A sakrális elülső gyökér stimulációja javítja a bélműködést gerincvelő-sérült személyeknél

Tudott, hogy a székletürítés során a bél kiürülése csökkent a gerincvelő-sérült személyeknél.8, 9 Ennek oka a meghosszabbodott vastagbéltranzitidő10 és egyes esetekben az S2-S4 gerincszakaszoktól függő abnormális székletürítési és rectoanalis gátló reflexek.5, 9 A neurogén bélműködési zavarok konzervatív kezelése általában hashajtókat és transzanalis irrigálást foglal magában. Nemrégiben bevezették a szakrális idegstimulációt inkomplett SCI-ben szenvedő személyeknél.11 Az appendikosztómián keresztül történő antegrád vastagbélöblítés csökkenti a bélrendszeri tüneteket, a kolosztómia pedig súlyos tünetekkel vagy nagyon gyenge kézfunkcióval rendelkezőkön segíthet. A sztóma helyett azonban alternatívákra van szükség azon alanyok egy része számára, akiknek a standard kezelés ellenére továbbra is súlyos tüneteik vannak.

A jelen tanulmány az első, amely a SARS bélműködésre gyakorolt hosszú távú hatásait írja le SCI-s alanyok nagy csoportjánál. Bár a hólyagműködési zavarok kezelésére vezették be, kohorszunkban jelentős számú alany használta a SARS-t bélürítési eljárásként, és nagyon magas elégedettségi arányról számolt be. Azoknál, akik nem önmagában bélürítésre használták a stimulátort, szintén javulhatott a bélműködés, mivel a stimuláció fokozta a perisztaltikát a disztális vastagbélben és a végbélben. Érdekes módon úgy tűnik, hogy a SARS hatása nem csökken az idő múlásával, mivel a neurogén bélműködési zavarok pontszáma nem függött össze a műtét óta eltelt idővel.

Nagyon kevés tanulmány foglalkozott a SARS bélműködésre gyakorolt hatásával. Ennek oka valószínűleg az, hogy a stimulátort hólyagkezelésre fejlesztették ki.1 Korábban kimutatták, hogy a SARS serkenti a vastagbél motilitását,12 csökkenti a vastagbél tranzitidejét és megkönnyíti a székletürítést.13 Más vizsgálatokban a székletürítés gyakorisága nőtt,14 a székletürítéssel töltött idő csökkent13 és a székletürítés közbeni ürítés javult.15

A megnövekedett székletürítési gyakoriság a bal vastagbél és a rectosigmoid fokozott perisztaltikus aktivitására utalhat. Valószínű, hogy a hólyagürítés napi többszöri stimulálása együttesen elősegíti a bal vastagbél perisztaltikáját. Állatmodellben a SARS stimuláció során vastagbélösszehúzódásokat és végbélürítést okozott.16 A SARS eljárás részeként végzett SDAF elkerülhetetlenül az S2-S4 közvetítette reflexek elvesztéséhez vezet. Úgy tűnik azonban, hogy az ingerlés ellensúlyozza ezt a hátrányt. A keresztcsonti idegek stimulációjával kapcsolatos másik aggály a végbélfal simaizmainak és a külső anális záróizomnak az egyidejű aktiválása. Ez elkerülhető a stimulációs paraméterek helyes megválasztásával, vagy talán a jövőben a külső anális záróizomhoz vezető idegek szelektív anodális blokkolásával.17 A korábbi jelentések eredményei összhangban vannak a mi eredményeinkkel, és kiegészítik a meglévő bizonyítékokat arra vonatkozóan, hogy a SARS-szal történő bélkezelés megvalósítható stratégia.

A jelen tanulmány az eddigi legnagyobb vizsgálat, amely a SARS hatását vizsgálja a bélműködésre SCI-ben Az összesen 587 műtéten átesett alany közül 277-et lehetett értékelni. Fennáll a szelekciós torzítás kockázata, mivel feltételezhető, hogy a válaszadók azok, akik a legelégedettebbek a stimulátorral. A kiindulási adatokban azonban nem találtunk különbséget a két csoport között.

Hogy megállapítsuk, hogy a SARS javítja-e a neurogén bélműködési zavarokat, ebben a kohorszban összehasonlítottuk a műtét előtti bélműködési zavarokat a visszaemlékezés alapján a vizsgálat időpontjában fennálló állapottal. A neurogén bélműködési zavar pontszámot választottuk a tünetek fő értékelésére, mivel azt kifejezetten SCI-s személyek körében állították össze és validálták.4 A SARS hatására a neurogén bélműködési zavar pontszáma szignifikánsan csökkent, ami a súlyos neurogén bélműködési zavarról mérsékeltre történő medián változásnak felel meg. A hatás a betegcsoport többségénél egy vagy több fokozatot javult, és a SARS-t követően számos változót érintett. Így nőtt a székletürítés gyakorisága, csökkent a székletürítésre fordított idő, valamint a székletürítés közbeni kellemetlenségek. Ez összhangban volt a hashajtók, a kúpok, a digitális ürítés és a mini beöntések jelentősen csökkent használatával. Ennek megfelelően az alanyok egy része megnövekedett önállóságot tapasztalt a bélműködésben. A neurogén bélműködési zavarok pontszámában bekövetkezett változásokat a St Marks-féle székletinkontinencia-pontszám és a Cleveland-féle székrekedés-pontszám értékelése során a kontinencia javulása és a székrekedés csökkenése támasztotta alá. Az utóbbi két pontrendszerre gyakorolt kisebb hatás oka az lehet, hogy azokat nem kifejezetten a neurogén bélműködés értékelésére tervezték. A fent említett paraméterek mindegyike a bélműködési zavar és a székletürítés folyamatának a normális egyénhez való közelítése felé mutat. Ez összhangban van a témával kapcsolatos korábbi megállapításokkal.

A felhasznált kérdőív legtöbb kérdésének megbízhatóságát egy korábbi vizsgálatban tesztelték. Az értékelők közötti megbízhatóság elfogadható volt, a kérdések 58%-ának megfelelő vagy jobb volt az egyezés.18 A validálást nemzetközi szinten végezték, azonban nem német nyelven, mint a mi vizsgálatunkban. Továbbá a kérdőívet a vizsgáló által vezetett kérdőív helyett a beteg által kitöltött kérdőívre módosították. A mi teszt-reteszt eredményeink azonban azt mutatták, hogy ez a használat elfogadható.

A modern kezelési módoktól függetlenül a neurogén bélműködési zavar még mindig súlyosan csökkent életminőséget okoz az SCI után. Ez a kezelési alternatívák kereséséhez kell, hogy vezessen. A SARS-t több mint három évtizeddel ezelőtt találták ki. Még mindig nem terjedt el széles körben. Ennek okai ismeretlenek, de valószínűleg befolyásolták az irreverzibilis SDAF miatti aggodalmak, beleértve a neuromodulációval történő lehetséges jövőbeli kezelési lehetőségek korlátozását. Ezek közé tartozik a szakrális idegstimuláció, amely csökkenti a széklet inkontinenciát inkomplett SCI alanyoknál,19 de a teljes SCI-t nem. A pudendalis idegstimulációt cauda equina alanyoknál egy nemrégiben végzett vizsgálatban vizsgálták, ígéretes eredményekkel.20 További érdekes kezelési módok a hátsó sípcsonti idegstimuláció, a dorzális nemi idegstimuláció és a mágneses stimuláció.19 További szempontok, amelyek korlátozhatták a SARS alkalmazását, a műtéti eljárás elvégzésének hosszú tanulási görbéje, az alanyok kiválasztása, a stimulátor beállításával kapcsolatos ismeretek, a hibák elhárítása, ha hiba történik, és a műtéti eljárás ismert szövődményei (liquorszivárgás és fertőzés).

Ez a vizsgálat rendelkezik néhány korlátozással. A jelen tanulmány retrospektív volt, és így visszaemlékezésen alapult. Ez a felépítés lehetővé tette, hogy a kezelt betegek nagy kohorszából származó adatokat elemezzük, de magában hordozza a jelentős torzítás kockázatát, beleértve a várakozási torzítást, a visszahívási torzítást és a kívánatossági torzítást. A betegek túlbecsülhették a műtét előtti bélműködésük és a több évvel későbbi utánkövetéskor tapasztalt különbségeket, mivel a kezelés hatására számítottak. A kérdőív második részének emlékezeten alapuló kitöltése során a válaszok kevésbé pontosak lehettek, mivel a visszaemlékezés torzíthatja a valós értékelést. Végül, betegeink még mindig az intézmény gondozásában vannak, és előfordulhat, hogy a vizsgáló és az intézmény elvárásainak megfelelő válaszokat adtak. Vizsgálati tervünk megakadályozta az ilyen torzítások értékelését. Mindazonáltal, hogy megbecsüljük, hogy a visszaemlékezés torzítása jelentős-e, a neurogén bélműködési zavarok pontszámának változását a sérülés óta eltelt idő függvényében ábrázoltuk, és nem találtunk statisztikailag szignifikáns összefüggést. A több dichotóm és többszörös választási lehetőségre vonatkozó pontozási séma nem likviditásának hiánya torzíthatta a neurogén bélműködési zavar eredményeit a teszt-reteszt egyezés magas aránya ellenére.

Bár eredetileg a hólyagkezelésre találták ki, eredményeink alátámasztják a neurogén bélműködési zavarra gyakorolt egyidejű pozitív hatást. Így a SARS egyike lehet azon kevés kezelési módszereknek, amelyek több szervi diszfunkciót céloznak meg az SCI-t követően. A tanulmány következtetéseit biztatónak találjuk. Így a jövőbeni prospektív, kontrollált vizsgálatokban olyan érvényes végpontokat kell alkalmazni, amelyek mind a hólyag-, mind a bélműködési zavarokat felölelik.