Az agyrázkódás utáni ellátás nyolc fő jellemzője

Az utóbbi években az agyrázkódás fokozott tudatossága, felismerése és diagnosztizálása járványszerűvé vált. Bár az agyrázkódásos betegek túlnyomó többsége spontán módon viszonylag gyorsan felépül, a tartósan fennálló tünetekkel rendelkezők esetében a megfelelő kezelési stratégiák tekintetében továbbra is fennáll a zűrzavar. A betegeknek és a klinikusoknak el kell igazodniuk az agyrázkódással és a kapcsolódó kezelésekkel kapcsolatos információk túlburjánzásában, amelyek közül sok nem bizonyítékokon alapul. Ráadásul gyakran nem világos, hogy az agyrázkódás tünetegyüttesére mely kezelések a legmegfelelőbbek. Ezért bizonyítékokon alapuló oktatásra, valamint a gyógyulást elősegítő kezelési és kezelési lehetőségekre van szükség.

Az agyrázkódás jelentős médiavisszhangot kapott, különösen a sporttal kapcsolatban. A megalapozott és megalapozatlan információk terjedése felnagyította a betegek és családtagjaik szorongását és aggodalmát. Ráadásul a média és más források által a nyilvánosság és a betegek számára nyújtott információk nem mindegyike tükrözi a legfrissebb diagnosztikai és kezelési adatokat (pl. hosszabb pihenőidő).

Az Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) szigorú módszertant alkalmazva áttekintette, értékelte és szintetizálta az agyrázkódásokkal kapcsolatos bizonyítékokat, és klinikai gyakorlati irányelvekbe foglalta mind a gyermek-, mind a felnőttkori agyrázkódások populációjára vonatkozóan.1 Az ONF az érdekeltek széles körének (klinikusok, betegek, családok és szakpolitikai szakértők) részvételével konszenzusteremtő folyamatot alkalmazva kidolgozta az agyrázkódás utáni ellátás standardjait (http://concussionsontario.org/standards/purpose-and-target/).

Míg a legtöbb betegnél az agyrázkódásból nem következik be hosszan tartó felépülés, sokan ismernek vagy hallottak valakiről, aki az agyrázkódás(ok) közvetlen vagy másodlagos hatásaihoz kapcsolódóan jelentős hosszabb távú következményeket szenvedett el. Fontos, hogy a betegek és a családok világos és pontos tájékoztatást kapjanak a megbízható egészségügyi szolgáltatóktól és az agyrázkódás kezelésében tapasztalattal és képzettséggel rendelkező klinikusoktól. A betegeket és gondozóikat/családtagjaikat tájékoztatni kell a diagnózisról, a sérülés utáni ellátásról a felépülés korai és későbbi szakaszában, valamint a felépülést támogató és megnyugtató hasznos forrásokról.

Az akut szakasz

Az akut szakaszban minden olyan beteget, akinél felmerül az agyrázkódás gyanúja, szakképzett, e klinikai diagnózis felállítására engedéllyel rendelkező orvosnak kell megvizsgálnia. Az agyrázkódás enyhe traumás agysérülés. Ezt a diagnózist csak az erre képzett és engedéllyel rendelkező személyek állíthatják fel; más egészségügyi szolgáltatók gyaníthatják az agyrázkódást, de nem diagnosztizálhatják azt. Az orvosi kizárásokat követően a neuropszichológusok is képesek felmérni és diagnosztizálni az agyrázkódást, különösen a tartós tünetekkel rendelkező betegek esetében.

Nagyon fontos, hogy az első orvosi vizsgálatra azért kerüljön sor, hogy kizárják az agy- és gerincsérülések súlyosabb formáit vagy más orvosi és neurológiai állapotokat, amelyek agyrázkódáshoz hasonló tünetekkel jelentkezhetnek. Az agyrázkódás diagnózisa az agyrázkódásgyanús beteg átfogó értékelését követően állítható fel (vagy zárható ki). Ez az orvosi értékelés magában foglalja:

– Klinikai anamnézis

– A felépülés időtartamát befolyásoló lehetséges kockázati tényezők azonosítását

– Az aktuális tünetek áttekintését

– Fizikális vizsgálat, bizonyítékokon alapuló kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok indikáció szerinti alkalmazásával (pl. CT-vizsgálat, MRI)

Nagy változás a gyakorlatban

Az agyrázkódást szenvedett személyek többsége 3-4 héten belül teljesen felépül és képes visszatérni a napi tevékenységeihez. A legújabb kutatások szerint az agyrázkódás után a betegeknek nem szabad sötét szobában maradniuk mindenféle inger nélkül, amíg jobban nem érzik magukat, mivel ez nem segíti elő a gyógyulást. Ez változást jelent az eddig elfogadott gyakorlathoz képest. Az agyrázkódás után fontos, hogy az első 24-72 órában viszonylagos pihenés legyen, amelyet a fizikai és kognitív tevékenység fokozatos, a beteg által tolerált szintre történő visszaállítása követ. A súlyosságtól és a tünetektől függően a betegek különböző ütemben haladnak előre. Ez igaz a rendszeres napi tevékenységekre, az iskolai/munkára és a küszöb alatti szintű testmozgásra.

Az aktivitás és némi stimuláció a gyógyulási folyamat része. Ennek nem szabad magában foglalnia a kontakt sportokhoz vagy más olyan tevékenységekhez való visszatérést, amelyekben nagy az újbóli sérülés kockázata. Az ilyen tevékenységek folytatását a diagnosztizáló szakemberrel és az interdiszciplináris ellátócsoporttal konzultálva kell elvégezni. A bizonyítékok azt mutatják, hogy a fizikai és kognitív tevékenységeket olyan szint alatt kell elkezdeni, amely nem váltana ki tüneteket (küszöb alatti).

Rizikófaktorok

Nagyon fontos felmérni a páciens kockázati tényezőit az elhúzódó felépülés szempontjából, agyrázkódást követően. Egy vagy több kockázati tényező jelenlétét az ellátási tervekben és a beutalókban fel kell tüntetni. Ezek a kockázati tényezők közé tartoznak:

– Magas pontszám vagy az agyrázkódás utáni tüneti skálán (PCSS; > 40), vagy a Rivermead Post-Concussion Questionnaire2-4

– Korábbi agyrázkódás-történet5-8

– Tartós poszttraumás fejfájás és migrén7,9

– Depresszió/szorongás7,8,10-14

– A vestibulo-szemészeti rendellenességek (a fejmozgások során a látás stabilitásának fenntartásával kapcsolatos problémák) és a kognitív nehézségek (észlelési, emlékezeti, ítélőképességi és gondolkodási problémák)5,6 tünetei/jelzései,14-17

– Sérülés előtti alvászavarok és/vagy a sérülés utáni alvási szokások megváltozása, alvászavarok10,18,19

– Fokozott tünetek az iskolába, munkába vagy testmozgásba való visszatéréskor16

– Visszatérés kontakt/kockázatos kontakt sporttevékenységhez12,20

A női agyrázkódásos betegeknél úgy tűnik, hogy nagyobb a kockázata az elhúzódó felépülésnek, és ezt a többi kockázati tényezővel együtt figyelembe kell venni annak meghatározásakor, hogy szükséges-e multidiszciplináris ellátás.3,9,10

Újabb értékelés

Egy-két héttel az agyrázkódást követően az alapellátó vagy az agyrázkódás kezelésében jártas orvos által végzett utóértékelésre van szükség, amely magában foglalja a következőket:

– Az agyrázkódás diagnózisának megerősítése és/vagy a megfigyelt tünetek alapján történő újraértékelés

– A folyamatos tünetek azonosítása, amelyek beavatkozást igényelhetnek, ha 3-4 héten túl is fennállnak, vagy az elhúzódó gyógyulás kockázati tényezőinek azonosítása (pl. magas poszttraumás tüneti pontszám, korábbi agyrázkódás előzményei, migrén vagy hangulati tünetek)

– Diagnosztikai képalkotás megfontolása és további orvosi és klinikai konzultációkra való átirányítás

– További oktatási források, például írásos információk vagy videós oktatóanyagok a tünetkezelési stratégiákról és a megnyugtatásról

Interdiszciplináris ellátás

Egyes betegeknek interdiszciplináris ellátásra lesz szükségük az agyrázkódás utáni ellátásuk kezeléséhez. Az agyrázkódás utáni ellátás interdiszciplináris ellátás integrációját igényli, hogy az esetlegesen jelentkező (fizikai, kognitív és/vagy érzelmi) tünetek konstellációjára szolgáltatásokat nyújtsanak. Azoknak a betegeknek, akiknél a tünetek tartósan fennállnak, valamint azoknak, akiknél fennáll a késleltetett felépülés kockázata, előnyös lehet egy olyan agyrázkódási klinikára való beutalás, amely hozzáféréssel rendelkezik az agysérülések terén engedéllyel rendelkező orvosi és klinikai szakemberekhez (pl. sportorvos, neuropszichológus, fizioterapeuta, foglalkozásterapeuta, sportterapeuta, logopédus, neurológus, idegsebész és rehabilitációs orvos). A betegeknek hozzáférésre van szükségük az időben összehangolt interdiszciplináris ellátáshoz, amely magában foglalja az alapellátó szolgáltatót is.

Egy agyrázkódási klinika

Az agyrázkódási klinika egy interdiszciplináris csapatból áll, amelyben három vagy több különböző szabályozott egészségügyi szolgáltatói szakterület van jelen. Egyetlen szolgáltató vagy szakterület sem képes kezelni és kezelni az agyrázkódás valamennyi tartós tünetét. Az agyrázkódás utáni tünetek kezeléséhez szükséges alapvető funkciók közé tartoznak:

– Diagnózis és az orvosi szolgáltatásokhoz való hozzáférés

– Fizikai kezelési lehetőségek

– Kognitív értékelés és kezelés

– Az érzelmi állapotok értékelése és kezelése

– Funkcionális integráció

– Oktatás

– Az ellátás koordinálása

Klinikai kutatások

Nehéz lehet egy elfoglalt klinikus számára a klinikai kutatások nyomon követése és az új kutatások hitelességének értékelése. Mivel az ismeretek folyamatosan változnak, fontos naprakésznek maradni, ami a klinikai gyakorlati irányelvek használatával érhető el. Az aktuális irányelvekre két példa található a concussionsontario.org oldalon: a Guideline for Pediatric Concussion, és a Guidelines for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury and Persistent Symptoms második kiadása; a harmadik kiadás 2017 őszén jelenik meg).

Köszönet – Dr. Marshall hálás Judith Gargaro, BSc, MEd, Ontario Neurotrauma Foundation; Diana Velikonja, PhD, CPsych, Hamilton Health Sciences and McMaster University; Deanna Quon, MD, FRPC, Ottawa Hospital Rehabilitation Centre; Ruth Wilcock, Ontario Brain Injury Association; Corinne Kagan, BPS Cert, Ontario Neurotrauma Foundation, és az agyrázkódási standardok munkacsoportjainak tagjai.

Kiegészítő olvasmányok

1. VA/DoD klinikai gyakorlati iránymutatások: Az agyrázkódás – enyhe traumás agysérülés (mTBI) kezelése; 2016. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/rehab/mtbi/. Hozzáférés: 2017. október 3.

2. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus Statement on Concussion in Sport: The 5th International Conference on Concussion in Sport. Berlin, Németország: 2016. október. Br J Sports Med. 2017. http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/04/28/bjsports-2017-097699. Hozzáférés: 2017. szeptember 28.

3. Ejtőernyő. Kanadai irányelv az agyrázkódásról a sportban; 2017. http://www.parachutecanada.org/injury-topics/item/canadian-guideline-on-concussion-in-sport . Hozzáférés: 2017. szeptember 28.