EMOTIONÁLIS ASPECTS IN FOOD AVERSION IN PEDIATRIC PATIENTS: interface between Speech Therapy and Psychology

A táplálkozás egy összetett folyamat, amely a fizikai adottságoktól és a gyermek fejlődésétől, valamint az ételek értelmezésére és az azokkal való interakcióra vonatkozó szóbeli és érzékszervi képességeitől függően tanulható és fejleszthető. Ez az összetett funkció nemcsak a gyermek organikus aspektusait foglalja magában, hanem a gyermek és gondozója érzelmeit, motivációját, szociális és családi környezeti környezetét is (Junqueira, 2017a). Egy tanulmány megállapította, hogy a normális fejlődésű gyermekek 30%-a találhat valamilyen kihívást ebben a folyamatban (Kerzner et al., 2015), míg a fejlődési zavarokkal küzdő gyermekek körében 80%-ban találhatunk étkezési zavarokat (Williams, Witherspoon, Kavsak, Patterson, & Mcblain, 2006).

A Junqueira (2017b) szerint az étkezési nehézségek kialakulásának kockázati tényezői között említhetők:

– Egészségi állapotok (akut és/vagy krónikus): A gyermek egészségének fontos szempontjai vannak, amelyek a napi tevékenységeiben, például az étkezésekben tükröződnek. Az étkezés élményének megéléséhez figyelembe kell venni a gyermek jóllétét és az erre irányuló akaratát. A szervi betegségek akut állapotai, mint például a középfülgyulladás és a fogak kitörése okozta ingerlékenység befolyásolhatják ennek a táplálkozással kapcsolatos tanulási fázisnak a fejlődését.

– A gyomor-bélrendszer betegségei: A fent említett tétel mellett a gyomor-nyelőcső betegségek is szerves egészségügyi állapotokként jelentkeznek, amelyeket fel kell ismerni és kezelni kell, hogy megelőzhető legyen a károsodás a gyermekek táplálási folyamatában, és külön figyelmet érdemelnek : a gyomor-nyelőcső reflux betegségben szenvedő gyermek például fájdalommal, hányingerrel és hányással jár. Vagyis ő egy olyan gyermek, aki esetleg internalizálta a negatív érzésekkel járó etetési eseményt.

– Ételallergiák: Néhány csecsemőnek traumatikus élményei lehetnek bizonyos ételekkel kapcsolatban az allergiás reakciók miatt, és emellett a pozitív orális élmények késői kezdete miatt (az allergia vagy intolerancia klinikai diagnózisáig bizonyos ételekkel szemben), olyan tényezők, amelyek szintén hatással lehetnek a gyermek táplálkozási fejlődésére. Az allergiás tünetek megnehezíthetik mind az első kiegészítő táplálék bevezetését, mind az ételek textúrájának megváltozásának elfogadását.

– A szív- és légzőrendszer rendellenességei: A biztonságos táplálkozáshoz harmónia és koordináció szükséges a légzés és a nyelés között. A légzési nehézségekkel küzdő csecsemőknél gyakori, hogy az etetés során hiányzik a koordináció, ekkor a csecsemők inkább a légzést választják. A szív- és légzőszervi paraméterek változásai például szívbetegségben szenvedő csecsemőknél csökkentik az étkezés iránti érdeklődést, ezeken a csecsemőkön túl nagyon manipuláltak, és a legtöbb esetben kórházi felvételeket és különböző beavatkozásokat mutatnak.

– A szájmozgási rendszer képtelensége vagy működési zavarai: A száj a baba világközpontja, mivel fontos a túlélés szempontjából, azáltal, hogy táplálékot biztosít neki. A csecsemő a száját használja a saját és a külső környezetből származó dolgok kiaknázására és megtanulására. A szájüregbe vitt tárgyakkal megélt minden edzés és orális tapasztalat olyan érzéseket generál, amelyeket regisztrál, és a fejlődésével és neuromotoros érésével együtt kiváló felkészülést biztosít a táplálékbevitelre. A rágási nehézségekkel küzdő gyermekek szelektívvé válhatnak, előnyben részesítve a pépes vagy folyékony ételeket.

– Az érzékszervi rendszer integrációja megváltozik: Az érzékszervi információkat először fizikai érzékszerveinken (ízlelés, szaglás, látás stb.) keresztül kapjuk, értelmezzük, majd válaszoljuk meg. A szenzoros feldolgozási zavar olyan helyzeteket leíró diagnosztikai kifejezés, amelyekben az egyének nem képesek hatékonyan feldolgozni és integrálni a környezetből származó szenzoros információkat. Az étkezéshez minden fizikai érzékszervünket használjuk, és ha az érzékszervi inputok megkülönböztetésében, értelmezésében vagy modulálásában nehézségek merülnek fel, a gyermek jelentős nehézségeket mutathat az étkezés megtanulásában és az ételekhez való viszonyulásban. Sok, táplálkozási nehézségre panaszkodó gyermeknek szenzoros kihívásai vannak, és ha ezt nem diagnosztizálják időben, akkor idővel valódi káoszt okozhat a gyermek táplálkozási fejlődésében.

– Ellentmondásos érzelmek: Mivel az érzelmek fontos szerepet játszanak a kognitív folyamatokban, az étkezés tanulását biztonsággal, gondoskodással és kényelemmel kapcsolatos helyzetekkel kell körülvenni. A gyermeknek meg kell tapasztalnia az ételt, az elkészítést, az étellel kapcsolatos jó élmények kialakulását a családi modellből, az elsődleges gondozókkal való cseréket és interakciókat ez idő alatt, hogy az étkezés helyzetét biztonságos és kellemes élményként élje meg. Az a gyermek, akit evésre kényszerítenek, vagy akár az étkezéssel kapcsolatos fenyegetést vagy alkut tapasztal az étkezési kiváltságokért cserébe, általában olyan gyermek, akinek éppen a táplálkozás előtti negatív mintái erősödnek meg.

Az Egyesült Államokban a táplálkozási nehézségekkel küzdő gyermekek multidiszciplináris megközelítésének egy csoportja, amelyet Crist és Napier Phillips javasolt 2001-ben, egy biopszichoszociális modellt ír le, amelyben az “egész gyermek” perspektíváját értjük. Ez a perspektíva magában foglalja az érzékszervi, motoros, viselkedési, érzelmi, fizikai, organikus és környezeti területeket, amelyek mind egyformán fontosak ezen gyermekek értékelésében, diagnózisában és kezelésében (Crist & Napier- Phillips, 2001). Ennek az integratív modellnek a létrehozásától kezdve a szerzők egy kiterjesztett koncepció paradigmáját erősítve követik a táplálkozási zavarokkal küzdő gyermekek diagnosztizálásának és kezelésének módjait (Toomey & Ross, 2011; Morris & Klein, 2000).

Brazíliában annak ellenére, hogy a táplálkozási nehézségeket már régóta azonosítják a gyermekbetegek kezelése során, a tanulmányok és adatok hiánya a forgatókönyv szerint hiányoznak ezekről a betegekről. Jelenleg a nyelési zavarok és a táplálkozási nehézségek előfordulása a gyermekeknél növekszik, főként az alacsony születési súlyú és összetett klinikai előzményekkel rendelkező koraszülöttek túlélési arányának növekedése miatt, akik különböző eljárások és beavatkozások mellett haladtak el (Lefton-Greif & Arvedson, 2007). Junqueira (2017b) hat premisszát javasol az étkezési averzióval küzdő gyermekek kezelésére: az organikus okok azonosítása és kezelése, a szülők oktatása, az anyák érzelmi támogatása, az érzelmi tanulás sorrendjének normális fejlődése, a készség és a kényelem biztosítása az étkezés során, valamint játékos stratégiák az ételek beillesztésére a gyermek rutinjába. Mindezek a premisszák megerősítik a szülői kötődés, a figyelem és a gyermek iránti rendelkezésre állás fontosságát. A szerző szerint ezekből a tényezőkből azonosíthatók az étkezési averzió első jelei (Junqueira, 2017a).

A klinikai gyakorlatban megfigyelhető, hogy sok szülő azt állítja, hogy felkészületlennek és szorongónak érzi magát a gyermek táplálkozásának rendellenessége miatt. Ismeretes azonban, hogy ez a helyzet hónapokig vagy évekig is eltarthat, amíg normalizálódik, és ez az összefüggés visszahat az egész családra (Hewetson & Singh, 2009). a gyermek étkezésének első szakaszában a szoptatás a legtöbb esetben túlmutat a táplálási feladaton: ez többek között az anya és a baba közötti kötődéstől, a kettőjük közötti interakció minőségétől, valamint az anya azon képességétől függ és fokozódik, hogy a baba által adott jelzéseket megfigyelje.

A pszichoanalitikus fogalmakra visszatérve Melanie Klein (1996) rámutat, hogy az egyének születésüktől fogva természetes módon keresik a kapcsolatot egymással, ami első látásra legtöbbször az anya lesz. Az anyamell (a csecsemő számára az anya mint egész első képviselője) és a vele kapcsolatos tapasztalatokon keresztül, amelyek hol kielégülést, hol frusztrációt jelentenek, a csecsemő megnyitja a világhoz való viszonyulásának útját. Ebben az irányban Winnicott (2002) kiemeli, hogy a szoptatás a táplálási feladat mellett különös jelentőséggel bír az ekkor zajló interakció szempontjából: a bőr-bőr kapcsolat, a pillantások cseréje, az illatok érzékelése, az anya szívverése, még akkor is, ha a gyermek táplálását valamilyen eszközzel, például cumisüveggel segítik elő. Müller, Marin és Donelli (2015) viszont kiegészíti azt a felfogást, hogy a szoptatás ideje az anya-gyermek kapcsolatnak szentelt élmény, míg a kiegészítő táplálás bevezetése akadályt jelenthet, ami e dyád szétválását jelenti. Így a kiegészítő táplálás bevezetése az anya és a baba közötti kapcsolat megszakadásaként érezhető, és emiatt gyakran jelent elfogadási nehézséget mind az anya, mind a baba számára.

Ezzel a forgatókönyvvel kiegészítve az anya által a babával szemben támasztott elvárások. Ahogy Lebovici (1987), az “elképzelt baba”, vagyis az, amely az anya mentális reprezentációinak “terméke”, amely az anyaságról szóló referenciáiból és az anyává válás vágyából épül fel, különbözik attól, hogy a baba megszületik. Ebben az értelemben a terhesség alatt az anyák szorongásokba, fantáziákba és félelmekbe estek a babájával kapcsolatban, mivel az még mindig ismeretlen lény számára. Ez a folyamat létfontosságú, és része az anya és a baba közötti kötődés kialakulásának, azonban a baba megérkezése az anya találkozásához vezet az “igazi babával”, vagyis egy olyan babával, akinek saját tulajdonságai, vágyai, képességei és igényei vannak. Ezen a találkozáson könnyen előfordulhat, hogy az anya nem azonosítja be az összes olyan tulajdonságot, amelyet korábban elképzelt, és következésképpen némi “csalódás” éri az “igazi baba” felismerésében, ami egy ideig tartó kidolgozási folyamatot igényel tőle. Fontos lesz, hogy az anyának lehetősége legyen fokozatosan befektetni a “valódi babával” való kapcsolatába , ráhelyezve vágyait, elvárásait és érzéseit, így fokozatosan fejlesztheti a “képzeletbeli baba” elvesztését (Lebovici, 1987; Soulé, 1987). Az anya´s felkészülési folyamatot lehetővé tevő tényezők közé tartozik a baba egészsége, a terhesség és a szülés körülményei, valamint az anya-baba interakció a szülés utáni első hónapokban (Soulé, 1987; Fleck & Piccinini, 2013).

Ezeknek az anya és a baba reprezentációs világával kapcsolatos szempontoknak a megismerése azért fontos, mert befolyásolhatják az anya (és az apa) viszonyulását és viselkedését a gyermekkel, ami következményekkel jár a baba fejlődésére nézve (Stern, 1995). Azonban, mint Fleck & Piccinini (2013),vannak olyan helyzetek, mint a szerzők által idézett koraszülöttség, de gondolhatunk az étkezési averzióval rendelkező betegek eseteire is, amelyek hozzájárulnak ahhoz, hogy nagyon nagy konfrontáció alakuljon ki az anya által elképzelt és kívánt és a valóságban tapasztaltak között. Az anya-gyermek kapcsolat beszűkülésének és az “elképzelt baba” és a “valódi baba” összeegyeztetésének egyik döntő pontja a fent említett szerzők szerint az anya és csecsemő kapcsolatába történő szakmai beavatkozás elhagyása volt.

A gyermek szemszögéből nézve egy organikus tünet, például az ételundor vagy -visszautasítás kialakulása úgy is felfogható, mint a baba válasza az anyjával való interakcióval kapcsolatos elégedetlensége miatt. Azokban az esetekben, amikor az ok érzelmi, de a tünet organikus, pszichofunkcionális tünetekről beszélünk a csecsemőknél (Donelli, 2011; Feliciano & Souza, 2011). A leggyakoribb pszichofunkcionális tünetek közé tartoznak a kisgyermekkorban az alvási, étkezési, emésztési és gyomor-, légzési, bőr- és viselkedési zavarok (Batista-Pinto, 2004).

Legyen az etiológia organikus vagy érzelmi hátterű, ismert azonban, hogy vannak olyan esetek, amikor a táplálkozási változások elkerülhetetlenül szükségessé teszik az egészségügyi szakemberek beavatkozását a gyermek rehabilitációja érdekében. Ebben az összefüggésben különös figyelmet kell fordítani arra, hogy a szakember, illetve a választott terápia milyen módon történik a belépés, hogy az anya-csecsemő kötődési folyamata ne sérüljön, és így a táplálékmegtagadásra irányuló kezelési kurzus során csökkenjen ennek a kettősnek az ellenállási esélye.

Mint Winnicott (2002), a csecsemő fejlődése az általa kialakított kapcsolatok eredménye, különösen az anyával és a környezettel. Így a klinikai csecsemő elképzelhetetlen a gondozója és/vagy gyámja jelenléte és bevonása nélkül. Ezért lényeges, hogy az egészségügyi szakember azzal a céllal tudjon fellépni, hogy az anya számára asszimilációt biztosítson a csecsemőgondozással kapcsolatban, megerősítse és képessé tegye őt a gyermek gondozásának gyakorlására akkor is, amikor a szakember nincs jelen. Ebben az értelemben az oktatásra, az autonómiára és az anya biztonságára összpontosító munka rendkívül fontos. Ahogy Silveira, Lunardi, Lunardi-Filho és Oliveira (2005) kiemelte, bár lehetséges terápiás kapcsolatot kialakítani a beteg és a szakmai csapat között, a beteg és családja közötti kapcsolatnak nagy jelentősége van a gyógyulás szempontjából.

Tudott, hogy a gyermek táplálása magas érzelmi töltést jelent a szülők számára, különösen az anya számára, aki társadalmilag és kulturálisan elsődlegesen felelős a gyermek növekedéséért és jólétéért (Gonçalves & Rodrigues, 1998; Müller et al, 2015). Másrészt maga az anya is abban a hitben él, hogy a gyermek az ő gondozásán keresztül lesz jobban támogatva, ezért, még ha van is lehetősége más családtagok segítségére támaszkodni, mégis úgy véli, hogy a kórházban fekvő gyermekekkel az ő társasága lenne a legjobb (Melo & Frizzo, 2017). Így ebben a kontextusban, ahol az anya rendkívül koncentrál a gyermekgondozásra, a támogató hálózat és különösen a csecsemő apa támogatása fontos szerepet játszik (Rapoport & Piccinini, 2011).

Az anyák, akik nem tudják táplálni a gyermeküket, gyakran bűntudatot éreznek, és olyan hiedelmek és érzések révén elvárásokat támasztanak, hogy akadályozzák a gyermek táplálását. Ezért semmilyen, a táplálkozási nehézségekkel küzdő gyermekek kezelésével kapcsolatos megközelítés nem lesz hatékony, ha az anyákat nem hallgatják meg, nem értik meg és nem vonják be a folyamatba. Az ezen a területen dolgozó egészségügyi szakemberek célja a befogadás, a meghallgatás, az érintett érzések érvényesítése és megértése kell, hogy legyen a kezelés részeként. Az érzelmek, a hiedelmek és a szociális megítélés megértése és kezelése végső soron hozzájárulhat az étkezést megtagadó gyermekek kezelésének sikeréhez (Junqueira, 2017a).

Pszichoszociális szempontból a csecsemőtáplálás standardja magában foglalja a szülők mint nevelők hatékony részvételét, a családi interakciók és az étkezés során alkalmazott stratégiák révén, mint eszközt a gyermekek étkezési viselkedésének fejlesztésében (Gillespie & Acterberg, 1989; Ramos & Stein, 2000). A kényszerítő stratégiák negatív interakciókat vezethetnek be, mivel az evésre kényszerített vagy kényszerített gyermekek elveszíthetik az étkezés iránti érdeklődésüket, sőt a jutalom létezését is, ami ellentétes reakciót eredményezhet. Mind a jutalmazás, mind a kényszerítés olyan stratégiák, amelyeket a szülők az instrumentális táplálás eszközeként alkalmaznak (Birch, 1992; Capaldi, 1997). A stratégiák/büntetés-megerősítés alkalmazása azonban az instrumentálisan alkalmazott étellel nem nyújt jó hosszú távú eredményeket, és elősegítheti a gyermek étkezési preferenciájával szembeni negatív cselekvést (Birch, Mcphee, Shoba, Steinberg, & Krehbiel, 1987).

Azt is megértjük, hogy ahhoz, hogy a gyermek és az étel, valamint az anya (gondozó) és a csecsemő között egészséges és kényelmes kapcsolatot lehessen kialakítani, szükséges, hogy az egészségügyi szakemberek a gyermek egészét vegyék figyelembe. Ebből a szempontból meg kell vizsgálni és figyelembe kell venni a gyermek étkezés előtti érzéseit és érzelmeit, valamint ennek a gyermeki családi környezetnek a körülményeit. A beteg támogató hálózatát az étkezési averzióval kapcsolatban szisztematikusan meg kell erősíteni, azzal a céllal, hogy a szülőket a táplálkozási nehézségekkel küzdő gyermekek kezelésének szerves részévé tegyük.

Ezért fontos átgondolni a táplálkozási nehézségekkel küzdő gyermekbetegek gondozóival, különösen az anyákkal kapcsolatos beavatkozásokat, figyelembe véve az érzelmi kifejezés terének előmozdításának fontosságát a gyermek kezelése során, amely elkerülhetetlenül szorongásokat, bizonytalanságokat és félelmeket fog okozni. A felébredt érzésekre való odafigyelés nemcsak az étel-averszió kezelésében járulhat hozzá, hanem a táplálkozási nehézség mögött megjelenő egyéb maladaptív tünetek megelőzéséhez is (Müller és mtsai., 2015).

Noha ismert, hogy egy családtag betegsége jelentős szenvedést generál a családban, és hogy a család támogatása elengedhetetlen a gyermekek kezeléséhez, csak kevés olyan tanulmány van, amely hangsúlyozza a beteg családjának gondozásába való befektetés fontosságát, ahogyan azt Melo és Frizzo (2017) is említi a témával kapcsolatos állásfoglalásaiban. Ebben az értelemben úgy vélik, hogy a pszichológiai kezelés bevonása segítheti az étkezési averzióval küzdő gyermekek ellátási folyamatát, mivel a család és / vagy a gyermek elsődleges gondozója stratégiáinak megerősítését igyekszik előmozdítani, de azáltal is, hogy helyet kínál a szülőkben a gyermek kezelése során felmerülő érzések szakszerű meghallgatására. Mégis, a pszichoedukációs stratégiák mind a szülők, mind az étkezési averzió kezeléséért felelős más szakemberek bevonásával építhetők ki, azzal a céllal, hogy technikailag hozzájáruljanak a multidiszciplináris csapathoz.

A pszichológus szerepe a logopédus gyakorlatával kombinálva a beteg – család – egészségügyi csapat közötti kommunikáció megkönnyítését célozza a beteg és családja integráltabb ellátása érdekében. A pszichológia alapvető támaszként működik a logopédus számára, akinek támogatásra van szüksége az étkezési zavarral küzdő gyermek és ennek a gyakran meggyengült családnak a rehabilitációjához. Úgy gondoljuk, hogy az étkezési nehézségekkel küzdő egyének rehabilitációja nem csak egyetlen szakemberre kell, hogy irányuljon, és nem a szakterületek közötti feladatmegosztással. Az egyént egészében kell látnunk és kezelnünk, figyelembe véve ennek sajátosságait. Ezért lényegesnek tartjuk a multidiszciplináris munkát a pozitív eredmények eléréséhez az étkezési averzió kezelésében, és ebben az értelemben lényegesnek tartjuk az érintett szakemberek közötti kommunikációt az ebben a problémás kérdésben elkövetett organikus és érzelmi tényezőkkel kapcsolatban.