Epididymitis antibiotikus terápiája

US Pharm. 2015;40(8):39-43.

ABSZTRAKT: Az epididymitis, a herék mögött található cső gyulladása évente jelentős számú orvosi rendelői vizitet okoz. Az epididymitisszel diagnosztizált férfiak jellemzően 18 és 35 év közöttiek, és fokozatosan kezdődő herezacskófájdalommal, valamint húgyúti fertőzést utánzó tünetekkel jelentkeznek. Bár az állapot gyakran a szexuális tevékenység következménye, más kockázati tényezők közé tartozhat a hosszan tartó ülés, a kerékpározás vagy motorozás, a prosztata elzáródása és bizonyos gyógyszerek. Az empirikus antibiotikum-terápiának a Chlamydia trachomatis, a Neisseria gonorrhoeae és az Escherichia coli, a leggyakoribb fertőző kórokozókat kell lefednie. A gyógyszerészek tanácsot adhatnak a megfelelő antibiotikum-terápiáról és adagolásról.

A húgyúti problémák évente jelentős számú látogatást tesznek a járóbeteg-alapellátó rendelőkben és a sürgősségi osztályokon. Ezek közül a mellékhere-gyulladás – a mellékhere gyulladása (a herét követő cső, amely a spermiumokat szállítja és tárolja) – évente több mint 600 000 diagnózist jelent az Egyesült Államokban a 18 és 35 év közötti férfiaknál.1,2,3 Bár nincs dokumentált mérőszám, a mellékhere-gyulladás társadalmi-gazdasági hatása a feltételezések szerint jelentős, mivel ez az állapot gyakran a férfi legtermékenyebb életéveiben jelentkezik.3

A mellékhere-gyulladás folyamatos tünetei vagy az abból eredő károsodások, beleértve a meddőséget is, nagymértékben befolyásolhatják a beteg életminőségét. Egy felmérés szerint a krónikus mellékherefájdalommal küzdő betegek 84%-a “nem kielégítőnek vagy szörnyűnek” írta le az életminőségét.4 Annak érdekében, hogy segítsen minimalizálni a mellékhere-gyulladás hatásait, szükséges, hogy a gyakorló orvosok megértsék ennek az állapotnak a különböző okait és az ajánlott, bizonyítékokon alapuló kezeléseket.

Klinikai bemutatás

A mellékhere-gyulladás előfordulhat önmagában vagy orchitisszel, a here gyulladásával együtt. Az epididymitis tovább osztályozható akut (a tünetek <6 hétig tartanak) vagy krónikus (a tünetek >3 hónapig tartanak).5 Az epididymitisben szenvedő betegek általában fokozatosan kezdődő egyoldali herezacskófájdalommal, kellemetlen érzéssel és érzékenységgel jelentkeznek a tapintható duzzanat mellett.2 Láz, sürgősség, hematuria, dysuria és egyéb, alsó húgyúti fertőzésekhez társuló tünetek is jelen lehetnek.1

A mellékhere-gyulladás tünetei más betegségeket, például rosszindulatú daganatot vagy heretorziót utánozhatnak; ezért fontos kizárni más lehetséges diagnózisokat.6 A heretorzió orvosi vészhelyzet, amelyet hirtelen fellépő súlyosabb fájdalom jellemez, és a sürgősségi osztályra kell irányítani.7

Etiológia

A szexuális aktivitás a jelentések szerint a mellékhere-gyulladás leggyakoribb kockázati tényezője; azonban a nem szexuálisan aktívak is veszélyeztetettek lehetnek. A megerőltető fizikai tevékenységben való részvétel, a kerékpározás vagy motorozás, illetve a hosszabb ideig tartó ülés növeli az epididymitis kialakulásának esélyét.1 A >35 éves férfiaknál és a prepubertás fiúknál a közelmúltban végzett húgyúti műtét vagy műszeres beavatkozás és az anatómiai rendellenességek (pl., prosztata hipertrófia) gyakori okok.1

Az epididymitist okozhatja vírus vagy baktérium, de a bakteriális fertőzés a gyakoribb etiológia.8 Az epididymitishez társuló leggyakoribb kórokozók a Chlamydia trachomatis, a Neisseria gonorrhoeae és az Escherichia coli4. A C trachomatis és a N gonorrhoeae az epididymitis leggyakoribb okai a <35 év közötti szexuálisan aktív férfiaknál.9,10 Az olyan férfiaknál, akiknek jóindulatú prosztata hiperpláziája (BPH), húgyúti műszeres vagy műtéti beavatkozásuk van, vagy akik behelyezett anális szexet folytatnak, gyakran az enterális organizmusok, például az E coli, okozzák az epididymitis-t.2,4 A mellékhere-gyulladással kapcsolatos egyéb, kevésbé gyakori organizmusok közé tartozik a Haemophilus influenzae, az Ureaplasma urealyticum, a Proteus mirabilis, a Klebsiella pneumoniae, az Enterococcus faecalis és a Pseudomonas aeruginosa.1,8

A mellékhere-gyulladás a Mycobacterium tuberculosis által okozott granulomatosus állapothoz is kapcsolódik. Úgy gondolják azonban, hogy ennek a baktériumnak a terjedése inkább a véren keresztül történik, mint a húgyúti rendszeren keresztül.2,4

Noha a bakteriális kórokozók dominálnak az epididymitiszes esetek többségében, nem szabad figyelmen kívül hagyni az olyan nem fertőző okokat sem, mint az orvosi eljárások, daganatok, autoimmunitás és gyulladás.8 Gyermekeknél a vírusfertőzéseket (beleértve az enterovírusokat és az adenovírusokat) és az ebből eredő posztinflammatorikus reakciókat tartják a mellékhere-gyulladás jelentős okának.4,11 Emellett gyógyszer okozta mellékhere-gyulladásról is beszámoltak az amiodaron alkalmazása kapcsán. Az amiodaron magasabb koncentrációja felhalmozódik a mellékherében, ami antitestek kialakulásához vezet, amelyek megtámadják a mellékhere bélését, ami gyulladást okoz.12,13 A mellékhere-gyulladás egyéb, nem fertőző okai közé tartozik a mellékherét ért trauma és a Behçet-kór, egy több szervet érintő betegség, amely az erek gyulladását okozza.4 Egyes mellékhere-gyulladásos esetek idiopátiás jellegűek maradnak. Az 1. TÁBLÁZAT összefoglalja a lehetséges etiológiákat.4,11-13

Diagnózis

A mellékhere-gyulladásnak megfelelő tünetekkel jelentkező betegeknél alapos fizikális vizsgálatot és laboratóriumi vizsgálatot kell végezni a diagnózis megerősítése és a kórokozók meghatározása érdekében. Az általános laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik a CBC, a vizeletvizsgálat, a vizelettenyésztés, a húgycsőtenyésztés és a Gram-festés.2,7 Pontos szociális és kórtörténetet kell felvenni, hogy meghatározzák a beteg kockázati tényezőit a specifikus kórokozók tekintetében.2 A szexuálisan aktív férfiakat <35 éves korukban nukleinsav-amplifikációs teszttel (NAAT) C trachomatisra és N gonorrhoeae-re kell vizsgálni. Az N gonorrhoeae esetében további vizsgálatokra lehet szükség, ha az antibiotikum-rezisztencia aggodalomra ad okot.14 Ha gombás, mikobakteriális vagy enterális bakteriális fertőzés gyanúja merül fel, szövetaspirátumot vagy biopsziát lehet venni tenyésztés céljából.14 Az ultrahang alkalmazását a diagnózisban azokra a herefájós betegekre kell korlátozni, akiknél a korábban tárgyalt módszerekkel nem lehet diagnosztizálni, vagy ha heretorzió gyanúja merül fel.2

Terápia

A mellékhere-gyulladás terápiájának céljai közé tartozik a tünetek enyhítése, a kiváltó tényezők megszüntetése és a szövődmények megelőzése (2. TÁBLÁZAT).2,4,5,13,15 Mivel az esetek többségében bakteriális kórokozók okozzák, az antibiotikum-terápia a mellékhere-gyulladás legfontosabb kezelési módja. Egyesek kritizálták a jelenlegi kezelési irányelveket az antibiotikumokra helyezett hangsúly miatt; egy nemrégiben készült tanulmány azonban úgy találta, hogy a több évvel ezelőtt megjelent tanulmányok alapján az akut epididymitis empirikus antibiotikus kezelése megfelelő.4,10 Az antibiotikus terápián túli kezelési stratégiákat lehet alkalmazni a nem bakteriális vagy krónikus epididymitisben szenvedő betegek esetében. E betegek kezelésének középpontjában a tüneti enyhítés áll.3,5

Tüneti enyhítés

A mellékheregyulladás tüneti enyhítése nem farmakológiai és kiegészítő terápiák alkalmazását jelenti. Az ajánlások közé tartozik az ágynyugalom, a hideg borogatás, a herezacskó felemelése, a gyulladáscsökkentő gyógyszerek és a fájdalomcsillapítók.1,4,15

Akut epididymitis

A kezelés fő pillére az empirikus antibiotikum-terápia (3. TÁBLÁZAT),2 amely a beteg jellemzőin, például az életkoron és a szexuális anamnézisen, valamint a legvalószínűbb kórokozókon alapul.4 Ha van, a tenyésztési eredmények felhasználhatók a célzott antibiotikum-terápia kiválasztásához. A CDC szerint, ha a mellékhere-gyulladást valószínűleg C trachomatis vagy N gonorrhoeae okozza, a mindkét kórokozót lefedő empirikus antibiotikum-terápiát még azelőtt meg kell kezdeni, hogy a laboratóriumi eredmények megerősítenék a feltételezett kórokozót. Az N gonorrhoeae felszámolására egyszeri 250 mg ceftriaxon IM adagot kell adni, a C trachomatis felszámolására pedig 10 napon keresztül naponta kétszer 100 mg doxiciklin szájon át.2,16 Alternatívaként a C trachomatis lefedésére a doxiciklin helyett egyszeri 1 g azitromicin szájon át adható.17

A N gonorrhoeae rezisztens törzsével fertőzött vagy súlyos cefalosporinallergiában szenvedő betegeket 240 mg gentamicinnel IM plusz 2 g azitromicinnel szájon át vagy 320 mg gemifloxacinnal szájon át plusz 2 g azitromicinnel szájon át lehet kezelni.18 Ha enterális organizmusok a valószínű ok, vagy ha a NAAT megállapítja, hogy a fertőzést nem N gonorrhoeae okozza, fluorokinolon antibiotikumot kell adni.2 A szexuális úton terjedő és enterális organizmusok általi fertőzés kockázatának kitett betegeknek ceftriaxont és fluorokinolont kell kapniuk.2

Nonbakteriális okok

A fertőzést követő gyulladásos állapotból eredő mellékhere-gyulladással jelentkező fiatal fiúknak a tünetek enyhítésére fájdalomcsillapítót lehet adni. Ezek az esetek általában jóindulatúak, és nem igényelnek antibiotikum-terápiát.19 Az amiodaron szedő betegek esetében, ha az epididymitisnek nincs más oka, az amiodaron szedését abba kell hagyni vagy az adagot csökkenteni kell a tünetek enyhítése érdekében.4,13

Krónikus epididymitis

A krónikus epididymitis kezelésére nem létezik jól bevált terápia. Enyhe esetekben indokolt lehet a konzervatív terápia, amely magában foglalja a tüneteket minimalizáló nem farmakológiai intézkedéseket és a figyelmes kivárást.3 A gyakori farmakológiai terápiák közé tartoznak az antibiotikumok, gyulladáscsökkentők, anxiolitikumok és narkotikus fájdalomcsillapítók.5

Ha a farmakológiai és konzervatív terápiák nem enyhítik a beteg krónikus epididymitisét, végső megoldásként megfontolható az epididymektómia.15 A krónikus epididymitisz gyógyulási aránya alacsony, és a betegeknek ezt figyelembe kell venniük, amikor mérlegelik a műtét kockázatát és előnyeit.20

Következtetés

Ha a beteg tünetei a terápia megkezdését követő 48 órán belül nem javulnak, további értékelés céljából vissza kell térnie az egészségügyi szolgáltatójához.2 A mellékhere-gyulladás legtöbb enyhe, akut esete a terápia befejeztével nem indokolja a nyomon követést; azonban a tartósan fennálló tünetek, például duzzanat és érzékenység további vizsgálatot tesz szükségessé a differenciáldiagnózisok vagy a nem gyakori kórokozók által okozott fertőzés szempontjából.2,7

Szexuális partnerek kezelése

A beteg szexuális partnereit tájékoztatni kell, és kezelés céljából ki kell vizsgálni, ha a mellékhere-gyulladás okaként N gonorrhoeae vagy C trachomatis fertőzést gyanítanak vagy igazolódik, és a tünetek megjelenését megelőző 60 napon belül szexuális kapcsolat történt.2 A szexuális partnerek kezelése fontos a fertőzés átvitelének csökkentése és a fertőzéssel kapcsolatos szövődmények megelőzése érdekében. A szexuális partnerek kezelésének elmulasztása a beteg és a szexuális partnerek számára is negatív kimenetelű. A betegnél kiújulhat a fertőzés és a mellékhere-gyulladás, a szexuális partner pedig a fertőzés szövődményeit tapasztalhatja. A kezeletlen fertőzés gyakori női szövődményei közé tartozik a kismedencei gyulladásos betegség, a méhen kívüli terhesség, a meddőség és a krónikus hasi fájdalom.4,21 A férfiaknál a kezeletlen fertőzés súlyos szövődménye, az epididymo-orchitis, meddőséget eredményezhet.21,22

A beteg által adott partnerterápia a leggyakoribb módja a gyorsított partnerterápia végrehajtásának. Ennél a módszernél az orvos antibiotikum-kezelést ír fel a betegnek, hogy azt a szexuális partnerének adja.16,23 A beteg által adott partnerterápia csak akkor jöhet szóba, ha az adott esetben megfelelő és az adott államban legális.16,23

Szövődmények

A mellékheregyulladással kapcsolatos szövődmények súlyosak lehetnek. Az akut mellékhere-gyulladás krónikusabb mellékhere-gyulladássá alakulhat, amely folyamatos fájdalommal és kellemetlenséggel jár. Bár meglehetősen ritkán, de a heretályog, a hereszövet elhalása a véráramlás hiánya miatt (hereinfarktus) és a meddőség szintén lehetséges szövődmények.24 A mellékhere-gyulladás tartósan károsíthatja a mellékherét, ami meddőséget eredményezhet8. A mellékhere hámja nem regenerálódik, ami kiemeli a mellékhere-gyulladás hatékony kezelésének fontosságát a gyulladásos folyamat csökkentésében a károsodás megelőzése érdekében.8

Következtetés

A mellékhere-gyulladás gyakori urogenitális állapot, amely a férfi betegeket a herezacskó fájdalma és más kellemetlen tünetek miatt orvosi ellátásra készteti. Akár akut, akár krónikus, a mellékhere-gyulladás jelentősen befolyásolhatja az életminőséget. Mivel a mellékhere-gyulladás leggyakoribb oka a bakteriális fertőzés, az empirikus antibiotikum-terápia a kezelés alappillére. Az epididymitis okainak és a megfelelő kezelési sémák megértése lehetővé teheti a gyógyszerészek számára, hogy optimalizálják a betegek kimenetelét és csökkentsék a súlyos szövődmények előfordulását.

1. Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. Epididymitis és orchitis: áttekintés. Am Fam Physician. 2009;79:583-587.
2. Workowski KA, Berman S; CDC. Epididymitis. In: Nemi úton terjedő betegségek kezelési útmutatója, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12): 67-69.
3. Nickel JC. Krónikus epididymitis: gyakorlati megközelítés egy nehéz urológiai rejtély megértéséhez és kezeléséhez. Rev Urol. 2003;5(4):209-215.
4. Tracy CR, Steers WD, Costabile R. Diagnosis and management of epididymitis. Urol Clin North Am. 2008;35(1):101-108.
5. Nickel JC, Siemens DR, Nickel KR, Downey J. A krónikus epididymitisben szenvedő beteg: egy rejtélyes szindróma jellemzése. J Urol. 2002;167(4): 1701-1704.
6. Raynor MC, Carson CC. Húgyúti fertőzések férfiaknál. Med Clin N Am. 2011;(95):43-54.
7. Gordhan CG, Sadeghi-Nejad H. Skrotális fájdalom: értékelés és kezelés. Korean J Urol. 2015;56(1):3-11.
8. Hedger M. A gyulladás immunfiziológiája és patológiája a herében és a mellékherében. J Androl. 2011;32(6):625-640.
9. Marrazzo JM, Holmes KK. Nemi úton terjedő fertőzések: áttekintés és klinikai megközelítés. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18. kiadás. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
10. Pilatz A, Hossain H, Kaiser R, et al. Akut epididymitis revisited: a molekuláris diagnosztika hatása az etiológiára és a kortárs irányadó ajánlások. Eur Urol. 2014 Dec 23 .
11. Siegel A, Snyder H, Duckett JW. Epididymitis csecsemőknél és fiúknál: mögöttes urogenitális anomáliák a képalkotó eljárások hatékonyságában. J Urol. 1987;138:1100-1103.12. Nikolaou M, Ikonomidis I, Lekakis I, et al. Amiodaron okozta epididymitis: esetismertetés és az irodalom áttekintése. Int J Cardiol. 2007;121(1):e15-e16.
13. Shen Y, Liu H, Cheng J, Bu P. Amiodaron által kiváltott mellékhere-gyulladás: patológiailag igazolt esetismertetés és az irodalom áttekintése. Kardiológia. 2014;128(4):349-351.14. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, et al. Útmutató a mikrobiológiai laboratórium felhasználásához a fertőző betegségek diagnosztikájában: Az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (IDSA) és az Amerikai Mikrobiológiai Társaság (ASM) 2013-as ajánlásai. Clin Infect Dis. 2013;57(4): e22-e121.
15. Heidelbaugh JJ, Llanes M, Weadock WJ. Algoritmus a krónikus herfájás kezelésére. J Fam Pract. 2010;59(6):330-336.
16. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Frissítés a gonorrhoea kezeléséről felnőtteknél az Egyesült Államokban. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 3): S84-S101.
17. Workowski KA, Berman S; CDC. Chlamydia fertőzések. In: Nemi úton terjedő betegségek kezelési útmutatója, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12):44-49.
18. Kirkcaldy RD, Weinstock HS, Moore PC, et al. The efficacy and safety of gentamicin plus azithromycin and gemifloxacin plus azithromycin as treatment of uncomplicated gonorrhea. Clin Infect Dis. 2014;59(8):1083-1091.
19. Somekh E, Gorenstein A, Serour F. Akut epididymitis fiúknál: bizonyíték a posztinfekciós etiológiára. J Urol. 2004;171(1):391-394.
20. Calleary JG, Masood J, Hill JT. Krónikus epididymitis: érvényes műtéti kezelés-e az epididymektómia? Int J Androl. 2009;32(5):468-472.
21. Mishori R, McClaskey EL, WinklerPrins VJ. Chlamydia trachomatis fertőzések: szűrés, diagnózis és kezelés. Am Fam Physician. 2012;86:1127-1132.
22. Ochsendorf FR. Nemi úton terjedő fertőzések: a férfiak termékenységére gyakorolt hatás. Andrologia. 2008;40(2):72-75.
23. CDC. Gyorsított partnerterápia a szexuális úton terjedő betegségek kezelésében. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2006. www.cdc.gov/std/treatment/eptfinalreport2006.pdf. Hozzáférés 2015. április 8.
24. Luzzi GA, O’Brien TS. Akut mellékhere-gyulladás. BJU International. 2001;87: 747-755.