Abdominal wall Type-I complex regional pain syndrome treated effectively with peripheral nerve field stimulation: a case report

Abstract

A krónikus hasfali fájdalom a hasi műtétek jól dokumentált szövődménye. A hasfali komplex regionális fájdalom szindróma (CRPS) azonban ritka kórkép. Bemutatunk egy hasfali CRPS-es esetet és annak perifériás idegmező-stimulációval (PNfS) történő kezelését. Egy 34 éves nő 2 éve fennálló jobb periumbilicalis fájdalommal jelentkezett. Égő, éles és szúró fájdalom alakult ki nála allodíniával (szélre és könnyű érintésre rendkívül érzékeny) és erythemával vagy sápadtsággal 2 héttel egy exploratív vakbélműtét után. A kiterjedt kivizsgálás kizárta az alapbetegséget. Miután a konzervatív terápiák nem vezettek eredményre, 7 napos mellkasi gerincvelő-stimuláció (SCS) és hasfali PNfS kipróbálásán esett át. A mellkasi SCS nem nyújtott fájdalomcsillapítást; a PNfS azonban jelentős (>90%-os) égő érzést enyhített. A PNfS beültetése óta már 5 év telt el, és a nő továbbra is jelentős fájdalomcsillapítást mutat.

BEVEZETÉS

A hasi műtétek utáni krónikus hasfali fájdalom (CAWP) gyakori okai közé tartoznak az összenövések, fertőzés, sérv, hematóma, endometriózis és idegbecsípődés. A hasi komplex regionális fájdalom szindrómáról (CRPS) kevés esetjelentés van, és nincs esetjelentés a perifériás idegmező stimulációról (PNfS) erre a fájdalomtípusra . Egy feltáró laparotómiát követő I. típusú hasi CRPS esetéről és PNfS-sel történő sikeres kezeléséről számolunk be.

ESETISMERTETÉS

Egy 34 éves nő 2 éve krónikus égő, éles, szúró fájdalommal jelentkezett a jobb periumbilicalis területén. A műtéti terület jobb felső pereménél lokalizált súlyos, éles, szúró és égő periumbilicalis fájdalom alattomosan jelentkezett nála, amelyhez bőrszín (bőrpír vagy sápadtság) és hőmérsékletváltozás, valamint duzzanat társult 2 héttel a 2 évvel ezelőtti exploratív laparotómia és vakbélműtét után. A fájdalmat súlyosbította a könnyű érintés, beleértve a ruházatot, a zuhanyozást és a szelet. Tagadta a fertőzésre utaló jeleket és az étkezéssel vagy székletürítéssel kapcsolatos tüneteket.

Betegsége előtt kiterjedt diagnosztikai vizsgálaton esett át, beleértve a hasi mágneses rezonanciás képalkotást, komputertomográfiát és ultrahangvizsgálatot, amelyek nem tártak fel olyan alapbetegséget, amely magyarázná a tartós tüneteket. Korábban általános sebész, neurológus, fiziáter, pszichiáter és fájdalomspecialista vizsgálta. Számos konzervatív kezelést próbált ki sikertelenül, amelyek között szerepeltek hasi triggerpont-injekciók, szájon át szedhető gyógyszerek (nem-szteroid gyulladáscsökkentők, antidepresszánsok, görcsoldók, opioidok, anxiolitikumok, izomlazítók és helyi gyógyszerek), fizikoterápia (deszenzibilizáció, transzkután elektromos idegstimuláció), pszichológiai terápiák (kognitív viselkedéses, relaxációs terápiák) és akupunktúra.

A kezdeti értékelés során állandó égő, szúró fájdalmat írt le a jobb hasában, amely a numerikus értékelő skálán 7-8/10-es volt. A fizikális vizsgálat egy hasi középvonali és jobb oldali periumbilikális műtéti heget tárt fel, amely 1 hüvelykkel a köldök felett és 4 hüvelykkel a köldök alatt húzódik. Fájdalma a bemetszéstől jobbra lokalizálódott egy hatszor nyolc négyzetcentiméteres területen. A bőr ebben a régióban duzzadtnak, erythemásnak tűnt, és rendkívül érzékeny volt a könnyű érintésre (allodinia). Nem volt tapintható tömeg, mint például neuroma, heg-rendellenesség vagy bemetszéses sérv. A Carnett-teszt negatív volt. CAWP-t diagnosztizáltak a hasi CRPS I. típusának szekundereként.

Anatómiailag a tünetei a T9, T10 és T11 dermatomális eloszlásban lokalizálódtak. A jobb oldali T9, T10 és T11 transzforaminális epidurális injekciók nem eredményeztek fájdalomcsillapítást, ami arra utal, hogy fájdalma nem radikuláris eredetű. Ezt követően a jobb oldali cöliákus ganglion injekció nem nyújtott fájdalomcsillapítást, ami azt jelenti, hogy fájdalma valószínűleg nem zsigeri eredetű.

DISKURZUS

ACAWP viszonylag gyakori panasz a hasi műtét utáni betegek körében. A CAWP előfordulása kisebb és nagyobb hasi vagy kismedencei beavatkozások után 15% és 30% között változik . A CAWP gyakran a bőridegek kompressziójából/becsípődéséből vagy myofasciális irritációból ered, a lokalizált endometriózis, hematóma vagy sérv függvényében. A definíció szerint a CAWP nem progresszív és nem utal zsigeri betegségre . A hasfalból eredő fájdalom nem javul vagy romlik étkezés hatására, nem változik a bélmozgás hatására, és nem változik vagy fokozódik, ha a beteg a hasfal izmait a felső törzsnek a vizsgálóasztalról való felemelésével megfeszíti (pozitív Carnett-jel) . A hasfalban lévő érzékeny triggerpont a CAWP egyik gyakori oka, amely helyi érzéstelenítővel adott triggerpont-injekcióval enyhíthető .

Ebben az esetben a beteg égő fájdalommal, allodíniával, ödémával és megváltozott bőrszínnel (bőrpírral vagy sápadtsággal) jelentkezett. A Carnett-jel negatív volt, és a triggerpont-injekció nem hozott fájdalomcsillapítást. Hasonlóképpen, a jobb oldali transzforaminális epidurális injekciók a T9, T10 és T11-nél, valamint a cöliákus ganglion injekció nem nyújtott fájdalomcsillapítást. Az összesített diagnosztikai vizsgálat azt mutatta, hogy fájdalmai megfelelnek a CRPS diagnosztikai kritériumainak.

A Nemzetközi Fájdalomtudományi Társaság szerint a CRPS diagnosztikai kritériumai a következők. (i) Egy kiváltó káros esemény vagy a mozgásképtelenséget kiváltó ok jelenléte. (ii) A kiváltó eseményhez képest aránytalan folyamatos fájdalom, allodinia vagy hiperalgesia. (iii) Ödéma, a bőr véráramlásában bekövetkező változások vagy rendellenes sudomotoros aktivitás bizonyítéka a fájdalom területén. (iv) Olyan állapot kizárása, amely egyébként magyarázatot adna a fájdalom és a diszfunkció mértékére. A CRPS-t CRPS I. és CRPS II. típusra osztják. A CRPS-I-t akkor diagnosztizálják, ha nincs nyilvánvaló idegsérülés. A CRPS gyakran fordul elő a végtagokban, de nagyon ritka a törzsben. Egy ritka esetről számoltak be a hasi CRPS-ről . Esetünkben a beteg a CRPS tipikus tüneteit mutatta, beleértve az ödémát, a bőrszín megváltozását és az allodíniát a műtétje után. Gondos kivizsgálások után megállapították, hogy fájdalma nem mechanikai tényezők, például műtéti heg/tapadások, neuroma következménye.

Tudomásunk szerint a PNfS-t még nem dokumentálták hasi CRPS kezelésére. A PNfS-t krónikus fájdalom esetén már alkalmazták, ígéretes eredménnyel, nevezetesen három krónikus hasi fájdalom esetén . Ebben az esetben >90%-os fájdalomcsökkenést tapasztalt a PNfS terápia hatására az SCS versus PNfS vizsgálat során. Az 5 éves követési időszakban, a tartós PNfS-implantáció után továbbra is >60%-os fájdalomcsillapításban részesül, PNfS-szel kapcsolatos szövődmények nélkül.

KONFLIKTUSBEVALLÁS

Nincs bejelentett.

FUNDING

A tanulmányhoz nincs pénzügyi támogatás.