Az elővigyázatosság elvének kiterjesztése | Sérülésmegelőzés

• elővigyázatosság elve
• kockázati tényezők
• közegészségügy
• szabályozás

“Ami a betegségeket illeti, két dolgot szokássá tenni – segíteni, vagy legalábbis nem ártani” (Hippokratész, A járványok)

“Ha egy tevékenység az emberi egészséget fenyegető veszélyeket vet fel . ., elővigyázatossági intézkedéseket kell tenni még akkor is, ha egyes ok-okozati összefüggések tudományosan nem teljesen bizonyítottak” (Wingspread konferencia, 1998)

A klinikai orvostudomány egyik alapvető tanítása a primum non nocere – először ne árts -, vagyis amikor az orvosok a bizonytalan haszon és a lehetséges kár közötti választással szembesülnek, a biztonság oldalára kell állniuk.

A környezeti közegészségügyben is megjelent egy hasonló rendelet. Az “elővigyázatosság elve”, amelyet 10 évvel ezelőtt a környezetbiztonsággal kapcsolatban népszerűsítettek1 , ma már egyre inkább elfogadott. Ez azt állítja, hogy ha feltételezett károkozásról van szó, és a tudományos bizonyítékok nem meggyőzőek, az előírt eljárás az elővigyázatossági intézkedés. Az elv akkor alkalmazandó, ha a kár “súlyos, visszafordíthatatlan és halmozott”. Az elővigyázatosság elve a “kockázatértékelés” – a birodalom jelenlegi érméje – másik oldala, amely megköveteli a biztonság védelmezőitől, hogy meggyőző bizonyítékokat szolgáltassanak az ártalmakra vonatkozóan. Következésképpen, ha ezt nem teszik meg, az esetlegesen veszélyes termékek vagy gyakorlatok továbbra is érvényben maradnak.

Az elv népszerű összefoglalója egy ENSZ-konferencián született, és az 1992-es Riói Nyilatkozatban található: “A nemzetek az elővigyázatosság elvét alkalmazzák a környezet védelme érdekében. Amennyiben súlyos vagy visszafordíthatatlan károk fenyegetnek, a tudományos bizonytalanságot nem szabad arra használni, hogy elhalasszák a környezetkárosodás megelőzésére irányuló költséghatékony intézkedéseket”.1

Az elv kezdetben csak a mérgező anyagokra vonatkozott, de azóta más környezeti veszélyekre is kiterjesztették. Az jutott eszembe, hogy nincs ok arra, hogy miért ne lehetne ezt tovább bővíteni, hogy a sérülések megelőzésének nagy részére is kiterjedjen. Mivel nem szeretem az olyan közhelyeket, mint a “paradigmaváltás”, ebben az esetben egyszerűen a paradigma kiterjesztését javaslom.

Az elővigyázatosság elve jutott eszembe, amikor az ebben a számban megjelenő számos íráson gondolkodtam. Házi feladatom során számos vonatkozó publikációra2-5 és számos érdekes weboldalra (például a biotechnológiáról szóló információk6 és a Rachel’s Environment and Health News7) bukkantam. Miért nem kellene az embereket ért fizikai sérülések megelőzését ugyanabban a megvilágításban szemlélni, mint a mérgező anyagok által a környezetnek okozott károkat – tűnődtem. A ftalát lágyítószerek betiltása a játékokban egy lépés volt ebbe az irányba, és érdekes, hogy a Dán Környezetvédelmi Ügynökség az elővigyázatosság elvére alapozva tudta megindokolni a tilalmat, míg a Fogyasztói Termékbiztonsági Bizottság ugyanezt tette, de “csak egy költséges, időigényes mennyiségi vizsgálat után”.4

Az egyik általam előkerült tanulmányban a szerző azt írta: “A közegészségügy szószólói világszerte egyre inkább az elővigyázatosság elvére hivatkoznak a megelőző intézkedések alapjaként”.3 (Eddig rendben.) Majd így folytatta: “Ez különösen igaz volt a környezetvédelmi és élelmiszerbiztonsági kérdésekre, amelyekben az … elv a környezetvédők gyülekezési kiáltványából a nemzetközi szerződésekben megtestesült jogi elvvé vált”. (Még jobb, mert ma már Németországban és Svédországban is törvénybe iktatták, és számos nemzetközi szerződésben is érvényesül.) A rossz hír az, hogy az elővigyázatosság elve továbbra is csaknem teljes mértékben a “környezetre” korlátozódik.

Az elővigyázatosság elve tehát, bár távlatos, szűk körű alkalmazása rövidlátó. Olvassuk el újra, és kérdezzük meg, miért ne lehetne ugyanazokat az alapvető érveket alkalmazni azon túl, amit konvencionálisan “környezet” alatt értünk. A gyalogosok és a kerékpárosok biztonsága kiváló példa erre, akárcsak a felboruló járművek utasainak biztonsága (Rivara et al, 76. o.). Hasonlóképpen az otthoni (Driscoll et al, 15. o.; Lipscomb et al, 20. o.) és munkahelyi biztonság (Loomis et al, 9. o.) is szépen illusztrálja ezt a pontot.

Vagy vegyük a mobiltelefonok használatát az autókban, ahol még mindig vita van arról, hogy mit mondanak a bizonyítékok.8-10 Az elővigyázatosság elve alapján a káros hatásukkal kapcsolatos kétségek előnye arra késztetné a politikai döntéshozókat, hogy törvényeket hozzanak a használatuk megakadályozására (ahogyan azt már számos ország megtette). Hasonlóképpen, bár ezek káros voltát illetően kevesebb a nézeteltérés, nem engedélyeznénk továbbra sem a húzózsinóros gyermekruházat vagy a babakocsik forgalmazását. Nem lennének végtelen késedelmek, amíg a veszélyek 95%-os bizonyossággal bebizonyosodnak. Nem kellene azon töprengeni, hogy hány sérülésnek vagy halálesetnek kell bekövetkeznie ahhoz, hogy a szabályozó hatóságoknak cselekedniük kelljen. Azt sem kellene indokolatlanul figyelembe venni, hogy milyen gazdasági következményekkel járna a gyártó vagy a kiskereskedő számára, ha egy káros terméket kivonnának a piacról.

A fenti példák mindegyikében az elővigyázatosság elvének alkalmazása esetén a gyártónak kellene biztosítania a szabályozó hatóságot arról, hogy a termék ártalmatlan. Lényegében ez az a szabvány, amelyet ma a legtöbb országban alkalmaznak, amikor egy gyógyszergyártó cég új gyógyszert kíván forgalomba hozni. Miért kellene más termékekkel másképp bánni?

A legtöbb országban a szabályozó szervek hatáskörrel és felelősséggel is rendelkeznek az elv gyakorlatba ültetésére. Ebből komoly kötelezettség következik, hogy ezeket a hatásköröket megfelelően gyakorolják. Ennek elmulasztása súlyos jogi következményekkel járhat. Amikor például a kanadai Vöröskereszt elmulasztotta a donorvér HIV és hepatitis C szűrését, miután az ehhez szükséges eszközök rendelkezésre álltak, több százmillió dolláros nagyságrendű polgári pereket indítottak, és büntetőjogi vádakat emeltek ellene. Ugyanez az érvelés alkalmazható minden olyan esetre, amikor az ártalom ésszerűen előre látható és így megelőzhető.

Az elv kiterjesztésének fontosságát számos más biztonsági kérdésre is megerősítette, amikor a közelmúltban két, a kockázati tényezőkről és a betegségterhekről szóló tanulmányt olvastam. Ezek a tanulmányok elgondolkodtattak (ismét) azon, hogy a sérülések miért nem kerültek még mindig hangsúlyosabban a legtöbb politikai döntéshozó radarképernyőjére. Az egyik, Ezzati és munkatársai által készített tanulmány célja “a kiválasztott főbb kockázati tényezők hozzájárulásának becslése a globális és regionális betegségteherhez egy egységes keretrendszerben”.11 Bár a “betegség” kifejezést használják, a háttérnyilatkozat a kockázatok elemzését a “betegségek és sérülések megelőzésének kulcsaként” említi (a dőlt betűk az enyémek). Mégis, valahogy a szerzők szem elől tévesztették a sérüléseket, és a betegségekre koncentráltak, holott a 26 kiválasztott kockázati tényező egyike az alkohol volt.

A jelentéshez fűzött kommentárjában Yach megjegyezte, hogy “A rejtély annak megértésében rejlik, hogy a közegészségügyi közösség miért ad továbbra is ilyen alacsony prioritást a hatékony megelőző intézkedéseknek, különösen a krónikus betegségek esetében”.12 Nem értek egyet: az igazi rejtély az, hogyan lehet ehhez a témához hozzászólni, és ilyen keveset mondani a sérülésekről? Annak fényében, amit a fő gyilkosok szomorú listáján elfoglalt helyükről tudunk, hogyan lehetséges ez? Ami még figyelemreméltóbb, hogyan származhat ez olyasvalakitől, aki az Egészségügyi Világszervezethez kötődik, ilyen röviddel az erőszakról szóló, kiválóan dokumentált jelentés közzététele után?13

Az egyensúlyt keresve ebben a kétségtelenül vitatott kérdésben, amelyről bátorítom olvasóinkat a vitára, más nézőpontokat is figyelembe kell venni. A kockázatelemzés típusú bizonyítékokat előnyben részesítők hagyományos álláspontja mellett vannak epidemiológiai kérdések is. Ez a folyóirat nem titkolja, hogy előnyben részesíti az epidemiológiai adatokra épülő tanulmányokat. De joggal tehetjük fel a kérdést, ahogy Appell is teszi: “Összhangban van-e az elővigyázatosság elve a tudománnyal, amely végül is soha nem tud negatívumot bizonyítani? “5 Tukker megfigyelte, hogy “mindkét oldalon álló felek egyszerűen karikírozzák egymás álláspontját: az elővigyázatosság minden innováció leállásához vezetne … a kockázatértékelés pedig elhanyagolja a tudatlanságot”.2 Azt állítja azonban, hogy “a kockázatértékelés és az elővigyázatosság nem zárják ki egymást”. Elismeri azonban, hogy a járványtan pragmatikus és alapvető okokból korlátokba ütközik az egyeztetési folyamatban.

A pragmatikus okok közé tartozik, hogy nehéz meggyőző ok-okozati bizonyítékokat előállítani. Az alapvető az, hogy számos epidemiológiai tanulmány nagyrészt retrospektív jellegű, holott a megelőzés problémája előretekintést igényel. Így az epidemiológia számára nehézséget jelent “a megelőző intézkedések szükségességének megítélése”. (Bár én ezzel nem értek egyet, a pont vitára érdemes.) Goldstein pedig azt állítja: “Az elővigyázatosság elve a lényege szerint a jó közegészségügyi gyakorlat számos tulajdonságát tartalmazza, beleértve az elsődleges megelőzésre való összpontosítást és annak elismerését, hogy az emberi tevékenységek előre nem látott és nem kívánt következményei nem szokatlanok”.3

A végső elemzésben a politikai döntéshozók sérülésekkel kapcsolatos megítélése könnyen megváltozhat, ha az elővigyázatosság elvét kiterjesztenék, ahogyan azt szorgalmazom. A teher azonban ugyanolyan súlyosan nehezedik a kutatókra, mint a politikai döntéshozókra. Az American Association for the Advancement of Science elnöke felszólította a tudósokat, hogy “határozzanak meg egy új társadalmi szerződést” … és vállaljanak kötelezettséget arra, hogy “energiájukat és tehetségüket a nap legégetőbb problémáinak szentelik, azok fontosságával arányosan, a közfinanszírozásért cserébe”.5 Nevertheless, the buck has to stop somewhere and as Yach concludes, “Putting prevention first requires political courage . . .”.12