Bél ischaemia

A bél ischaemiát három fő típusba sorolták:

• Akut mesenteriális ischaemia.
• Krónikus mesenteriális ischaemia.
• Ischaemiás vastagbélgyulladás (colon ischaemia).

Akut mesenterialis ischaemia

Ez egy gyűjtőfogalom, amely számos állapotot takar, beleértve az akut mesenterialis artériás embóliát és trombuszt, a mesenterialis vénás trombuszt és a nem okkluzív mesenterialis ischaemiát (NOMI). Mindegyiknek jellemzője a bélbe történő vérátáramlás zavara, a bakteriális transzlokáció (a bélbaktériumok átjutása a normálisan steril szövetekbe) és a szisztémás gyulladásos reakció.

Epidemiológia

Ez elsősorban az 50 év felettiek betegsége, bár a mesenteriális vénás trombózis (MVT) kockázati tényezőivel – pl. pitvarfibrillációval (AF) – rendelkező fiatalabbak is érintettek lehetnek. Az összes kórházi felvételek 0,09-0,2%-a.

Prediszponáló tényezők

• Artériás embóliát okozó állapotok – pl. szívinfarktust követő muralis trombus, mitrális szűkülethez és AF-hez társuló fülkagylótrombus, billentyűendokarditisből származó szeptikus embólia, proximális aorta trombus töredékei, plakkdarabokat eltávolító artériás katéterezés.
• Az artériás trombózist okozó állapotok – ateroszklerózis (leggyakoribb), aorta aneurizma vagy disszekció, arteritis, csökkent szívteljesítmény (pl. szívinfarktus vagy krónikus szívelégtelenség miatt), dehidratáció.
• NOMI – hipotenzió, vazopresszív gyógyszerek, ergotaminok, kokain, digitalis.
• MVT-t okozhatnak:
  • Hyperkoagulabilitási zavarok (pl. C- és S-proteinhiány).
  • Vénás kompressziót vagy hiperkoagulabilitást okozó daganat.
  • Infekció – általában intraabdominális, mint például vakbélgyulladás, divertikulitis vagy tályog, májzsugorból eredő vénás pangás (portális hipertónia).
  • Vénás trauma balesetből vagy műtétből, különösen portokavális műtét, hasnyálmirigy-gyulladás, dekompressziós betegség.

Prezentáció

A különböző típusok megjelenése hasonló, mérsékelt vagy súlyos kólikás vagy állandó és rosszul lokalizált fájdalommal. Szembetűnő jellemző, hogy a fizikális leletek nincsenek arányban a fájdalom mértékével, és a korai stádiumban minimális vagy semmilyen érzékenység és a hashártyagyulladás jelei sem jelentkezhetnek. A későbbi stádiumokban a hashártyagyulladás tipikus tünetei alakulnak ki, visszaható őrzéssel és érzékenységgel. Néha tömeg tapintható. A vizsgálat feltárhatja a társuló okokat (pl. AF).

Kivizsgálások

A magas szintű gyanú és a korai diagnózis CT-angiográfiával a kulcs az alacsonyabb halálozási arányhoz.

• Nincsenek specifikus laboratóriumi vizsgálatok. Az emelkedett fehérvérsejtszám és a metabolikus acidózis jelenléte hasznos lehet.
• A más okok kizárásához szükség lehet hasi röntgenfelvételre, amely a későbbi stádiumokban vékonybélelzáródást, ileust és megvastagodott bélfalat mutathat. A CT-vizsgálat különböző ektópiás helyeken, például a bélfalban (pneumatosis intestinalis) vagy a portális vénában lévő gázt, bélfal- és/vagy mesenterialis ödémát, hüvelykujj-nyomot, a mesenterium csíkozódását és szilárd szervi infarktust mutathat.
• A CT-angiográfia az arany standard, és embólia vagy trombus okozta artériás elzáródást mutat. A többdetektoros számítógépes tomográfia (MDCT) intravénás kontrasztfokozással a választandó specifikus vizsgálat.
• Az ultrahang- vagy MRI-vizsgálat is hozzájárulhat.
• Az elektrokardiogram pitvarfibrillációt vagy infarktust mutathat.
• Echokardiogramra lehet szükség az embólia vagy billentyűpatológia okának kimutatásához.
• Intraoperatív fluoreszcein beadására lehet szükség a bél azon területeinek kiemelésére, amelyek reszekcióra szorulnak.

Differential diagnosis

• Other causes of an acute abdomen.
• Abdominal aortic aneurysm.
• Biliary disease.
• Chronic mesenteric ischaemia.
• Diverticulitis.
• Ectopic pregnancy.
• Helicobacter pylori infection.
• Multisystem organ failure of sepsis.
• Myocardial infarction.
• Pneumonia.
• Pneumothorax.
• Acute intermittent porphyria.
• Testicular torsion.

Management

Medical care

• Initial resuscitation with intravenous fluids and oxygen should be carried out.
• Nasogastric tube should be sited.
• Intravenous broad-spectrum antibiotics are recommended.
• Unless contra-indicated, intravenous unfractionated heparin is also recommended.

Műtéti ellátás

• A nyílt peritonitisben szenvedő betegeknél azonnali laparotomiát kell végezni.
• A műtét céljai közé tartozik az ischaemiás bél vérellátásának helyreállítása; az összes nem életképes régió reszekciója és az összes életképes bél megőrzése.

A részleges artériás elzáródás esetén szerepet játszhatnak az endovaszkuláris revaszkularizációs eljárások.

Prognózis

A legjobb kezekben is rossz a kimenetel. Ha a diagnózis kimarad, a halálozási arány 90%. Kezelés esetén a halálozási arány még mindig 50-90%. A kiterjedt bélműtéteket túlélők jelentős fogyatékossággal küzdenek.

Krónikus mesenteriális ischaemia

Ez a beleket ellátó erek krónikus ateroszklerotikus betegsége. Más néven bélszűkületnek is nevezik. Általában mindhárom nagy mesenteriális artéria érintett.

Epidemiológia

A krónikus mesenteriális iszkémiának nagyon alacsony az előfordulása, 1000-ből kevesebb mint 1 hasi fájdalom miatt történő kórházi felvételt jelent. A betegek jellemzően nők és 50-70 év közöttiek. Általában az ateroszklerotikus betegség egyéb társuló megnyilvánulásai is fennállnak.

Prediszponáló tényezők

Ez általában az ateroszklerózisra hajlamosító tényezők – pl. dohányzás, magas vérnyomás, diabetes mellitus és hyperlipidaemia – okozzák.

Kialakulás

A különböző típusok megjelenési formája hasonló, mérsékelt vagy súlyos kólikás vagy állandó és rosszul lokalizált fájdalommal.

A kórtörténetben jellemzően fogyás, étkezés utáni fájdalom (“intestinalis angina”) és étkezéstől való félelem jelentkezik. A kórtörténetben általában szív- és érrendszeri betegség, például szívinfarktus vagy agyi érbetegség szerepel. Egyéb nem specifikus tünetek lehetnek a hányinger, hányás vagy bélrendellenesség.

A vizsgálat a fájdalom súlyosságához képest aránytalan, homályos hasi érzékenységet, hasi hörgést és általános kardiovaszkuláris betegségre utaló jeleket mutathat.

Differential diagnosis

• Acute mesenteric ischaemia.
• Other causes of an acute abdomen.
• Causes of dyspepsia.
• Diverticulitis.
• Gastric cancer.
• Chronic pancreatitis.
• Chronic pyelonephritis.

Investigations

• Laboratory tests such as FBC, LFTs and U&E may reflect malnutrition or dehydration.
• CXR should be carried out to exclude pneumonia, and cardiac scanning to exclude comorbidity.
• Arteriography is the gold standard investigation to show the site of arterial blockage or stenosis.
• Mesenteric duplex ultrasonography is a non-invasive method of demonstrating arterial blood flow but is more affected by extraneous factors such as obesity or respiratory movements.

Management

Asymptomatic patients are managed conservatively, with smoking cessation and antiplatelet therapy. Ezeknek a betegeknek az ötéves mortalitása 40%, a halálesetek többsége szívinfarktusnak vagy kardiovaszkuláris halálnak tulajdonítható.

A tünetekkel járó krónikus mesenterialis ischaemia (CMI) a nyílt vagy endovaszkuláris revaszkularizáció indikációja, mivel a kezeletlen tüneti CMI-ben szenvedő betegek ötéves mortalitása megközelíti a 100%-ot.

A táplálkozás fontos a műtét előtti értékelés során, mivel a betegek gyakran alultápláltak a diagnózis felállításakor; teljes parenterális táplálásra lehet szükség mind a műtét előtt, mind a műtét után. Az optimális revaszkularizációs megközelítés nagymértékben függ a beteg anatómiájától és műtét előtti állapotától. A veseelégtelenség gyakori posztoperatív szövődmény.

Prognózis

A legtöbb beteg életminősége rossz. Az étkezéskor fellépő hasi fájdalomtól való állandó félelem jelentős súlyvesztéshez vezet. Az alultáplált állapot gyakran vezet más anyagcsere- és endokrin problémákhoz, például csontritkuláshoz és könnyű véraláfutáshoz.

Ischaemiás vastagbélgyulladás

Ezt a vastagbelet ellátó vérkeringés károsodása okozza. A középső kólika (superior mesentericus territórium) és a bal kólika (inferior mesentericus territórium) artériák marginális ágai látják el a vastagbél haránt és ereszkedő szakaszait, és mivel a lép flexura splenica közelében artériás és nyirokvízválasztó van, amelyet egy további érpálya támogat, a vastagbélnek ez a része veszélyeztetett. A véráramlást a vastagbél tágulása is károsíthatja, és az elzáródástól közvetlenül proximális bélszakaszon (stercorális fekély) vagy álelzáródáson belül ischaemiás vastagbélgyulladás alakulhat ki. Ischaemiás vastagbélgyulladást okozhat vénás elzáródás is.

Epidemiológia

Az ischaemiás vastagbélgyulladás előfordulása az 1976-80-as 6,1 eset/100 000 személyévről 2005-09-ben 22,9/100 000-re emelkedett. Sok enyhe esetet nem jelentenek be. Because the most common cause is atheroma of the mesenteric vessels it is mainly a disease of the elderly and is rare before the age of 60. The average age for diagnosis is 70. The incidence is likely to increase with the increasing age of the population. The condition is, however, by no means unknown in younger age groups, due to non-cardiovascular causes such as cocaine abuse.

Predisposing factors

• Thrombosis:
  • Inferior mesenteric artery thrombosis.
• Emboli:
  • Mesenteric arterial emboli.
  • Cholesterol emboli.
• Decreased cardiac output or arrhythmias.
• Shock (sepsis, haemorrhage, hypovolaemia).
• Trauma.
• Strangulated hernia or volvulus.
• Drugs:
  • Digitalis.
  • Oestrogens.
  • Antihypertensive drugs.
  • Cocaine and methamfetamine.
  • Vasopressin.
  • Phenylephrine.
  • Pseudoephedrine.
  • Immunosuppressive agents.
  • Psychotropic agents.
• Surgery:
  • Cardiac bypass.
  • Aortic dissection and repair.
  • Aortoiliac reconstruction.
  • Colectomy with inferior mesenteric artery ligation.
  • Gynaecological operations.
• Vasculitis:
  • Systemic lupus erythematosus.
  • Polyarteritis nodosa (hepatitis B, hepatitis C).
  • Thromboangiitis obliterans.
  • Rheumatoid vasculitis.
  • Sickle cell disease.
• Disorders of coagulation:
  • Protein C deficiency.
  • Protein S deficiency.
  • Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.
  • Activated protein C resistance.
  • Antithrombin III deficiency.
• Long-distance running.
• Kolonoszkópia vagy báriumos beöntés.
• Idiopátiás.

Prezentáció

Az állapotot nehéz lehet diagnosztizálni, nem specifikus “akut hasi” tünetekkel, például akut kezdődő hasi fájdalommal. A fájdalom leggyakrabban a bal csípőtájékon jelentkezik. Gyakran előfordul hányinger és hányás, a későbbi stádiumokban pedig sötét vért tartalmazó laza mozgások. Jelentős érzékenységet lehet találni a bal csípőtájékon, de a hashártyagyulladás jelenléte teljes vastagságú iszkémiára, perforációra vagy alternatív diagnózisra utal. A tünetek akut kezdete hasznos megkülönböztető tényező az iszkémiás vastagbélgyulladás és a gyulladásos vagy fertőző vastagbélgyulladás között, ahol a hasi fájdalom gyakran alattomosabban kezdődik. Az iszkémiás vastagbélgyulladás tünetei néhány óra alatt jelentkeznek, és a fertőző vagy gyulladásos vastagbélgyulladással ellentétben a szisztémás instabilitással tovább romlanak.

A diagnózis kizáró ok lehet, és ezt mindig szem előtt kell tartani a bizonytalan okú hasi fájdalommal jelentkező betegeknél. Fiatalabb betegeknél gyakran társul a fogamzásgátló tabletta szedésével, kokain vagy metamfetamin visszaéléssel, pszeudoefedrin használatával, sarlósejtes betegséggel és örökletes koagulopátiákkal.

Kivizsgálások

• A metabolikus acidózis jelenléte nyomravezető lehet.
• A kolonoszkópia kék, duzzadt nyálkahártyát mutathat, amely nem mutat kontaktvérzést és kíméli a végbelet.
• A hasi röntgenfelvételen gázzal körvonalazott kóros szegmentum látható. A lelet azonban a megjelenést követő 12-18 órán át nem specifikus lehet.
• A báriumos beöntés a korai fázisban “hüvelykujj-nyomást” mutat, amely több napig is eltarthat. A nyálkahártya ezután visszatérhet a normális állapotba, vagy fekélyesedéssé alakulhat, amely a szegmentális fekélyes vastagbélgyulladáshoz vagy a Crohn-betegséghez hasonló megjelenésű. It may either resolve spontaneously or progress to narrowing of the intestine +/- sacculation of the antimesenteric border.
• Other modalities occasionally used include CT scan, MRI scan and angiography.

Differential diagnosis

• Dysentery.
• Acute diverticular disease of the colon.
• Acute inflammatory bowel disease.
• Perforation of a hollow viscus or pancreatitis causing left-sided peritonitis.

Management

Medical care

• The ischaemia may be transient and resolve once the cause of the hypoperfusion has been alleviated. Bowel rest and supportive care are often helpful.
• Broad-spectrum antibiotics are recommended.

Surgical care

• If symptoms do not improve in 24-48 hours, repeat colonoscopy or imaging of the mesenteric vasculature with CT angiography is necessary to re-evaluate the severity and degree of the disease.
• A növekvő hasi érzékenység őrzéssel és visszaeső érzékenységgel, láz, ellenőrizhetetlen vérzés és bénulásos ileusz a vastagbél esetleges infarktusára utal (súlyos betegség), és sürgős laparotómiát és a vastagbél nekrotikus részének eltávolítását igényli.

Prognózis

Ez függ a betegség helyétől és kiterjedésétől, az egyidejűleg fennálló betegségektől, valamint attól, hogy a beteg állapota igényel-e sürgősségi műtétet vagy sem. Az IC súlyossága és az összhalálozás magasabb a jobb oldali betegségben, de az összhalálozás körülbelül 22%.