A terminális delírium diagnózisa és kezelése

Háttér A legtöbb betegnél a kognitív funkciók bizonyos mértékű csökkenése a halál előtti egy-két hétben következik be (1,2). A tipikus forgatókönyv, amely a házi személyzet elé kerül, egy késő esti hívás az osztályos nővértől: “Jones úr zavarodott, mit tegyünk?”. Ez a Fast Fact áttekinti a terminális delírium értékelésének és kezelésének kérdéseit. A delírium farmakológiai kezelésének további tárgyalását lásd a 60. számú Gyorstájékoztatóban.

Delírium terminológia: A “zavartság” kifejezés nem pontos leíró kifejezés – jelenthet bármit a delírium, a demencia, a pszichózis, az obtundáció vagy az enkefalopátia közül. A delíriumot jellemezheti hiperaktív/agitált állapot, hipoaktív állapot vagy a kettő keveréke. A delírium jellemzője a mentáció és a figyelem akut megváltozása, amely vagy dezorganizált gondolkodással, könnyű figyelemzavarral vagy ingadozó tudatállapottal jár. Gyakran észlelési zavarok kísérik illúziókkal, téveszmékkel vagy hallucinációkkal. A “terminális delírium” nem önálló diagnózis, bár gyakran használt kifejezés. Az élet utolsó napjaiban/heteiben lévő beteg delíriumát jelenti, ahol a kiváltó ok kezelése lehetetlen, kivitelezhetetlen vagy nem áll összhangban az ellátás céljaival (3,4).

Delírium értékelése (1-5): A betegeknek célzott értékelésre van szükségük, beleértve a személyhez, a helyhez, az időhöz, az orvosi helyzethez és a kezelési lehetőségekhez való igazodást a zavartság jobb jellemzése érdekében. A klinikusoknak számos validált delírium-értékelő eszköz egyikét kell használniuk a kognitív funkciók számszerűsítéséhez és dokumentálásához. Lásd: Fast Fact #160. A megelőzés és a delírium orvosi okának azonosítása általában a leghatékonyabb eszköz a delírium okozta morbiditás csökkentésére. A delírium oka általában multifaktoriális. Kórházi környezetben gyakori bűnösök a fertőzések (húgyúti, tüdő, gyomor-bélrendszeri stb.) és a gyógyszerek, különösen a kolinergikumokat (pl. szekrécióellenes gyógyszerek, mint a szkopolamin, antihisztaminok és triciklikus antidepresszánsok), szedatív-hipnotikus szerek (pl. benzodiazepinek) és opioidok, valamint dopamin-agonisták (pl. levo-dopa vagy ropinorol), amelyek hallucinációkat és téveszméket okozhatnak. Az anyagcserezavarok (kóros nátrium, emelkedett kalcium, alacsony glükóz- vagy oxigénszint); CNS-kórképek, gyógyszer/alkoholmegvonás, kontrollálatlan fájdalom, mozdulatlanság, dehidráció és alváshiány szintén gyakori tényezők. A delírium ezen okainak azonosítására irányuló klinikai vizsgálat mértékét a betegség lefolyásának és az ellátás általános céljainak megértése határozza meg (lásd a 65. számú gyorstájékoztatót).

Nem farmakológiai kezelések:

• A környezet szenzoros stimulációjának szükség szerinti módosítása: például a legjobb lehet a televízió kikapcsolása, ha a hangok zavaróak vagy zavaróak a beteg számára.
• Kérje meg a rokonokat/barátokat/ismerősöket, hogy látogassák meg és orientálják újra a beteget az orvosi helyzetre.
• Folyamatos emlékeztető emlékeztető az időre/helyre/orvosi környezetre.
• Az ABCDE (ébredés/légzéskoordináció, delíriumfigyelés és korai testmozgás/mobilitás) csomagot használták a delírium megelőzésére és kezelésére intenzív osztályos környezetben (6).

Farmakológiai kezelések: Nincs egyértelmű konszenzus a delírium kezelésében alkalmazott gyógyszerek szerepéről. Az antipszichotikus gyógyszereket régóta használják a delírium kezelésére. Egy korai, gyenge minőségű, delíriumban szenvedő HIV-betegeken végzett vizsgálat szerint a haloperidol, de nem a lorazepam jobb volt a placebónál a delírium tüneteinek kezelésében (7). A későbbi kutatások azonban nem mutatták ki egyértelműen, hogy az antipszichotikumok lerövidítik a delírium időtartamát, vagy csökkentik a delíriumhoz társuló agitációt és morbiditást (8-11). A kutatások értelmezése kihívást jelent, tekintettel arra, hogy több különböző antipszichotikus szer áll rendelkezésre, a dózisok széles skálája, különböző betegpopulációk, különböző érdeklődésre számot tartó kimenetek, és megoldatlan kérdések vannak arra vonatkozóan, hogy a farmakológiai kezelésnek különböznie kell-e a hiperaktív vs. hipoaktív delíriumtípus alapján. Az alábbi pontok összefoglalják a delírium farmakológiai kezelésével kapcsolatos bizonyítékok értelmezésének kihívásait.

• Egy hospice vagy palliatív gondozási egységben fekvőbetegek körében végzett placebokontrollos vizsgálat (9) és egy másik, intenzív osztályon fekvő betegek körében végzett placebokontrollos vizsgálat (10) nem talált jelentős különbséget sem a ziprasidon vagy a riszperidon (második generációs antipszichotikumok), sem a haloperidol (első generációs antipszichotikum) között a delírium tüneteinek, időtartamának vagy súlyosságának enyhítésében.
• Egy randomizált, kontrollált vizsgálat, amely a lorazepam és az ütemezett haloperidol, illetve az önmagában alkalmazott ütemezett haloperidol hatását értékelte agitált delírium esetén az élet végén (11), azt találta, hogy a lorazepam hozzáadása szignifikánsan csökkentette az agitációt 8 órán belül az önmagában alkalmazott haloperidolhoz képest.
• Mindezek ellenére úgy tűnik, hogy két területen továbbra is konszenzus van.
  • a. Azokat a hiperaktív betegeket, akik a viselkedés- és környezetmódosítás ellenére veszélyt jelentenek magukra vagy másokra (kihúzzák a vezetékeket vagy csöveket, megütik a gondozókat stb.), farmakológiai kezelésben kell részesíteni. Figyelemre méltó, hogy erre vonatkozóan nincs bizonyítékokon alapuló gyógyszeres megközelítés, és az ésszerű kezelési lehetőségek közé tartozhatnak antipszichotikumok (különösen, ha a tünetegyüttes hallucinációkat vagy téveszméket tartalmaz), vagy nyugtatók, például benzodiazepinek vagy dexmedetomidin, ha a prognózis rövidnek tűnik.
  • b. A terminális delíriumban szenvedő betegeket farmakológiai kezelésben kell részesíteni, ha gondozóik megítélése szerint a delírium szenvedést okoz. Ilyen körülmények között fontos a terápiás célt a beteg prognózisának összefüggésében mérlegelni. Ha a szedáció elfogadható, sőt a haldokló betegnél ez a cél, akkor valószínűleg egy benzodiazepin vagy egy szedáló antipszichotikum, például a klórpromazin szedáló dózisa a bölcs megközelítés, még akkor is, ha az ilyen gyógyszerekről ismert, hogy elhomályosítják a kognitív tisztánlátást.

1. Yennaurjalingam S et al. Pain and terminal delirium research in the elderly. Clin Geriatr Med. 2005;21(1):93-119.
3. Lawlor PG, et al. A delírium előfordulása, okai és kimenetele előrehaladott rákos betegeknél. Arch Int Med. 2000;160:786-794.
5. Inouye, Sharon K., Rudi GJ Westendorp és Jane S. Saczynski. “Delírium időseknél”. The Lancet 383.9920 (2014): 911-922.
6. Breitbart W, Alici Y. Agitáció és delírium az élet végén. “Nem tudtuk kezelni”. JAMA. 2008; 300(24):2898-2910.
7. Kalish, Virginia B., Joseph E. Gillham és Brian K. Unwin. “Delírium időseknél: értékelés és kezelés”. Am Fam Physician 90.3 (2014): 150-8.
9. Brummel, Nathan E., and Timothy D. Girard. “A delírium megelőzése az intenzív osztályon”. Critical care clinics 29.1 (2013): 51-65.
11. Brietbart W, Marotta R, Platt M, et al. A double blind trial of Haloperidol, Chlorpromazine and Lorazepam in the treatment of delirium. Am J Psych. 1996; 153:231-237.
12. Maneeton B, Maneeton N, Srisurapanont M, Chittawatanarat K. Quetiapin versus haloperidol a delírium kezelésében: kettős vak, randomizált, kontrollált vizsgálat. Drug Des Devel Ther. 2013; 7:657-67. doi: 10.2147/DDDT.S45575.
13. Agar, Meera R., et al. “Efficacy of oral risperidone, haloperidol, or placebo for symptoms of delirium among patients in palliative care: a randomized clinical trial”. JAMA internal medicine 177.1 (2017): 34-42.
14. Girard, Timothy D., et al. “Haloperidol and ziprasidone for treatment of delirium in critical illness”. New England Journal of Medicine (2018).
15. Hui, David, et al. “Effect of lorazepam with haloperidol vs haloperidol alone on agitated delirium in patients with advanced cancer receiving palliative care: a randomized clinical trial.”
17. Hui, David, et al. Jama 318.11 (2017): 1047-1056.

Version History: Eredetileg szerkesztette David E Weissman MD. A 2. kiadás 2005 júliusában jelent meg; a 3. kiadás 2015 májusában. A 4. kiadást Elizabeth Bukowy DO szerkesztette, hogy tükrözze a bizonyítékokban bekövetkezett változásokat.

Érdekütközések: Sean Marks MD (Medical College of Wisconsin) és Drew A Rosielle MD (University of Minnesota Medical School) társszerkesztője szerkesztette a Fast Facts and Concepts című kiadványt egy önkéntes, szakértői értékelésen alapuló szerkesztőbizottság nagylelkű támogatásával, és a Palliative Care Network of Wisconsin (PCNOW) teszi online elérhetővé; az egyes Fast Factek tartalmáért kizárólag az adott Fast Fact szerzői felelősek. A Gyors Tények teljes gyűjteménye elérhető a Palliative Care Network of Wisconsin címen, elérhetőségekkel és a Gyors Tényekre való hivatkozás módjával.

Copyright: Minden Gyors Tények és Fogalmak a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Copyright (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) alapján kerül közzétételre. A Fast Facts kizárólag nem kereskedelmi, oktatási célokra másolható és terjeszthető. Ha átdolgoz vagy terjeszt egy Gyors Tényt, értesítsen minket!

Kizáró nyilatkozat: A Gyors Tények és Fogalmak oktatási információkat nyújtanak az egészségügyi szakemberek számára. Ezek az információk nem minősülnek orvosi tanácsadásnak. A Gyors Tények nem frissülnek folyamatosan, és a Gyors Tények közzététele után új biztonsági információk jelenhetnek meg. Az egészségügyi szolgáltatóknak mindig saját, független klinikai döntést kell hozniuk, és konzultálniuk kell más releváns és naprakész szakértőkkel és forrásokkal. Egyes Gyorstájékoztatók egy terméknek a termék címkéjén ajánlottól eltérő adagolásban, javallatra vagy módon történő alkalmazását említik. Ennek megfelelően minden ilyen termék alkalmazása előtt a hivatalos alkalmazási előírást kell megismerni.