Emelkedett májenzimek (hepatitis)

A teljes májpanel tartalmazza az aminotranszferázokat (AST, ALT), az alkalikus foszfatázt, az összes bilirubint, valamint a májfunkciós vizsgálatokat: Albumin, protrombin idő (PT) és nemzetközi normalizált arány (INR). Általánosságban elmondható, hogy a májenzim panel nem használható szűrővizsgálatként, mivel alacsony az érzékenysége és a specificitása a klinikailag jelentős májbetegség azonosítására. Az enyhe transzaminitiszben szenvedő egészséges önkénteseknek csak egy része fog klinikailag jelentős májbetegségben szenvedni. Hasonlóképpen, az enyhén kóros májenzimek mögött jelentős mértékű krónikus májkárosodás is rejtőzhet.

Az emelkedett májenzimek kezdeti vizsgálatakor meg kell határozni, hogy a májkárosodás mintája hepatocelluláris, cholestatikus vagy mindkettő. A májsejtes károsodás jellemzően emelkedett transzaminázokat (AST/ALT) okoz, amelyek a májsejtek károsodása vagy elhalása következtében kerülnek a szérumba. A kolesztatikus sérülés a transzaminitisz szintjéhez képest aránytalanul emelkedett alkalikus foszfatázt és bilirubint okoz. Ez az értekezés elsősorban az emelkedett transzaminázok vagy a májsejtkárosodás értelmezésére összpontosít.

Míg a transzaminázok az akut májsejtkárosodás markereinek tekinthetők, az izom, a vese, az agy, a vörösvértestek és a vékonybél sérülése esetén is emelkedhetnek. A szérumalbumin, a PT és az INR a máj szintetikus funkciójának értékelésére szolgál, és leggyakrabban fibrózissal járó krónikus májkárosodás esetén emelkedik. A máj szintetikus funkciója súlyos akut májkárosodás esetén is károsodhat, és ezeknél a betegeknél a májsejtkárosodás és a kolestázis vegyes képet mutat.

A kórházba került beteg esetében fontos meghatározni, hogy az észlelt májenzim-rendellenesség akut-e, vagy már a felvétel előtt is fennállt. Bármilyen májfunkciós eltérést a beteg klinikai kontextusában és a felvétel mögöttes okában kell értékelni. Az enyhe krónikus májenzim-rendellenességek ártatlanok lehetnek, és ideális esetben nem sürgősséggel járóbeteg-ellátásban követik őket.

Az emelkedett májenzimek differenciáldiagnózisa széleskörű, és a károsodás nem mindig máj eredetű. A transzaminázok felszabadulhatnak az izom, a vese, az agy, a bél és a vörösvértestek sérülése következtében. A májspecifikus károsodás esetén a differenciáldiagnózis legjobban hét lehetséges etiológiába sorolható:

• Toxikus (pl. gyógyszerek, alkohol, nem alkoholos steatohepatitis);

• Infekciós (pl. vírusos hepatitis);

• Vaszkuláris (pl. portális vénás vérrög, pangásos szívelégtelenséggel összefüggő pangásos hepatopátia);

• Obstructiv (pl.. akut cholestasis, amely másodlagos transzaminitist okoz);

• Autoimmun (pl. autoimmun hepatitis);

• Malignus (pl. infiltráló limfóma);

• Genetikai (pl. Wilson-kór, alfa-1 antitripszinhiány).

A kórházba került betegnél a kóros májenzimek megközelítését az akut versus krónikus károsodás kérdésével kell kezdeni, hogy segítsen a további kivizsgálás sürgősségének triázsában. Az enyhe, tünetmentes transzaminitisz gyakran trendálható, és ha stabil, elhalasztható ambuláns követésre az alapellátó szolgáltatóval való kommunikációval. Az akut transzaminitisz értékelése megköveteli a krónikus betegségek, a szociális, családi és utazási kórtörténet áttekintését, valamint a teljes gyógyszer- és szedéstörténet felvételét.

A differenciáldiagnózis szűkíthető a laborok felső normális határától való eltérés mértékével. Az 1000-nél nagyobb transzaminitisz akut vírushepatitiszre, iszkémiás sérülésre, gyógyszer/toxin okozta sérülésre (leggyakrabban paracetamol) vagy autoimmun hepatitiszre utal. Az 1000-nél nagyobb transzaminitisz ritkább okai közé tartozik a Wilson-kór és az akut epeúti obstrukció.

Ezzel összehasonlítva, az enyhe transzaminitisz (a normális felső határérték ötszörösénél kisebb) differenciáldiagnózisa széleskörű, és azt további klinikai anamnézissel kell szűkíteni, beleértve a hepatitis expozíció specifikus kockázati tényezőit. A máj eredetű enyhe transzaminitisz leggyakoribb okai közé tartozik az alkohol, az akut/krónikus vírushepatitis, a nem alkoholos steatohepatitis, a cirrózis, a gyógyszerek/toxinok és a cöliákia. A ritkább okok közé tartozik a Wilson-kór, a hemokromatózis, az autoimmun hepatitis és az alfa-1 antitripszinhiány.

A kóros májenzimek klinikai hátterét fontos figyelembe venni, mivel nem feltétlenül elsődleges májkárosodásra vezethetők vissza. Például az epeúti elzáródással, szisztémás vírusos betegséggel, hasnyálmirigy-gyulladással vagy akut szívinfarktussal jelentkező betegnél a kóros májenzimek lehetnek az elsődleges folyamat következményei. A kóros májenzimeket mutató terhes betegnél fontos megfontolni a hemolízis, emelkedett májenzimek, alacsony vérlemezkeszám (HELLP) szindróma lehetőségét, és a perifériás vérkenet vizsgálatát a mikroangiopátiás hemolitikus anémia bizonyítékai szempontjából.

Az enyhén kóros májenzimeket mutató betegek gyakran tünetmentesek lehetnek. A hepatitisre vagy akut májkárosodásra utaló tünetek közé tartozik azonban a láz, fáradtság, sárgaság, hányinger, haspuffadás, fájdalom a jobb felső kvadránsban, sötét vizelet, sápadt széklet, viszketés, valamint a májkapszula gyulladása miatt a jobb vállra vagy a jobb oldali mellkasi fájdalom.

Nagyon fontos rákérdezni az intravénás (IV) vagy tiltott kábítószer-használatra, az alkoholfogyasztás és a paracetamol-bevitel számszerűsítésére, valamint az összes felírt gyógyszer, illetve a recept nélkül kapott gyógyszerek/növényi gyógymódok áttekintésére. A klinikusoknak felül kell vizsgálniuk az utazási kórtörténetet, a szexuális érintkezést, a tetoválásokat, a vérátömlesztés, a trauma vagy a műtét történetét. A releváns kórelőzmények közé tartozik minden korábbi gyomor-bélrendszeri betegség, terhesség, vérrel való érintkezés, láz, élelmiszerrel való érintkezés és beteg kontaktok.

Az akut májkárosodás tünetei:

Jobb felső kvadránsban érzékenység, pozitív Murphy-jel, hepatomegália, splenomegália, sárgaság, viszketés, rossz közérzet és láz.

Krónikus májkárosodás (nem specifikus) leletei:

Proximális izomsorvadás, palmáris erythema, caput medusa (tágult hasi vénák), splenomegália, pókhálós angiomata, gynecomastia, alsó végtagi ödéma, ascites, Duputruyen-kontraktúrák, hereatrófia, megváltozott mentáció, hepatikus encephalopathia és asterixis.

• Az alapvető májpanel (AST, ALT, Alk Phos, teljes bilirubin) segít meghatározni a károsodás mintázatát (hepatocelluláris versus cholestatikus).

• A máj szintetikus funkciójának értékelése Albumin, PT és INR segítségével.

• Szérum- és vizelet-toxikológiai szűrés olyan bevételek esetén, amelyek akut májkárosodáshoz vezethetnek (lásd az acetaminofen nomogramot, ha felmerül a túladagolás kérdése, tekintettel az N-acetil-cisztein beadásával járó károsodás lehetséges reverzibilitására).

• Az AST:ALT arány >2 alkohollal összefüggő májkárosodásra utal.

• Vírusos hepatitis panel a krónikus hepatitis B/C vagy akut hepatitis A/B felmérésére.

• A jobb felső kvadráns ultrahangvizsgálata a májparenchimát a nem alkoholos steatohepatitishez kapcsolódó zsíros infiltráció szempontjából értékeli, és kizárja az epeúti elzáródást.

• A vasindexek segítenek a hemokromatózis kizárásában.

A transzaminitisz nem hepatikus forrásainak értékelése érdekében ellenőrizze a pajzsmirigyfunkciót, a kreatinin-kinázt az izomkárosodásra, az anti-tTG-t (transzszöveti glutamináz) a cöliákiára, és vegye figyelembe a táplálkozási állapotot mint a májkárosodás lehetséges forrását.

A transzaminitisz egyéb gyakori vírusos okai közé tartozik az Epstein Barr vírus (EBV), az akut humán immunhiány vírus (HIV), a citomegalovírus (CMV) és a herpes simplex vírus (HSV).

Ha a májkárosodás etiológiája a fenti értékelés elvégzése után is tisztázatlan marad, fontolja meg az antinukleáris antibiotikum (ANA), a simaizomellenes antitest (autoimmun hepatitis), az antimitokondriális antitest (primer biliáris cirrózis) és a ceruloplazmin ellenőrzését a szérum és vizelet rézszintjével (Wilson-kór). A gasztroenterológiával vagy májspecialistával való konzultáció azonban valószínűleg már ekkor javallott.

A máj képalkotása:

• A jobb felső kvadránsban végzett ultrahangvizsgálat az epeutak rendellenességeinek értékelésére szolgál, és gyakran a májparenchima némi értékelését is lehetővé teszi. A dopplerrel kiegészítve segít az érrendszeri eltérések, például a portális vénás vérrögök értékelésében.

• A máj mágneses rezonanciás képalkotása (MRI) a májparenchima, a diszkrét májelváltozások értékelésére és az infiltratív folyamatok vizsgálatára szolgál.

• A hasi komputertomográfia (CT) segít azonosítani a májban lévő tömeges elváltozásokat, de ezek ritkán okoznak transzaminitist, kivéve, ha diffúzan infiltrálóak (pl. cholangiocarcinoma, lymphomatosus májinfiltráció és előrehaladott hepatocelluláris carcinoma).

A máj alapvizsgálata segít meghatározni, hogy a károsodás elsősorban hepatocelluláris vagy cholestatikus jellegű. Fontos az alapmérések felülvizsgálata a károsodás súlyosságának megállapítása érdekében.

Az alacsony albuminszint vagy az emelkedett INR-érték alultápláltság hiányában aggodalomra ad okot a jelentős mértékű akut májkárosodás vagy a régóta fennálló cirrózis miatt.

Az akut májkárosodás magas szérum acetaminofen-szint mellett történő megállapítása az acetaminofen nomogram felülvizsgálatát és az n-acetil-cisztein kezelés megfontolását teszi szükségessé. A gasztroenterológiát korán be kell vonni, mert ezek a betegek gyorsan súlyos májelégtelenségig fejlődhetnek.

Az AST: ALT arány 2:1 alkohollal összefüggő májkárosodásra utal, de kevésbé hasznos a cirrózisban szenvedő betegek esetében. A szérum AST-szintje súlyos alkoholos hepatitisben általában a normális felső határérték 2-6-szorosára emelkedik. Az AST-szintek > 500 nemzetközi egység/liter (IU/L) vagy ALT > 200 IU/L alternatív etiológiára utalnak.

A heveny vírusos hepatitis A-t pozitív hepatitis A immunglobulin M (IgM), míg a pozitív hepatitis A immunglobulin G (IgG) hepatitis A fertőzésre vagy korábbi hepatitis A elleni védőoltásra utal.

A heveny vírusos hepatitis B-t pozitív szérum hepatitis B felszíni antigén vagy IgM antihepatitis B mag diagnosztizálja. A pozitív hepatitis B felszíni antitest korábbi hepatitis B elleni immunizálásra vagy korábbi fertőzésre utal, amely valószínűleg kiürült. A hepatitis B szerológia további értelmezését lásd a vírusos hepatitis B-ről szóló fejezetben.

A hepatitis C akut átalakulása gyakran tünetmentes, és minden pozitív hepatitis C antitesttel rendelkező beteg ki volt téve a vírusnak. Sok ilyen betegnél krónikus hepatitis C alakul ki, és szükség lehet gasztroenterológiai beutalóra, hogy megfontolják a vírusellenes kezelési lehetőségeket.

A hepatitis C krónikus fertőzése önmagában nem okoz >1000 IU/L transzaminázokat. Ha azonban egy második májsértéssel, például akut hepatitis A-val vagy paracetamol okozta májkárosodással együtt jelentkezik, az együttes hatás >1000 IU/L transzaminázokat eredményezhet.

Egy >1000 nanogramm/liter ferritin és egy >50%-os Fe/TIBC arány nőknél és >60% férfiaknál hemokromatózis lehetőségére utal, és gasztroenterológiai beutalót indokol.

A kórházban fekvő betegnél az új transzaminitisz megállapítása gyakran újonnan bevezetett gyógyszeres kezelésre vagy hipotenzív eseményből eredő iszkémiás sérülésre vezethető vissza. Fontos, hogy a kórházi kezelés során végig felülvizsgáljuk a vitális jeleket, és elvégezzük a beadott gyógyszerek teljes felülvizsgálatát a potenciális bűnösök kiszűrése érdekében. A gyógyszeres mellékhatásból eredő transzaminitisz megszűnése időbe telhet, és az elsődleges ellátónak a hazabocsátás után 2-4 héttel nyomon kell követnie. Az iszkémiás sérülésből eredő transzaminitisz jellemzően a kiváltó eseményt követő néhány napon belül tetőzik, és 7-10 napon belül meg kell szűnnie. A májfunkciós teszteket trendet kell követni a rendeződés biztosítása érdekében.

Az akut hepatitis és a ~4-6 másodperccel vagy annál többel meghosszabbodott protrombinidő (INR ≥ 1,5), valamint a megváltozott érzékelésre utaló jelek esetén az akut májelégtelenség diagnózisa felállításra került. Ez kórházi felvételt tesz szükségessé, intenzív osztályos kezelés és gasztroenterológiai konzultáció megfontolásával.

A hepatitis C IgM-nek nincs sok klinikai haszna, mivel az akut konverzió gyakran tünetmentes.

A jobb felső kvadráns ultrahangja az epeúti fa rendellenességeinek felmérésére legjobban használható képalkotó mód. Ez egy operátortól függő vizsgálat, és nem mindig megbízható vizsgálat a májparenchymaváltozások kimutatására. A RUQ-ultrahang gyakran nem lesz feltáró, ha a laboratóriumi értékelés hepatocelluláris károsodásra utal cholestasis nélkül.

A hasi CT nem megbízható módszer az epeutak fájának értékelésére.

A tünetmentes, enyhe, stabil transzaminitiszes (a normális felső határérték 2-szeresénél kisebb) betegnél a legjobb lehet a járóbeteg-ellátás. Fontos kivizsgálni ennek az eltérésnek a krónikusságát, és az elbocsátás előtt közölni ezeket a laborleleteket az alapellátó orvossal.

Az akut májelégtelenség a májfunkció gyors romlására utal, amely a megváltozott mentális állapot és az emelkedett INR-értékkel járó károsodott szintetikus funkció bizonyítékával jár. A leggyakoribb okok közé tartozik a gyógyszer okozta májkárosodás, a vírusos hepatitis, az autoimmun hepatitis és a hipoperfúzió (sokkmáj). Ezek a betegek gyorsan romolhatnak, és a szintetikus funkció (INR) szoros nyomon követését igénylik a mentális állapot sorozatos értékelésével együtt. Az Amerikai Májbetegségeket Vizsgáló Társaság (AASLD) javaslata szerint minden ilyen beteget kórházba kell szállítani, és gyakran intenzív osztályos szintű megfigyelést igényelnek.

Az akut májelégtelenséggel jelentkező betegeknél fontos kizárni az acetaminofen-túladagolást a lehetséges reverzibilitás miatt. A klinikai anamnézist, a szérum/vizelet toxikológiai szűréseket és a szintetikus májfunkciót gyorsan fel kell mérni. Ha ezek acetaminofen-túladagolás lehetőségére utalnak, az acetaminofen nomogram alapján azonnal meg kell kezdeni az N-acetilciszteinnel történő kezelést. A gasztroenterológiát be kell vonni, mivel ezeknél a betegeknél szükség lehet a májtranszplantáció értékelésére.

Ha az akut májkárosodás akut vírushepatitiszre vagy hipoperfúzióra vezethető vissza, a transzaminázokat rendszeresen ellenőrizni kell a csúcsértékek megállapítása érdekében. A betegeknek szupportív kezelésre, táplálásra és a potenciális májtoxinok, különösen a paracetamol kerülésére van szükségük. Ha a májkárosodás akut epeúti elzáródás miatt következett be, az epeutak dekompressziójának elősegítése érdekében műtétet vagy intervenciós GI-t kell alkalmazni. Ha a transzaminitisz valószínűleg autoimmun hepatitisz következménye, a gasztroenterológiát is be kell vonni, és immunszuppressziót kell mérlegelni.

Az alkoholos hepatitisz kezelése a betegség súlyosságán alapul. A súlyosság és a prognózis meghatározásához ki kell számítani a beteg Maddrey-féle diszkrimináns funkcióját (MDF) és a Model for End-Stage Liver Disease (MELD) pontszámát. Az MDF >32-es értékkel rendelkező betegek esetében négyhetes prednizolon-kúrát kell fontolóra venni. Az MDF >32 és a kortikoszteroidterápia ellenjavallatával rendelkező betegeknél négyhetes pentoxifillin-terápiát kell megfontolni.

A kórházba került betegeknél gyakori az enyhe, tünetmentes transzaminitis felfedezése. Az alapellátóval való kommunikáció segít a krónikusság megállapításában, és segíthet a kórházi kivizsgálás sürgősségének meghatározásában. Ha akut, fontos mérlegelni, hogy ez egy gyógyszer mellékhatása, egy hipotenzív esemény következménye vagy a kórházi felvételhez vezető elsődleges folyamattal kapcsolatos. Miután az összes potenciális vétkes gyógyszert abbahagyták, a vérnyomást normalizálták és az elsődleges folyamatot kezelték, a májfunkciós teszteket a rendeződés nyomon követése érdekében trendet kell követni.

Green, RM, Flamm, S. “AGA Technical review on the evaluation of liver chemistry tests”. Gastroenterology. 123. évf. 2002. pp. 1367-84.

Krier, M, Ahmed, A. “The asymptomatic outpatient with abnormal liver function tests”. Clin Liver Dis. vol. 13. 2009. május. pp. 167-77.

Polson, J, Lee, WM. “AASLD állásfoglalás: az akut májelégtelenség kezelése”. Hepatology. vol. 41. 2005 May. pp. 1179-97.

Clark, JM, Brancati, FL, Diehl, AM. “Az emelkedett aminotranszferázszintek előfordulása és etiológiája az Egyesült Államokban”. Am J Gastroenterol. 98. kötet. 2003. pp. 960-967.

Lee, WM, Larson, AM, Stravitz, RT. “AASLD állásfoglalás: Az akut májelégtelenség kezelése: Update 2011”. Hepatology. 2011 Sept.

O’Shea, RS. “AASLD gyakorlati iránymutatások: Alcoholic Liver Disease”. Hepatology. vol. 51. 2010 Jan. pp. 307-328.