idegek és erek helyén fordulnak elő. A szerzett esetek másodlagos trauma következményei, mint az áthatoló trauma, a fasciaszakadással járó szoros törést okozó közvetlen trauma és a közvetett trauma (az összehúzódott izomra kifejtett erő fasciaszakadást okoz) . Az izomtúltengés vagy a krónikus terheléses kompartment szindróma (CECS) esetén megfigyelhető kompartmenten belüli nyomásnövekedés fokozza a sérv kialakulását. A rendszeres kardiovaszkuláris edzés és fizikai aktivitás izomhipertrófiát okoz az izomtérfogat 20%-os növekedésével. A CECS a fizikai megterhelés vagy testmozgás során a kórosan megnövekedett intramuszkuláris nyomás reverzibilis formája, amely az osteofasciális szöveteknek a testmozgás okozta izomtérfogat-növekedésnek való meg nem feleléséből adódik. A lábszársérv valódi előfordulása nem ismert, mivel a legtöbb esetben tünetmentes és diagnosztizálatlan marad, és nem hívják fel az orvos figyelmét. A szakirodalomban körülbelül 200 izomsérv esetet írtak le . A katonai katonák, sportolók, hegymászók és síelők a legnagyobb kockázatnak kitett demográfiai populáció, akik hajlamosak a CECS-re. A műtéten átesett betegek 15-50%-ánál találnak fasciadefektust, még normális preoperatív vizsgálat mellett is .
A tibia anterolateralis compartment a leggyakoribb hely a felületes és feszes fasciakompartment miatt . A magas gyanúindex és az izomsérv tudatossága segít a korai diagnózis felállításában. A lábszárban a tibialis anterior a leggyakrabban érintett izom, és a szakirodalomban is erről számolnak be a legtöbbször. A tibialis anterior fascia sérülékenyebb a traumára, mivel ez az alsó végtag leggyengébb fasciális pontja . A többi érintett izom a peroneus longus, peroneus brevis, extensor digitorum longus, gastrocnemius és flexor digitorum longus. Ugyanazon az izmon belül többszörös sérv és kétoldali szimmetrikus érintettség is előfordulhat a combban. Iatrogén eredetű sérv, amely a rectus femorist és a vastus lateralist érinti, előfordulhat az anterolaterális combperforátorlebeny és a keresztszalag-helyreállításhoz szükséges fascia lata eltávolítása utáni szövődményként. Az izomsérv kisebb előfordulási gyakorisága a peroneális rekeszben annak köszönhető, hogy viszonylag nagy a bőr alatti felület, amely a nagyobb compliance érdekében igazodik.
A klinikai vizsgálat során az izomsérv tapintható dudor, lágyrésztömeg vagy bőr alatti csomó formájában jelentkezhet. Lehet magányos, többszörös vagy kétoldali. Fekvéskor általában csökkenthető. Visszafordíthatatlan lehet, ha fojtott izomról van szó. A beteg panaszkodhat fájdalomra, kellemetlen érzésre, gyengeségre, görcsökre vagy neuropátiára. Állásra és fizikai aktivitásra rosszabbodik. A vizsgálat során helyi érzékenység és csökkent érzékelés jelentkezhet, ha az idegek is érintettek. A tibialis anterior sérve a lábfej dorziflexiójának ellenállásakor kifejezett. Ha redukálható, a fasciális defektus érzékelhető. Az izomsérv gyakran serdülőknél és fiatal felnőtteknél fordul elő, akiknél duzzanat jelentkezik, amely álló helyzetben vagy az érintett izom összehúzódásakor megjelenik vagy megnagyobbodik. A duzzanat csökken, amikor a beteg hanyatt fekszik vagy az izom ellazul. Az izomsérv differenciáldiagnózisa a varicositas, angioma, arteriovenosus malformáció, lipomák, megrepedt izom (pseudohernia) és lágyrészdaganatok . A dinamikus szonográfia és az MRI diagnosztikus a myofasciális defektus kimutatásában. A dinamikus szonográfia izomösszehúzódáskor kimutatja az izom kidudorodását a fasciális defektuson keresztül, amely izomösszehúzódáskor csökken. A szonográfia előnye, hogy valós idejű, az izomsérv a dinamikus vizsgálat során észlelhető, és az elváltozás jellege megmutatható a betegnek, ami segít a megnyugtatásban. A vizsgálat álló helyzetben vagy az izom összehúzódásával történik. A bőr feletti részen jelölést kell végezni, mivel a tömeg nehezen tapintható. Nagyfrekvenciás szondát (több mint 7,5 MHz) használnak, miután bőségesen felhordták a csatoló gélt. Az erősítést és a fókuszt a közeli mező optimalizálására állítják be. A szondát enyhén alkalmazzuk, mivel az erős nyomás eltüntetheti a sérvet.
A normális izmot vékony echogén fascia fedi. Enyhe esetekben a fascia elvékonyodik, kimutatható hiba nélkül. Enyhe izomdudor keletkezik, a felette lévő fascia kiemelkedésével. Nyílt esetekben a defektus határai egyértelműen meghatározottak, az izom kifelé irányuló kidudorodással és a defektuson keresztül történő izomherniációval. A herniált izom és a szomszédos, nem herniált izom kevésbé echogén, mint a normál izom az anizotrópia vagy az alacsony fokú ismétlődő trauma okozta atrófia miatt. A Frank-sérv gombaszerű megjelenést ad, ami domború felszíni kontúrral jár, a sérvezett izom pedig átfedésben van a fasciális defektussal. A normális echogén fibroadipózus szeptumok által okozott küllős megjelenés látható, amint azok a fasciadefektuson keresztül beszorulnak, mivel a fasciadefektus középpontjából a fascia középpontjába sugároznak. Néhány esetben kiemelkedő artériás pulzáció azonosítható a kontúr- vagy power Doppler-vizsgálaton, ami alátámasztja az izomhernia elméletét a gyengeség azon helyein, ahol az erek áthatolnak a fascián. Az USG viszonylag egyszerű és olcsó. A 3D dinamikus USG felületi ábrázolással javítja a fókuszsíkok és az izomprotrúzió láthatóságát, és jobb, mint a hagyományos kétdimenziós ultrahangvizsgálat.
Az MRI – bár drága – megerősíti az izomherniációt a kétértelmű USG-leletek esetén. Jobban láthatóvá teszi az izomfaszciális demarkációt, és lehetővé teszi a fasciális hasadás és az izomherniáció számszerűsítését. A dinamikus ultrahangvizsgálat és az MRI gyors képalkotást tartalmaz kényszerített izommozgásokkal (dorziflexió és talpflexió a bokánál), és lehetővé teszi a sérv és a fasciadefektus jobb vizualizálását és pontosabb meghatározását. A defektus a mély fascia mély rétegében található. Ez elvékonyíthatja vagy megemelheti a mély fascia felszíni rétegét, amely az izom felett helyezkedik el . A tibialis anterior sérv kezelése ellentmondásos. A tünetmentes sérvek nem igényelnek specifikus kezelést és a szakadás megnyugtatását. Az enyhe tünetekkel járó sérvek gyakran reagálnak a konzervatív kezelésre a testmozgás korlátozásával és rugalmas támasz használatával. A műtéti lehetőség a defektus közvetlen lezárása. Ez azonban az intrakompartmentális nyomás növekedését okozza, amelyet a posztoperatív időszakban a kiújulást okozó ödéma fokoz. A fasciális nyílás helyreállítható fascia lata folt vagy csonthártyagraft segítségével. Ez azonban rekeszszindrómát okozhat, és további donort igényelhet. Ezért a javasolt kezelés a hosszanti fasciotómia, amely megakadályozza a rekeszszindróma kialakulását .
4. Következtetés
Az izomsérv az alsó végtag duzzanatának ritka oka, amely krónikus lábfájdalmat és neuropátiát okozhat. Az alsó végtagban gyakori a felső végtaghoz képest. A Tibialis anterior gyakran érintett. Kimutatásában a dinamikus szonográfia és az MRI a választandó vizsgálatok.
Abbreviations
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| CECS: | Chronic exertional compartment syndrome |
| USG: | Ultrasonography. |
Conflict of Interests
The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.