Az álmatlanság kezelése szorongásos zavarok esetén
Azt, hogy az álmatlanság mennyire specifikusan kapcsolódik a szorongásos zavarokhoz és esetleg befolyásolja azokat, jól mutatja, hogy az álmatlanság a DSM-IV-TR szorongásos zavarok egyik meghatározó kritériuma. Például az elalvási vagy elalvási nehézség a PTSD, az akut stresszbetegség és a generalizált szorongásos zavar (GAD) egyik kritériuma.
Az álmatlanság és a szorongásos zavarok kapcsolatát a komorbid major depresszió is befolyásolja. Az álmatlanság súlyossága fokozódik, ha a szorongásos zavar major depressziós zavarral (MDD) komorbid.1 Ez rendkívül fontos, mivel az MDD-s betegek 58%-a élethosszig tartó szorongásos zavarral küzd.2
Az álmatlanság jelenléte károsan hat a nappali működésre és negatívan befolyásolja az életminőséget, beleértve a szociális és munkahelyi kapcsolatokat.3 Emellett egyértelmű bizonyíték van arra, hogy az álmatlanság jelenléte szorongásos zavarok esetén fokozott morbiditással jár. Például a PTSD-ben szenvedő betegeknél az álmatlanság az öngyilkos viselkedés, a depresszió és a szerrel való visszaélés, valamint a kezelésre való nem reagálás fokozott valószínűségével jár együtt.4-6 Ezenkívül az álmatlanság mint korai tünet a traumatizált betegeknél növeli a PTSD 1 évvel későbbi kialakulásának kockázatát.7
Frontos felmérés
Nagyon fontos, hogy a szorongásos zavarokban szenvedő betegek vizsgálata során már korán gondosan felmérjük az álmatlanságot, és agresszívan kezeljük ezt a szövődményes társbetegséget. Az álmatlanság alulfelismert és alulkezelt probléma. A betegek ritkán számolnak be spontán álmatlansági tüneteikről orvosuknak. Az álmatlanság felismerésének problémáját fokozza, hogy az orvosok ritkán érdeklődnek betegeiknél az álmatlanságról.3,8,9 Így a gondosan felvett anamnézis fontos első lépés az álmatlanság felmérésében.
A lehetséges alvászavarok (pl. álmatlanság) anamnézisének felvételére önértékelő alváskérdőíveket és közvetlen klinikai interjúkat használnak. Számos jól validált alváskérdőív széles körben használatos. A legszélesebb körben használt és validált kérdőív a 19 kérdésből álló Pittsburgi alvásminőségi index. A kérdések az alvásminőségre, alvásproblémákra, alvásgyógyszerekre stb. vonatkoznak az elmúlt hónapban.10 Egy másik széles körben használt kérdőív a Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ). Az LSEQ 10 önértékelő kérdésből áll, amelyek az alvásra és az aberráns alvási viselkedésre terjednek ki.11
Az alvászavarok emlékezetétől függő önértékelő kérdőívek mellett az alvásnapló vagy napló prospektíve megerősítheti a megkérdőjelezhető alvászavarokat. Az alvásnapló használata lehetővé teszi a napi alvásminták elemzését, például a beteg lefekvésének időpontját, az alvási latenciát és az éjszakai ébredéseket.8,9 A naplót a beteg röviddel a reggeli ébredés után tölti ki (az alvásnapló példáját lásd Morin9(p38)). Ha csak lehetséges, erősen ajánlott az akár 2 hétig tartó megfigyelés, mert ez lehetővé teszi az olyan alvási rendellenességek kimutatását, amelyek napról-napra jelentős változékonyságot mutathatnak, és amelyeket kiterjedt megfigyeléssel nagyobb valószínűséggel fedeznének fel.12,13
Ha álmatlanság gyanúja merül fel, hasznos a házastárs, a másik fél vagy a gondozó megkérdezése. Egyes betegeknél, akik azt hiszik, hogy álmatlansági tüneteik vannak, úgy tűnik, hogy “alvásállapot-tévesztésük” van, amikor a partnerük egyértelműen azt állítja, hogy az alvásuk normális.14 Ezek a “mások” olyan problémákról is beszámolhatnak, amelyek a beteg számára valószínűleg nem nyilvánvalóak:
– Apnoe-rohamok vagy túlzott horkolás, mint az obstruktív apnoe esetében
– Túlzott testmozgások, mint a periodikus lábmozgás-zavar és a nyugtalan láb szindróma esetében
– Különböző alvási…alvással kapcsolatos viselkedés (néha erőszakos és agresszív), mint a gyors szemmozgásos viselkedési zavarban (RBD)
– Alvajárás
Az alvásszakértőhöz és alvás-poliszomnográfiához való beutalás ajánlott, ha a farmakológiai vagy nem farmakológiai lehetőségek nem működnek. Az olyan álmatlanságban szenvedő betegek esetében is indokolt a beutalás, akiknél specifikus alvászavar, például obstruktív alvási apnoe, periodikus végtagmozgások, narkolepszia vagy RBD gyanúja merül fel.12,15 Még ha javasolt is az alváslaboratórium felkeresése, az éjszakai látogatás költsége gyakran megfizethetetlen – több mint 1000 dollár éjszakánként; általában 2 éjszakára van szükség, az első a beteg alkalmazkodási éjszakája. A biztosítás gyakran nem fedezi ezeket a költségeket.16 Ha kiderül, hogy a betegnek alvási apnoéja, alvási mozgászavara, RBD vagy számos más alvászavar van, specifikus, nem hipnotikus kezelésre lehet szükség (pl. alvási apnoe esetén a folyamatos pozitív légúti nyomás a választandó kezelés).
A szorongásos zavarral összefüggő álmatlansági tünetek kezelésének megkezdése előtt zárjon ki minden olyan egyidejű orvosi betegséget, gyógyszeres kezelést vagy szerhasználatot, amely álmatlanságot idézhet elő vagy súlyosbíthatja. Számos orvosi betegség, például szív- és érrendszeri betegségek (pl. pangásos szívelégtelenség), tüdőbetegségek (pl. emphysema), endokrinopátiák (pl. pajzsmirigybetegségek), emésztőrendszeri betegségek (pl. savas reflux) és neurológiai betegségek (pl. fájdalom szindrómák) társulnak álmatlansághoz.12
Gondosan mérje fel az álmatlanságban szerepet játszó orvosi és pszichiátriai betegségek, valamint a koffein- vagy alkoholfogyasztás miatt alkalmazott gyógyszereket. Ez utóbbinak még kis mennyiségét is összefüggésbe hozták az éjszakai ébredés fokozódásával.
A szorongásos zavarokkal küzdő betegeknél nagyon gyanakodni kell az alkohol- vagy szerhasználatra vagy visszaélésre, mivel ezek gyakran komorbidak.4 Különböző gyógyszerek összefüggésbe hozhatók az álmatlansággal, beleértve a pszichostimulánsokat (pl. a megfázás elleni gyógyszerekben található efedrin, az ADHD-ban használt amfetaminok), a hörgőtágítók (pl. teofillin, albuterol), a fájdalomcsillapítók (pl. oxikodon) és az antidepresszánsok (pl. SSRI-k).12 Ez utóbbi kategória különösen fontos, mivel számos antidepresszáns FDA által jóváhagyott és szorongásos zavarok kezelésére felírt gyógyszer.
Az álmatlanságra vonatkozó bármilyen jelentős beavatkozás előtt alapos felmérést kell végezni az álmatlansághoz esetlegesen hozzájáruló viselkedésformák tekintetében. Meg kell határozni és módosítani kell a nappali alvást, a késő esti nassolást vagy étkezést, a tévénézést az ágyban, az éjszakai testmozgást vagy a túlzott fényt vagy hangosságot a hálószobában. Ezeknek a viselkedési formáknak a megszüntetése jelentős alvásjavulást eredményezhet. Mastin és munkatársai17 13 tételből álló önértékelő kérdőíve segíthet az alváshigiénés információk megszerzésében.
Pharmakológiai lehetőségek
A szorongásos zavarokkal küzdő betegek álmatlanságának kezelése nagyrészt ugyanaz, mint az álmatlanság kezelése önmagában: farmakológiai, nem farmakológiai vagy a kettő kombinációja.
Az álmatlanság elsődleges kezelése a gyors hatáskezdet miatt farmakológiai (pl. a hipnotikumok általában napok és 1 hét között hatnak). A leggyakoribb nem farmakoterápia, az álmatlanság kognitív-viselkedésterápiája (CBT-I) lényegesen hosszabb időt vesz igénybe.3,8,12 Jelenleg az FDA 11 gyógyszert engedélyezett az álmatlanság kezelésére:
– Nem-benzodiazepinek: eszopiklon, zolpidem, zolpidem ER és zaleplon
– Benzodiazepinek: Esztazolám, flurazepám, kvazepám, temazepám és triazolám
– Triciklikus antidepresszáns: alacsony dózisú szinequan
– Melatonin-agonista: ramelteon
Az utóbbi években a nem-benzodiazepinek váltak a leginkább ajánlottvá az engedélyezett hipnotikumok közül. (Egyre kevésbé támaszkodtak a benzodiazepinekre.) A nonbenzodiazepinek nemcsak hatékonyak az álmatlanság kezelésében (egyenértékűek a benzodiazepinekkel), hanem van egy olyan elképzelés, hogy biztonságosabbak, mint a benzodiazepinek.3,12
A nonbenzodiazepinek és a benzodiazepinek egyaránt mellékhatásokkal járnak, amelyek közé tartozik a fáradtság, szédülés, ataxia, valamint a függőség és tolerancia kialakulása hosszú távú használat esetén. Bár a hipnotikumok ezen osztályainak összehasonlító vizsgálatai minimálisak, egy nemrégiben készült metaanalízis alátámasztja a nem-benzodiazepinek kisebb mértékű káros hatásainak megállapítását18. A nem-benzodiazepinek jellemzően rövidebb felezési idővel rendelkeznek és szelektívebbek a γ-aminovajsav receptoron, ami részben felelős a kevesebb nappali szedációért és egyéb mellékhatásokért.
A komorbid álmatlansággal járó szorongásos zavarok kezelésében az utóbbit a szorongásos zavarral egyidejűleg, de attól függetlenül kell kezelni. Az az elképzelés, hogy meg kell várni, hogy az álmatlanság megszűnik-e csak a szorongásos zavar kezelésével, már nem érvényes. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy célzott álmatlansági kezelés nélkül az álmatlanság gyakran fennáll.3,19
A szorongás kezelésében a hipnotikum antidepresszánshoz való hozzáadásakor figyelembe kell venni a kockázat-haszon arányt. Pollack és munkatársai20 álmatlansággal komorbid GAD-ben szenvedő betegek nagy csoportját vizsgálták (N = 595). A betegek vagy 10 mg eszcitalopramot kaptak 3 mg eszopiklonnal együtt, vagy az eszcitalopramot placebóval együtt. Az aktív hipnotikus kezelést kapó csoportban lévőknél már az első héten jelentős válaszreakciót tapasztaltak az álmatlanságban. A gyógyszerkombináció jól tolerálható volt, a mellékhatások számottevő növekedése nélkül.
A legmeglepőbb, hogy a hipnotikumot kapó betegek szorongási pontszámai a 4. héttől kezdve jelentősen javultak, még azután is, hogy az álmatlansági tüneteket kivették a szorongás értékeléséből. Az anxiolitikus válasz kialakulásáig eltelt idő is csökkent. Ezenkívül a kombinált kezelés valamivel jobb tüneti választ és remissziós arányt eredményezett a szorongásos zavar tekintetében.
A Gross és munkatársai által végzett 12 hetes nyílt vizsgálatban (N = 27) hasonló eredményekről számoltak be.21 A kutatók a ramelteont (8 mg/d), egy melatonin-agonistát értékelték olyan betegeknél, akiknek GAD komorbid volt álmatlansággal, és akik állapota részben reagált SSRI-re vagy szerotonin-noradrenalin-visszavétel-gátlóra. A hipnotikum jól tolerálható volt, hatásos volt az álmatlanságra, és úgy tűnt, hogy megkönnyíti a GAD kezelését.
Fava és munkatársai22 kettős vak, placebokontrollos vizsgálatában a zolpidem retard (12,5 mg/d) hatékonyságát és biztonságosságát értékelték placebóval szemben olyan komorbid GAD-ban és álmatlanságban szenvedő betegeknél, akiket eszcitaloprammal (10 mg/d) kezeltek. Az alvásmérések az 1. hét végére jelentősen javultak, és a mellékhatások nem jelentettek többletterhet. A zolpidem nem mutatott kedvező anxiolitikus hatást.
Az álmatlanságban szenvedő betegek körülbelül 50%-ánál az első diagnózis felállítása után 3 évvel is fennáll az álmatlanság, és sok betegnél hónapokig vagy évekig tartó kezelésre van szükség. Az elsődleges álmatlanság kezelésére alkalmazott nem-benzodiazepinekről megállapították, hogy továbbra is hatásosak és jól tolerálhatók, és 12 hónap után a kezelés abbahagyásakor nem mutatkozott visszaélés vagy elvonási tünetek.23,24 Egy 24 hetes nyílt vizsgálatban a Ramelteon szintén hatásosnak bizonyult, és nem merült fel jelentős visszaélési vagy toleranciaprobléma.25 A hipnotikumok hosszabb távú használatára vonatkozó szakirodalom kevés.
A szorongásos zavarok gyakran alkohol- vagy kábítószer-használati zavarokkal komorbidak.4,26 A visszaélés és a függőség lehetséges problémáinak elkerülése érdekében fontolóra kell venni a ramelteont vagy az alacsony dózisú szinequant. A nem-benzodiazepinek előnyben részesítendők a benzodiazepinekkel szemben; bizonyíték van arra, hogy az előbbieknek kisebb a visszaélési potenciálja és jobb a mellékhatásprofiljuk.
Az álmatlanságban szenvedő betegek egy részénél egyértelműen szükségesek a benzodiazepinek. A többi hipnotikum egyes betegeknél nem biztos, hogy olyan hatékony, és a benzodiazepinek anxiolitikus tulajdonságai hasznosak lehetnek.
Ha hipnotikumokat használnak (különösen benzodiazepinek és nem benzodiazepinek), alkalmazásukat újra kell értékelni – 3-4 hetente.3,12 Sok álmatlanságban szenvedő beteg nem tapasztal éjszakai alvászavarokat. Ezért a hipnotikumok szükség szerinti vagy hetente néhány alkalommal történő alkalmazása segít csökkenteni a gyógyszerek mennyiségét és a gyógyszeres expozíciót.27
A trazodont és a mirtazapint szintén széles körben alkalmazzák álmatlanság esetén, csakúgy, mint az atípusos antipszichotikumokat és a növényi készítményeket. Sajnos ezeket a szereket nem vizsgálták szigorúan az álmatlanság kezelésére, így hatékonyságuk és biztonságosságuk továbbra is tisztázatlan.3
Nonfarmakológiai beavatkozások
A CBT-I az álmatlanság fontos, széles körben elfogadott, multimodális kezelése, és a legjobban tanulmányozott nem farmakológiai megközelítés e zavar kezelésére. Ez egy manuálissá tett kezelés, amely a CBT különböző összetevőire összpontosít (azaz a kognitív átstrukturálásra és a pszichológiai beavatkozások alkalmazására, mint például a jó alváshigiénia gyakorlása, az ingerkontroll, az alváskorlátozás és a relaxációs terápia). Ezek a módszerek az álmatlanságot kiváltó és fenntartó negatív és torz kogníciókat és viselkedéseket célozzák meg.9,28 A kezelés időtartama viszonylag rövid. A kezelést 4-6 hétre elosztva 5 órán át alkalmazzák, és ezt követően fenntartó kezelésként havi rendszerességgel lehet alkalmazni. Körülbelül 12 jól megtervezett CBT-I vizsgálat van, amelyek egyértelműen bizonyították, hogy az 1 évig vagy hosszabb ideig tartó álmatlanság kezelésében rendkívül hatékony beavatkozás.29,30
A CBT-I-t a farmakoterápiával összehasonlító tanulmányok egyenértékű hatékonyságot találtak.31 Ez vezetett az NIH konszenzus és a tudomány helyzetéről szóló nyilatkozatának arra a következtetésre, hogy a CBT-I “ugyanolyan hatékony, mint a vényköteles gyógyszerek a krónikus álmatlanság rövid távú kezelésében. Sőt, vannak arra utaló jelek, hogy a CBT-I jótékony hatásai, ellentétben a gyógyszerekkel, jóval az aktív kezelés befejezése után is fennmaradhatnak. “3 A hipnotikumokkal ellentétben a megtanult CBT-I készségek az aktív kezelés befejezése után is fennmaradhatnak.9 Továbbá egyes betegek a CBT-I-t előnyben részesíthetik a hipnotikus gyógyszerekkel szemben azok lehetséges káros hatásai miatt, illetve a gyógyszerinterakciókkal vagy a terhesség alatti gyógyszerbevétellel kapcsolatos aggodalmak miatt.9
A CBT-I-t általában nem használják ki eléggé – a krónikus álmatlanságban szenvedő betegek mindössze 1%-a részesül ebben a terápiában.32 A CBT elérhetőségének növelése érdekében a CBT önsegítő stratégiákon (pl. oktatókönyvek és -anyagok) keresztül és csoportos formában is alkalmazható. Emellett az internet használata a CBT nyújtására is hatékonynak bizonyult. Ennek ellenére a betegek gyakran a személyes kontaktust részesítik előnyben.33
A CBT-I mellett számos más nem farmakológiai terápiát, például a világos fényt, a testmozgást, az akupunktúrát, a tai chi-t és a jógát is alkalmazták az álmatlanság kezelésére. Sajnos az eredmények ellentmondásosak voltak.32,34
Kombinációs terápia
A farmakoterápia és a nem farmakoterápia kombinációja hatékonyabb, mint bármelyik önmagában az álmatlansággal járó szorongásos zavarok kezelésében? A kombinációs terápiával nem foglalkoztak az ebben a speciális betegpopulációban végzett vizsgálatok. Sőt, a kérdéssel még az álmatlanság kezelésében önmagában is csak minimálisan foglalkoztak. A tanulmányok eredményei csak szerény különbségekre utalnak a terápiák kombinációjával elért eredményekben. Hasonló eredmények születtek egy olyan vizsgálatban, amely a CBT-t és a CBT-t plusz zolpidemet hasonlította össze. A 6 hetes akut vizsgálat 60%-os válaszadási arányt és 40%-os remissziós arányt mutatott; a kombinált kezeléssel kezelt csoportban az alvási idő szignifikánsan, 15 perccel nőtt, de a kutatók megkérdőjelezik ennek az elszigetelt eredménynek a klinikai jelentőségét.29
Összefoglaló
A komorbid álmatlansággal járó szorongásos zavarok igen elterjedtek, potenciális negatív következményekkel. Ezért az álmatlanságot önértékelő skálákkal és gondos klinikai interjúkkal kell felmérni. Adott esetben utaljuk a betegeket poliszomnográfiára.
Az álmatlanságot agresszívan kell kezelni farmakoterápiával, nem farmakoterápiával (különösen CBT-I) vagy ezek kombinációjával. Úgy tűnik, hogy a hipnotikus kezelések némelyike valóban elősegíti a szorongásos zavar sikeres terápiáját.
A benzodiazepineknek és a nem-benzodiazepineknek számos káros hatásuk van, és visszaéléshez és függőséghez vezethetnek. A szorongásos zavarban szenvedő betegek különösen veszélyeztetettek lehetnek, különösen azok, akiknek a kórtörténetében alkohol- és kábítószerrel való visszaélés szerepel. A benzodiazepin és nem-benzodiazepin hipnotikumokkal történő kezelést havonta újra kell értékelni. Alternatívaként a ramelteont, az alacsony dózisú szinequant és a CBT-I-t kell megfontolni, mivel ezek minimális mellékhatással rendelkeznek, és nincs visszaélési kockázatuk.
Az álmatlanság sikeres kezelése fontos cél a szorongásos zavarokban szenvedő betegeknél. Mind a farmakológiai, mind a nem farmakológiai beavatkozások válaszadási aránya körülbelül 60%.
van Mill JG, Hoogendijk WJ, Vogelzangs N, et al. Insomnia and sleep duration in a large cohort of patients with major depressive disorder and anxiety disorders.
J Clin Psychiatry.
2010;71:239-246.
Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R).
JAMA.
2003;289:3095-3105.
National Institutes of Health. National Institutes of Health State of the Science Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults.
Sleep.
2005;28:1049-1057.
Marcks BA, Weisberg RB. Az álmatlanság és a szorongásos zavarok együttes előfordulása: az irodalom áttekintése.
Am J Lifestyle Med.
2009;3:300-309.
Maher MJ, Rego SA, Asnis GM. Alvászavarok poszttraumás stresszbetegségben szenvedő betegeknél: epidemiológia, hatás és kezelési megközelítések.
CNS Drugs.
2006;20:567-590.
Harvey AG, Jones C, Schmidt DA. Alvás és poszttraumás stressz zavar: áttekintés.
Clin Psychol Rev.
2003;23:377-407.
Koren D, Arnon I, Lavie P, Klein E. Sleep complaints as early predictors of posttraumatic stress disorder: a 1 year prospective study of injured survivors of motor vehicle accidents.
Am J Psychiatry.
2002;159:855-857.
Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, Morin CM. A krónikus álmatlanság értékelése. An American Academy of Sleep Medicine review
. Sleep.
2000;23:243-308.
Morin CM. Cognitive-behavioral approaches to the treatment of insomnia.
J Clin Psychiatry.
2004;65(suppl 16):33-40.
Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research.
Psychiatry Res.
1989;28:193-213.
Parrott AC, Hindmarch I. Factor analysis of a sleep evaluation questionnaire.
Psychol Med.
1978;8:325-329.
Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults.
J Clin Sleep Med.
2008;15:487-504.
Bastien CH. Insomnia: neurophysiological and neuropsychological approaches.
Neuropsychol Rev.
2011;21:22-40.
Edinger JD, Fins AI. The distribution and clinical significance of sleep time misperceptions among insomniacs.
Sleep.
1995;18:232-239.
Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005.
Sleep.
2005;28:499-521.
Boeve BF, Molano JR, Ferman TJ, et al. Validation of the Mayo Sleep Questionnaire to screen for REM sleep behavior disorder in an aging and dementia cohort.
Sleep Med.
2011;12:445-453.
Mastin DF, Bryson J, Corwyn R. Assessment of sleep hygiene using the Sleep Hygiene Index.
J Behav Med.
2006;29:223-227.
Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCTs.
J Gen Intern Med.
2007;22:1335-1350.
Neubauer DN. Current and new thinking in the management of comorbid insomnia.
Am J Manag Care.
2009;15:S24-S32.
Pollack M, Kinrys G, Krystal A, et al. Eszopiklon és eszcitalopram együttes alkalmazása álmatlanságban és komorbid generalizált szorongásos zavarban szenvedő betegeknél.
Arch Gen Psychiatry.
2008;65:551-562.
Gross PK, Nourse R, Wasser TE. Ramelteon álmatlansági tünetek kezelésére generalizált szorongásos zavarban szenvedő felnőttek közösségi mintájában: nyílt címkés vizsgálat.
J Clin Sleep Med.
2009;5:28-33.
Fava M, Asnis GM, Shrivastava R, et al. Zolpidem extended-release improves sleep and next-day symptoms in comorbid insomnia and generalized anxiety disorder.
J Clin Psychopharmcol.
2009;29:222-230.
Roth T, Walsh JK, Krystal A, et al. Az eszopiklon hatékonyságának és biztonságosságának értékelése 12 hónapon keresztül krónikus elsődleges álmatlanságban szenvedő betegeknél.
Sleep Med.
2005;6:487-495.
Roehrs TA, Randall S, Harris E, et al. Twelve months of nightly zolpidem does not lead to dose escalation: a prospective placebo-controlled study.
Sleep.
2011;34:207-212.
Uchiyama M, Hamamura M, Kuwano T, et al. Long-term safety and efficacy of ramelteon in Japanese patients with chronic insomnia.
Sleep Med.
2011;12:127-133.
Longo LP, Johnson B. Addiction: Part I. Benzodiazepines-side effects, abuse risk and alternatives.
Am Fam Physician.
2000;61:2121-2128.
Perlis ML, McCall WV, Krystal AD, Walsh JK. Long-term, non-nightly administration of zolpidem in the treatment of patients with primary insomnia.
J Clin Psychiatry.
2004;65:1128-1137.
Morin CM, Espie CA.
Insomnia: A Clinical Guide to Assessment and Treatment.
New York: Kluwer; 2003.
Morin CM, Vallières A, Guay B, et al. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial.
JAMA.
2009;301:2005-2015.
Wilson SJ, Nutt DJ, Alford C, et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders.
J Psychopharmacol.
2010;24:1577-1601.
Riemann D, Perlis ML. A krónikus álmatlanság kezelése: a benzodiazepinreceptor-agonisták, valamint a pszichológiai és viselkedésterápiák áttekintése.
Sleep Med Rev.
2009;13:205-214.