Az alacsony vérnyomású glaukóma kockázati tényezőinek, kezelési irányelveinek közelebbi vizsgálata

Vigyük haza: Az alacsony vérnyomású glaukómás betegek számára ésszerű cél a kezeletlen kiindulási értéknél 30%-kal alacsonyabb IOP. Néhány beteg azonban tovább fog fejlődni, és szükség lehet egyszámjegyű IOP-célkitűzésre.

Az alacsony vérnyomású glaukóma nem annyira különálló betegség, hogy patogenezise különbözne az elsődleges nyílt zugú glaukómától. Ehelyett inkább egy multifaktoriális betegségegyüttest képvisel az IOP-mérések kontinuumán, mondta Dr. David S. Greenfield, a szemészet professzora, a Glaukóma Szolgálat társigazgatója és a Bascom Palmer Szemészeti Intézet, a Miami Miller Egyetem orvosi karának igazgatója, Miami.

A sokféle elnevezés ellenére – alacsony feszültségű glaukóma, normál feszültségű glaukóma, alacsony nyomású glaukóma, pszeudoglaukóma és lágy glaukóma – a betegek megfelelő kezelés és megfigyelés nélkül megvakulhatnak, mondta Dr. Greenfield.

A jól ismert Normal Tension Glaucoma Study értékes klinikai gyöngyszemekkel szolgált az alacsony feszültségű glaukóma kezelésével kapcsolatban, mondta Dr. Greenfield. Ezek közé tartozott a gyanított látótérprogresszió megerősítésének fontossága, a látóideg-vérzések vizsgálata, a migrénre való rákérdezés, és annak felismerése, hogy nem minden beteg fog tovább fejlődni. A tanulmány azt is feltárta, hogy a kezeletlen alapértéknél 30%-kal alacsonyabb szemnyomás (IOP) elérhető, és a betegek 80%-ánál megakadályozza a progressziót.

“A betegek 20%-a az alacsony IOP-célértékek ellenére is tovább fog progresszívvá válni” – mondta Dr. Greenfield. A klinikusoknak tisztában kell lenniük a Low-Pressure Glaucoma Treatment Study (LoGTS) tanulmányával is, amelyben a 0,2%-os brimonidinre randomizált szemeknél kisebb valószínűséggel fordult elő látótérprogresszió és látóidegvérzés, mint a 0,5%-os timololt kapó szemeknél. Ezek az eredmények annak ellenére születtek, hogy a vizsgálat során mindkét csoportban hasonló volt az IOP-szint.

Négylépéses megközelítés

A kezében Dr. Greenfield négylépéses megközelítést alkalmaz az alacsony vérnyomású glaukóma kezelésében. Megerősíti, hogy van-e látótérprogresszió, kizárja a látóideg-korong kupakosodásának nem glaukómás mechanizmusait (1. ábra), nyomon követi a progresszióért felelős IOP-szintet, majd megfontolja a kezelést akár műtéti, akár nem műtéti módszerekkel.

A műtéti kezelés megfontolásakor a klinikusoknak figyelembe kell venniük, hogy ki fejlődik a leggyorsabban. A trabeculektómia az előnyben részesített sebészeti megközelítés, de kritikus fontosságú a betegpopuláció gondos kiválasztása, hogy elkerüljük a hipotóniával kapcsolatos kockázatokat, amelyek a magas rövidlátóknál, a 90 éves vagy idősebbeknél és a véralvadásgátló kezelés alatt állóknál gyakoriak.

Noha a legtöbbször a klinikusok az egyszámjegyű cél IOP elérésével meg tudják akadályozni a további látótérvesztést, ez az eljárás a betegek 15%-ánál nem hatékony.

“Néhány szem tovább fog fejlődni, ami arra késztet bennünket, hogy elgondolkodjunk, milyen más tényezők lehetnek a háttérben” – mondta. Ezek közé tartozik az alacsony éjszakai vérnyomás, az alacsony szemperfúziós nyomás (amely számos tanulmányban kockázati tényezőként jelent meg) és az alacsony intrakraniális nyomás. A 2. és 3. ábra a transzlamináris nyomásgradiens jelentőségét szemlélteti egy olyan betegnél, akinél a bal szem műtéti IOP-csökkentését követően mély látóideg-ödéma alakult ki, és akinél ezt követően pseudotumor cerebri-t (idiopátiás intrakraniális hipertónia) diagnosztizáltak. A másik szem látóidege védve volt az emelkedett IOP miatti látóideg-ödémától. A látóideg-ödéma az orális acetazolamid-terápiát követően megszűnt.

Azokban a betegekben, akiknél a nagyon alacsony IOP-szint mellett is folytatódik a progresszió, hasznos lehet a koponya idegrendszeri képalkotás, a 24 órás ambuláns vérnyomás-ellenőrzés és az alvásvizsgálat az obstruktív alvási apnoe kizárására. “A gyakori monitorozás hasznos a progresszió sebességének tanulmányozásához” – mondta.”

Ez a cikk Dr. Greenfieldnek az Amerikai Szemészeti Akadémia 2015 novemberében Las Vegasban megrendezett éves találkozóján tartott előadásából készült.

Az előadás címe: Robert N. Shaffer Lecture: Glaukóma alacsony feszültség mellett: Amikor a normális nem elég jó