ESTRING 7,5 mikrogramm/24 óra
A menopauza utáni tünetek kezelésére a hormonpótló terápiát (HRT) csak az életminőséget hátrányosan befolyásoló tünetek esetén szabad elkezdeni. Minden esetben legalább évente alaposan fel kell mérni a kockázatokat és az előnyöket, és a HRT-t csak addig szabad folytatni, amíg az előnyök meghaladják a kockázatokat.
A korai menopauza kezelésében alkalmazott HRT-vel kapcsolatos kockázatokra vonatkozó bizonyítékok korlátozottak. A fiatalabb nők alacsony abszolút kockázati szintje miatt azonban az előnyök és kockázatok egyensúlya e nők esetében kedvezőbb lehet, mint az idősebb nők esetében.
Egészségügyi vizsgálat/követés
A hormonpótló kezelés megkezdése előtt (és azt követően rendszeres időközönként) minden nőnél meg kell vizsgálni a személyes és családi kórtörténetet. A fizikális vizsgálatot ennek, valamint a készítményre vonatkozó ellenjavallatoknak (lásd 4.3. pont) és figyelmeztetéseknek (lásd 4.4. pont) kell vezérelniük. Az egyes nők értékelése során az emlők klinikai vizsgálatát és a kismedence vizsgálatát nem rutineljárásként, hanem klinikailag indokolt esetben kell elvégezni. A nőket ösztönözni kell arra, hogy életkoruknak megfelelően vegyenek részt a nemzeti méhnyakrákszűrési programban (méhnyakcitológia) és a nemzeti emlőrákszűrési programban (mammográfia). Az emlőtudatosságot is ösztönözni kell, és a nőknek azt kell tanácsolni, hogy jelezzék orvosuknak vagy nővérüknek az emlőjükön észlelt bármilyen elváltozást.
Egyes nők nem alkalmasak az ESTRING hüvelyi beültető rendszerrel történő kezelésre, különösen azok, akiknek korábbi műtét miatt rövid, szűk a hüvelyük, vagy a hüvely sorvadásának hatásai vannak, vagy akiknél a méh és a hüvely prolapsusának mértéke elég súlyos ahhoz, hogy megakadályozza a gyűrű megtartását.
Ezeken kívül minden olyan nőt, akinél rendellenes hüvelyi folyás, hüvelyi kellemetlenségek vagy bármilyen hüvelyi vérzés tünetei/jelzései jelentkeznek, teljes körűen meg kell vizsgálni, hogy kizárható legyen a fekély, a fertőzés vagy a nem reagáló atrófiás hüvelygyulladás. Az irritáció kisebb jelei gyakran átmeneti jellegűek.
Minden olyan nőt, akinél a gyűrű jelenléte vagy a gyűrű túlzott mozgása miatt tartós vagy súlyos kellemetlenséget tapasztal, meg kell vonni a kezelésből. A nem reagáló atrófiás hüvelygyulladás miatt fekélyesedés vagy súlyos gyulladás jeleit mutató betegeket szintén vissza kell vonni a kezelésből.
Ritkán előfordult, hogy a gyűrű a hüvelyfalhoz tapadt, ami megnehezítette a gyűrű eltávolítását. Néhány esetben szükség volt a hüvelygyűrűk sebészi eltávolítására.
A hüvelyi fertőzésben szenvedő betegeket megfelelően kell kezelni. Szisztémás kezelés esetén az ESTRING hüvelyi hordozórendszerrel történő kezelés megszakítás nélkül folytatható. Más hüvelyi készítmények alkalmazása esetén azonban meg kell fontolni az ESTRING hüvelyi hordozórendszer eltávolítását.
Egyaránt előfordult a gyűrű kihullása és a gyűrű elmozdulása, általában székletürítéskor. Ezért ha a nőnek székrekedése van, a gyűrűt székelés előtt el kell távolítania. Más esetekben is előfordulhat, hogy egyes nők el akarják távolítani a gyűrűt, pl. közösülés előtt.
A hosszú távú kortikoszteroid-kezelésben részesülő betegek vagy a bőr rossz integritását okozó állapotokban szenvedők, pl, Cushing-kór, alkalmatlanok lehetnek a kezelésre, mivel náluk az ösztrogénterápiára nem reagáló hüvelyi atrófia alakulhat ki.
Az ESTRING hüvelyi hordozórendszer farmakokinetikai profilja azt mutatja, hogy az ösztradiol szisztémás felszívódása alacsony (lásd 5. pont.2), azonban HRT készítmény lévén a következőket kell figyelembe venni, különösen a készítmény hosszú távú vagy ismételt alkalmazása esetén.
Figyelést igénylő állapotok
Ha az alábbi állapotok bármelyike fennáll, korábban előfordult és/vagy súlyosbodott terhesség vagy korábbi hormonkezelés során, a beteget szorosan felügyelni kell. Figyelembe kell venni, hogy ezek az állapotok kiújulhatnak vagy súlyosbodhatnak az ESTRING hüvelyi beviteli rendszerrel történő kezelés során, különösen:
– Leiomyoma (méh mióma) vagy endometriózis
– Tromboembóliás betegségek kockázati tényezői (lásd alább)
– Ösztrogénfüggő daganatok kockázati tényezői, pl., Az emlőrák 1. fokú öröklődése
– Magas vérnyomás
– Májbetegségek (pl, májadenóma)
– Diabetes mellitus érrendszeri érintettséggel vagy anélkül
– Cholelithiasis
– Migrén vagy (súlyos) fejfájás
– Szisztémás lupus erythematosus
– Előfordult már endometriális hyperplasia (lásd alább)
– Epilepszia
– Asztma
– Otoszklerózis
Az ESTRING farmakokinetikai profilja azt mutatja, hogy a kezelés során az ösztradiol szisztémás felszívódása nagyon alacsony (lásd 5. pont.2). Ennek köszönhetően a fent említett állapotok kiújulása vagy súlyosbodása kevésbé valószínű, mint szisztémás ösztrogénkezelés esetén.
A kezelés azonnali megszakításának okai
A kezelést meg kell szakítani ellenjavallat felfedezése esetén és az alábbi helyzetekben:
– Sárgaság vagy a májfunkció romlása
– Jelentős vérnyomás-emelkedés
– Újonnan fellépő migrén
– A migrén…típusú fejfájás
– Terhesség
Endometrium hiperplázia és karcinóma
Az ESTRING kezelés megkezdése előtt különös gondossággal kell megvizsgálni az intakt méhvel rendelkező, ismeretlen etiológiájú rendellenes vérzéssel rendelkező nőket, illetve az intakt méhvel rendelkező, korábban nem opponált ösztrogénekkel kezelt nőket az endometrium túlműködésének/malignitásának kizárása érdekében.
Az intakt méhvel rendelkező nőknél az endometrium hiperplázia és karcinóma kockázata megnő, ha az ösztrogéneket önmagukban, hosszabb ideig adják.
A hüvelyi alkalmazásra szánt ösztrogénkészítmények esetében, amelyeknél a szisztémás ösztrogén-expozíció a normál posztmenopauzális tartományon belül marad (ESTRING hüvelyi adagolórendszer), nem ajánlott progesztagén hozzáadása.
Általános szabályként az ösztrogénpótló terápia nem írható elő egy évnél hosszabb időre anélkül, hogy újabb fizikális, többek között nőgyógyászati vizsgálatot végeznének.
A hüvelyi lokálisan alkalmazott ösztrogén hosszú távú (egy évnél hosszabb) vagy ismételt alkalmazásának endometriális biztonsága bizonytalan. Ezért ismételt kezelés esetén a kezelést legalább évente felül kell vizsgálni, különös tekintettel az endometrium hiperplázia vagy karcinóma tüneteire.
A nőnek azt kell tanácsolni, hogy forduljon orvosához, ha az ESTRING kezelés alatt vérzés vagy foltosodás jelentkezik. Ha a kezelés alatt bármikor vérzés vagy vérömleny jelentkezik, az okot ki kell vizsgálni, amelynek része lehet endometrium-biopszia az endometrium rosszindulatúságának kizárása érdekében.
A nem ellentétes ösztrogénstimuláció premalignus vagy malignus átalakuláshoz vezethet az endometriózis maradék fókuszaiban. Ezért óvatosság javasolt a készítmény alkalmazásakor azoknál a nőknél, akik endometriózis miatt méheltávolításon estek át, különösen, ha ismert, hogy maradék endometriózisuk van.
A következő kockázatokat a szisztémás HRT-vel hozták összefüggésbe, és kisebb mértékben vonatkoznak a hüvelyi alkalmazásra szánt ösztrogénkészítményekre, amelyeknél a szisztémás ösztrogén-expozíció a normál posztmenopauzális tartományon belül marad. Ezeket azonban figyelembe kell venni a készítmény hosszú távú vagy ismételt alkalmazása esetén.
Mellrák
Epidemiológiai bizonyítékok egy nagy metaanalízisből arra utalnak, hogy a mellrák kockázata nem emelkedik azoknál a nőknél, akiknek nem volt emlőrákos anamnézisük, és kis dózisú hüvelyi alkalmazású ösztrogént szednek. Nem ismert, hogy az alacsony dózisú hüvelyi ösztrogének serkentik-e az emlőrák kiújulását.
Petefészekrák
A petefészekrák sokkal ritkább, mint az emlőrák.
Epidemiológiai bizonyítékok egy nagy metaanalízisből arra utalnak, hogy a kizárólag ösztrogént tartalmazó szisztémás HRT-t szedő nőknél enyhén megnövekedett a kockázat, amely a használat 5 évében válik nyilvánvalóvá, és a szedés abbahagyása után idővel csökken.
Vénás tromboembólia
A szisztémás HRT a vénás tromboembólia (VTE), azaz mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia kialakulásának 1,3-3-szoros kockázatával jár. Az ilyen esemény bekövetkezése valószínűbb a HRT első évében, mint később (lásd 4.8. pont).
Az ismert trombofil állapotú betegeknél megnő a VTE kockázata, és a HRT növelheti ezt a kockázatot. A HRT ezért ellenjavallt ezeknél a betegeknél (lásd 4.3. pont).
A VTE általánosan elismert kockázati tényezői közé tartozik az ösztrogének használata, az idősebb kor, a nagyobb műtétek, a hosszan tartó immobilizáció, az elhízás (BMI > 30 kg/m2), a terhesség/szülés utáni időszak, a szisztémás lupus erythematosus (SLE) és a rák. Nincs konszenzus a visszerek lehetséges szerepéről a VTE-ben.
Mint minden posztoperatív beteg esetében, a műtétet követő VTE megelőzése érdekében profilaktikus intézkedéseket kell mérlegelni. Ha az elektív műtétet hosszabb ideig tartó immobilizáció követi, ajánlott a HRT 4-6 héttel korábbi ideiglenes leállítása. A kezelést addig nem szabad újra kezdeni, amíg a nő teljesen mobilizálódik.
Azoknak a nőknek, akiknek nincs személyes VTE-kórelőzményük, de van olyan elsőfokú rokonuk, akinek fiatal korban trombózisos megbetegedése volt, felajánlható a szűrés, miután gondos tanácsadást kaptak annak korlátairól (a trombofíliás hibáknak csak egy részét azonosítja a szűrés).
Ha olyan trombofíliás rendellenességet azonosítanak, amely a családtagoknál trombózissal szegregálódik, vagy ha a rendellenesség “súlyos” (pl. antitrombin, protein S vagy protein C hiánya vagy a rendellenességek kombinációja), a HRT ellenjavallt.
A már krónikus antikoaguláns kezelésben részesülő nőknél alaposan meg kell fontolni a HRT alkalmazásának előny-kockázatát.
Ha a kezelés megkezdése után VTE alakul ki, a gyógyszert abba kell hagyni. A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy azonnal forduljanak orvosukhoz, ha potenciális tromboembóliás tünetet észlelnek (pl, fájdalmas lábdagadás, hirtelen mellkasi fájdalom, nehézlégzés).
Koszorúér-betegség (CAD)
Kizárólag ösztrogén
Randomizált, kontrollált adatok nem találták a CAD megnövekedett kockázatát a kizárólag szisztémás ösztrogénterápiát alkalmazó, méheltávolított nőknél.
Ischaemiás stroke
A kizárólag ösztrogénnel végzett szisztémás kezelés az ischaemiás stroke kockázatának akár 1,5-szeres növekedésével jár. A relatív kockázat nem változik az életkorral vagy a menopauza óta eltelt idővel. Mivel azonban a stroke kiindulási kockázata erősen életkorfüggő, a HRT-t alkalmazó nőknél a stroke általános kockázata az életkorral nő (lásd 4.8. pont).
Más betegségek
Az ösztrogének folyadékvisszatartást okozhatnak, ezért a szív- vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeket gondosan figyelni kell.
Az exogén ösztrogének kiválthatják vagy súlyosbíthatják az angioödéma tüneteit, különösen örökletes angioödémában szenvedő betegeknél.
A már fennálló hipertrigliceridémiában szenvedő nőket az ösztrogénpótlás vagy hormonpótló kezelés alatt szorosan figyelemmel kell kísérni, mivel ebben az állapotban az ösztrogénterápia során ritka esetekben a plazma trigliceridszintjének nagymértékű emelkedéséről számoltak be, amely hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezetett.
A már meglévő hipertrigliceridémia és az alacsony dózisú helyi hüvelyi ösztrogénterápia közötti kapcsolat nem ismert.
Az ösztrogének növelik a pajzsmirigy-kötő globulint (TBG), ami a keringő összes pajzsmirigyhormon (fehérjéhez kötött jóddal (PBI) mérve), a T4-szint (oszlopos vagy radioimmunoanalízissel) vagy a T3-szint (radioimmunoanalízissel) emelkedéséhez vezet. A T3 gyantafelvétel csökken, ami az emelkedett TBG-t tükrözi. A szabad T4 és a szabad T3 koncentrációja nem változik. Más kötőfehérjék is emelkedhetnek a szérumban, pl. a kortikoidkötő globulin (CBG), a nemi hormonokhoz kötődő globulin (SHBG), ami a keringő kortikoszteroidok, illetve nemi szteroidok emelkedéséhez vezet. A szabad vagy biológiailag aktív hormonkoncentrációk nem változnak. Más plazmafehérjék megnövekedhetnek (angiotenzinogén/renin szubsztrát, alfa-1-antitripszin, ceruloplazmin).
Az ösztradiol alacsony szisztémás felszívódása hüvelyi alkalmazás esetén (lásd 5.2. pont) kevésbé kifejezett hatást eredményezhet a plazma kötőfehérjékre, mint az orális hormonok esetében.
AHRT alkalmazása nem javítja a kognitív funkciókat. Bizonyos bizonyítékok vannak a valószínűsíthető demencia fokozott kockázatára azoknál a nőknél, akik 65 éves koruk után kezdik el a folyamatos kombinált vagy csak ösztrogén tartalmú HRT-t.
Ritkán jóindulatú, még ritkábban rosszindulatú, elszigetelt esetekben életveszélyes intraabdominális vérzéshez vezető májdaganatokat figyeltek meg olyan hormonális anyagok alkalmazása után, mint amilyeneket az ESTRING tartalmaz. Súlyos felső hasi panaszok, megnagyobbodott máj vagy intraabdominális vérzés jelei esetén a differenciáldiagnózisban májdaganatra kell gondolni.
A terhesség kockázatának kitett nőknek azt kell tanácsolni, hogy tartsák be a nem hormonális fogamzásgátló módszereket.
A glükóztoleranciára gyakorolt hatás következtében megváltozhat az orális antidiabetikumok vagy inzulin szükségessége.