Anxious … and Off Balance

Peggy egészséges 54 éves volt, aki soha nem aggódott az egyensúlya miatt. Ez azonban egy évvel ezelőtt megváltozott, amikor egy reggel felemelte a fejét a párnáról, és azt tapasztalta, hogy a szoba forog körülötte. Bármerre is mozgatta a fejét, a szédülés tüneteit érezte. Végül öt perc múlva megszűntek.

Azóta nem tapasztalt hasonló extrém szédüléses epizódokat, de mostanában úgy érzi, hogy “ki van kapcsolva”, mintha egy hajón utazna vagy “lebegne”, különösen fizikai aktivitás közben és után. Ezt az érzést akkor veszi észre, amikor felegyenesedik és sétál. Összességében jobban érzi magát, ha mozdulatlanul ül, de a tünetek továbbra is fennállnak. Emellett az erős fény, az olvasás, a tévénézés és a számítógépen végzett munka súlyosbítja a tüneteit.

Enyhülést keresve Peggy felkeresett egy audiológust, aki vestibularis terápiát javasolt, amely a központi adaptációs gyakorlatokra (vestibulo-okuláris reflexgyakorlatok) összpontosít. Számos tréningen vett részt, és kipróbált néhány otthoni gyakorlatot – egy sétaprogramot, tekintetstabilizáló gyakorlatokat és álló egyensúlyi feladatokat. A gyakorlatokat azonban nem tudta elviselni, mert súlyosbították a tüneteit.

Marketing munkatársként nem tudta folytatni a munkáját, Peggy hosszú távú rokkantsági ellátásban részesül, és attól fél, hogy elveszíti az állását. Kerüli az olyan szokásos tevékenységeket, mint a vezetés, a vásárlás, a számítógépes munka, sőt még a kertészkedés is, és komolyan aggódik, hogy újabb szédüléses epizódot fog átélni. A szédülés tünetei kezdik átvenni az irányítást az élete felett, ami stresszt okoz neki és a családjának. Az eddigi orvosi vizsgálatok nem voltak feltűnőek, és kizárták a tünetei bármilyen életveszélyes okát, de aggódik, hogy a szédülése soha nem fog megszűnni.

Amikor olyan betegekkel dolgozunk, mint Peggy, nekünk, audiológusoknak az a feladatunk, hogy megértsük a vestibuláris tünetek múltbeli és jelenlegi okait. Az ő esetében a jelenlegi tünetei nem feltétlenül kapcsolódnak a szédüléses epizód múltbeli okához, és lehet, hogy pszichogén ok áll a háttérben. Hasonlóan a tyúk-tojás forgatókönyvhöz, melyik jön előbb: az érzelmi reakció (szorongás, pánik vagy depresszió) vagy a szédülés? A válasz az, hogy mindkettő előfordulhat. Ezért audiológusként meg kell értenünk az egyensúlyzavarok érzelmi aspektusait, és azt, hogy hogyan tudjuk jobban azonosítani és segíteni a betegeknek ezek kezelésében.

A kiegyensúlyozatlanság pszichiátriai aspektusai

A gondolat, hogy a tartós szédülésnek nemvestibuláris eredete is lehet, az 1800-as évek végére nyúlik vissza. A pszichiátriai rendellenességek, beleértve a pánikot, a szorongást vagy a depressziót, társulhatnak vestibuláris tünetekkel (szédülés, szédülés, bizonytalanság). Emellett az ilyen pszichiátriai betegségekben szenvedő betegek alacsonyabb életminőségről, fizikai és funkcionális hanyatlásról, valamint érzékelt fogyatékosságról számolhatnak be (lásd a forrásokat). A jelentett tünetek és aggodalmak mellett a pszichiátriai rendellenességben szenvedő betegek egyensúlyi kontrolljukban is mutathatnak változásokat, például fokozott testingadozást (lásd a forrásokat).

Az egyensúlyi problémák és az ebből eredő sérülés veszélye szorongást válthat ki, ami viszont akadályozhatja az egyensúlyi funkciókat. Például azoknál az idős embereknél, akik még nem estek el, kialakulhat az eséstől való félelem. Ez az érzékelt esésveszély összefügghet az előrehaladott korral vagy a károsodott fizikai funkciókkal, de az érzelmi válasz (szorongás) lehet a leginkább felelős az aktivitás korlátozásáért és az egyensúlyi rendszer változásaiért.

Az eséstől való félelem ennek következtében kisebb mobilitáshoz, csökkent életminőséghez, alacsonyabb izomtónushoz és erőhöz, rossz egyensúlyérzékhez és a jövőbeli esések fokozott kockázatához vezethet. Valóban, amikor az emberek félnek az eséstől, nem ritka, hogy csökkentik a járási sebességüket és a lépéshosszukat, és megváltoztatják a testtartásukat. Előfordulhat, hogy széttárt lábakkal állnak, megnövelik azt az időt, amíg mindkét lábuk a földön van járás közben, és a szokásosnál jobban hátradőlnek és megingatják a testüket.

Ez felveti a kérdést: Miért befolyásolhatják az egyensúlyi félelmek az egyensúlyi funkciókat? A londoni Brunel Egyetem rehabilitációs pszichológus kutatóinak kutatása szerint az eséstől való félelem megváltoztathatja az emberek figyelmét, ami negatívan befolyásolhatja a motoros kontrollt.

A Mayo Clinic pszichiátere, Jeffrey Staab vezetésével egy másik kutatócsoport olyan merevedési stratégiát ír le, amely csökkenti a mozgástartományt a testtartás-szabályozási feladatok során. Ez a stratégia megváltoztathatja a test kilengési mintázatát (alacsonyabb amplitúdójú, magasabb frekvenciájú kilengés). Azok az emberek, akik félnek az eséstől, korlátozhatják fejük mozgását is, ami korlátozhatja a tekintet stabilitását elősegítő vestibulo-okuláris reflex megfelelő beindulását (lásd a forrásokat).

Amint a mindennapi életünk során mozgunk, gyorsan kell integrálnunk a környezetünkből érkező érzékszervi inputokat, és a merevítő viselkedés csökkentheti a mindennapi élettevékenységek elvégzésére való képességünket. A klinikusok ezt a mintázatot még azoknál is látják, akiknek nincsenek egyensúlyi problémáik, amikor egy keskeny, a föld fölé emelt gerendán sétálnak. A járásuk lelassul és a lépéseik lerövidülnek, és ez a járásmintázat még inkább romlik, ha a járáson felül további feladatokat adunk hozzá (például járás közben beszélünk). Hajlamosak kompenzációs stratégiákat kifejleszteni, hogy fenntartsák egyenes tartásukat és megelőzzék az esést, de ezek a stratégiák maladaptívak.

Az ilyen egyensúlyt veszélyeztető viselkedések nem korlátozódnak a járásminták és a testtartás-szabályozás változásaira; kiterjedhetnek a vizuális viselkedésre is. Például egy felnőtt, aki szorong az eséstől, fixálhat egy akadályt, amely fölött vagy körül kell navigálnia. Ezt a kompenzációs stratégiát a pontos és biztonságos megközelítés biztosítására használja, de előfordulhat, hogy a lépés előtt elfordul az akadálytól. Ez azt eredményezheti, hogy ahelyett, hogy átlépnének rajta, inkább lemaradnak az akadályról.

Ezek az emberek több akadály megközelítésekor sem feltétlenül arra koncentrálnak, ami előttük van, hanem csak arra, ami közvetlenül előttük van, ami csökkenti a térbeli térkép létrehozásának képességét (lásd a forrásokat). Összefoglalva, a fokozott félelem és szorongás merevebb mozgáshoz és megváltozott testtartás-szabályozáshoz, járáshoz, fejmozgáshoz és vizuális keresési stratégiákhoz vezethet. Mindez akadályozhatja az egyensúlyt.

Szédüléssel küzdő kutyák

Az eséshez hasonlóan a szorongás és/vagy a depresszió is hozzájárulhat a szédüléssel kapcsolatos problémákhoz, vagy fordítva. A vestibuláris zavarokban szenvedő betegek akár 50 százalékánál is kialakulhat szorongás, depresszió vagy pánikbetegség (e Current Opinion in Neurology cikk szerint). A szorongás és a depresszió befolyásolhatja az egyensúlyi funkciók helyreállítását is, ami a tünetek elhúzódásához vezethet.

A Frontiers in Neurology című szaklapban idén megjelent cikkben például a Kínai Orvosi Egyetem Shengjing Kórházának kutatói megállapították, hogy a szorongással és/vagy depresszióval és jóindulatú paroxizmális helyzeti szédüléssel (BPPV) küzdő betegeknél alacsonyabb volt az első kezelés sikerességének aránya, mint a pszichológiai társbetegségek nélküli összehasonlító betegeknél.

Egyes betegeknél az újabb szédüléses epizódok átélésétől való túlzott aggodalom arra késztetheti őket, hogy elkerüljék a nyilvános helyeket vagy akár a házuk elhagyását (agorafóbia), mint a nyitó példában szereplő Peggy páciens esetében. Peggyhez hasonlóan ezek a betegek is tapasztalhatnak testtartásbeli instabilitást és fokozott érzékenységet a vizuális ingerekre. Az olyan személyiségjegyek, mint a neuroticizmus és az introverzió csak hajlamosabbá teszik a személyt az ilyen tünetekre egy vestibuláris inzultus után (lásd a forrásokat).

A Szöuli Nemzeti Egyetem kutatásai szerint a magas szorongással küzdő emberek erősebben reagálhatnak a vizuális ingerekre, mint a vestibuláris ingerekre. Ennek eredményeképpen jobban függhetnek a vizuális jelektől (túlzottan a látásra támaszkodva segítik az egyensúlyi funkciót), ami maladaptív lehet, és a tartós vestibuláris tünetek, például a vizuálisan provokált tünetek forrása lehet.

Ez elvezet minket a diagnózishoz, és ahhoz, amit mi úgy hívunk, hogy a szorongással kapcsolatos szédülés tyúk vagy tojás. A jelenségnek számtalan elnevezése közül választhatunk, beleértve a fóbiás poszturális szédülést, a tér-mozgási diszkomfortot, a vizuális szédülést, a krónikus szubjektív szédülést és az újonnan bevezetett tartós poszturális-perceptuális szédülést (PPPD, lásd az alábbi oldalsávot). Peggy esetében krónikus szédülése megfelelt a PPPD diagnosztikai kritériumainak, és kezelése azzal kezdődött, hogy felvilágosítást kapott a betegségről és a szédülési tünetei okairól.

A gyógyulás útjai

A szorongás, akár a szédüléssel, akár az esésekkel kapcsolatos, egyértelműen szerepet játszhat az egyensúlyzavarokban. De mit tehetünk mi, klinikusok, hogy jobban felmérjük, kezeljük és kezeljük ezeket a társbetegségeket? A beteg állapotának fizikai és érzelmi aspektusait egyaránt figyelembe kell vennünk.

Amikor először látjuk a beteget, a klinikai anamnézissel, a fizikális vizsgálattal, valamint a vestibuláris és egyéb laboratóriumi eredmények integrálásával kell kezdenünk. A 2016-ban megjelent “Balance Function Assessment and Management” című könyvben (741. oldal) Jeffrey Staab, a Mayo Klinika munkatársa azt javasolja, hogy a következő három kérdéssel foglalkozzunk:

• A páciensnek van-e aktív neurotológiai állapota (a fül neurológiai rendellenessége)?

• A neurotológiai állapot magyarázza a páciens összes tünetét?

• Vannak a betegnek pszichiátriai morbiditásra utaló viselkedési tünetei?

Ezek a kérdések, mondja Staab, segítenek a múltbeli és a jelenlegi tünetek szétválasztásában és a társbetegségek azonosításában – beleértve az olyan viselkedési tüneteket, mint a tevékenység kerülése vagy korlátozása. Számos szűrőeszköz is segíthet a pszichiátriai társbetegségek azonosításában. Ezek közé tartozik a Patient Health Questionnaire (PHQ-9), a Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7) és a Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Keresse továbbá a tevékenységkorlátozásokat és az elkerülő viselkedést a Szédülés Kényszerleltár (DHI) vagy a Tevékenységspecifikus Egyensúlyi Bizalom Skála (ABC) segítségével.

Sokat lehet nyerni azzal, ha egyszerűen beszélgetünk a beteggel az elkerülő viselkedésről, a szorongásról és a tevékenységekben bekövetkezett változásokról. Ez a beszélgetés nem csak megerősíti a további kezelési lehetőségeket, de segít a betegnek jobban megérteni, hogy ezek az aggodalmak hogyan befolyásolhatják az egyensúlyát.

A betegoktatás valóban kulcsfontosságú szempont az egyensúlyzavarok érzelmi aspektusainak kezelésében (lásd a forrásokat) – ezt Peggy audiológusa is tudta. Amikor Peggy elárulta, hogy szédülése mennyire korlátozza tevékenységeit, az audiológus pontosan elmagyarázta neki, hogy a PPPD milyen szerepet játszhat ebben.

Az egyéb kezelési lehetőségek közé tartozik a pszichiáterhez való beutalás orvosi kezelés céljából és/vagy a mentális egészségügyi szakemberhez való beutalás pszichoterápia (kognitív-viselkedésterápia) céljából, amely ígéretes rövid és hosszú távú előnyöket mutat (lásd a forrásokat). A páciens szorongásának és/vagy depressziójának ellenőrzésére a pszichiáter szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlókat (SSRI) vagy szerotonin noradrenalin újrafelvétel-gátlókat (SNRI, lásd források) írhat fel, valamint megfelelően összehangolhatja a beteg gyógyszereit és leszoktathatja a problémás gyógyszerekről.

Még egy másik kezelési lehetőség a vestibularis és egyensúlyi rehabilitációs terápia, amelyet képzett vestibularis terapeuta végez, és amelynek során gyengéd szoktatási gyakorlatokkal küzd a vizuálisan provokált tünetek ellen. Ez a kezelés magában foglalhatja a vizuális ingereknek való ismételt kitettséget. Az ilyen betegek hatékony kezelési terve csökkenti a tüneteket, újratanítja a beteget az egyensúlyozási stratégiák használatára, és segít leküzdeni az elkerülő viselkedést. Peggy esetében ez a stratégia segített visszanyerni az egyensúlyi magabiztosságát és csökkenteni a szédülés tüneteit.

Peggy esete jól illusztrálja annak fontosságát, hogy a klinikus időt szánjon arra, hogy megértse a páciens egyensúlyhoz kapcsolódó szorongásait és aggodalmait. Ezeknek a tüneteknek az azonosítása és kezelése végső soron javíthatja a páciens egyensúlyi eredményeit. Az egyik legfontosabb eszköz, amely a klinikusok rendelkezésére áll, az együttérző beszélgetés a páciensekkel az elkerülő viselkedésről. A tünetek valódi forrásának megkérdőjelezése kulcsfontosságú lehet e tünetek legyőzésében.

Author Notes