Frontiers in Neurology

október 20, 2021admin

Introduction

A kétoldali horizontális tekintetbénulás ritka kórkép, amelyet a fasciculus longitudinalis medianus, az abducens mag vagy a paramedian pontine reticularis formáció (PPRF) kétoldali megszakadása okoz (1, 2). Az agytörzsi sérülések esetén érintett szemmozgások típusai közé tartoznak a horizontális és vertikális lassú szemmozgások, a törekvő mozgások, a vestibuláris és optokinetikus válaszok, valamint a gyors szemmozgások, beleértve az akaratlagos vagy kiváltott szakkádokat és a vestibuláris és optokinetikus ingerek gyors fázisait. A vergenciakontrollt befolyásolhatják a középagyi elváltozások.

A horizontális tekintetbénulást infarktus (3), a szklerózis multiplex (MS) vagy neuromyelitis optica spektrumzavarok (NMOSD) részeként fellépő gyulladás/demyelinizáció (2, 4, 5), vérzés (6) és metasztázis (7) következményeként írták le. A korábban ismertetett, nem érrendszeri/daganattal összefüggő esetek közül hatból ötnél kétoldali horizontális tekintetbénulás, háromnál pedig a mágneses rezonanciás képalkotáson (MRI) szoliter, a pontine tegmentumra lokalizált elváltozás volt. Milea és munkatársai (1) két esetben számoltak be kétoldali internukleáris szemtengelyferdülésről (INO), amely kétoldali horizontális tekintetbénulássá alakult át, a mi esetsorozatunkkal megegyező morfológiájú, ugyanott elhelyezkedő, T2-megerősödő egyedi léziókkal. Valószínű diagnózisként az SM-et javasolták.

Henderson egy bal oldali tekintetre horizontális diplópiával és adductiós gyengeséggel járó beteget írt le (8). Az agyi MRI a negyedik kamra mellett szoliter T2 hiperintenzív agytörzsi elváltozást mutatott, és az MS diagnózisát állították fel. További klinikai információk hiányában nehéz eldönteni, hogyan állították fel ezt a diagnózist. Matsui és munkatársai beszámoltak egy betegről, aki horizontális diplopiára panaszkodott, kétoldali horizontális tekintetparézissel (9). A Bickerstaff-féle agytörzsi agyvelőgyulladás (BBE) diagnózisát állították fel, bár a klinikai jellemzők nem feleltek meg a diagnosztikus kritériumoknak (10).

Itt három, kétoldali horizontális tekintetparézissel járó beteget írunk le, amelyet minden esetben a pons dorsalis tegmentumát érintő, a median longitudinális fasciculus (MLF) régiójáig előrehaladó, szoliter gyulladásos elváltozás okozott. Úgy véljük, hogy ez a három eset rávilágít az ilyen szindrómák patogenezisével kapcsolatos kérdésekre, és különösen a horizontális és vertikális tekintethez kapcsolódó, az MLF-be történő kivetülés kapcsolatára.

Az intézményünk, a Royal Melbourne Hospital etikai követelményeinek megfelelően minden betegtől tájékozott, írásbeli beleegyezést kaptunk az anonimizált adatok felhasználásához.

1. beteg

Egy 38 éves török származású férfi akut intermittáló diplomópiával, szédüléssel és hányással jelentkezett; perifériás szédülést diagnosztizáltak nála, és elbocsátották. Egy héttel később ismét bal oldali arczsibbadással jelentkezett. Személyes kórtörténete, rendszervizsgálata és családi anamnézise nem volt említésre méltó.

A látásélesség 0,63 OU volt, tizedes skálán mérve. A pupilla átmérője mindkét oldalon 5 mm volt és nem reagált. A szemmozgásvizsgálat (1. táblázat) az összes horizontális szemmozgás, az akaratlagos szakkádok, a sima törekvés, a vestibuláris és optokinetikus mozgások teljes kudarcát mutatta. A függőleges szakkádok, a sima üldözés és a vestibuláris mozgások a klinikai vizsgálat során épek voltak, de ez nem zárja ki a kisebb lassulások lehetőségét, amelyek azonosításához okulográfiára lett volna szükség. A neurológiai vizsgálat egyébként normális volt.

TABLE 1

Táblázat 1. A klinikai okulomotoros leletek, az MRI képalkotó leletek és a liquor eredmények összefoglalása.

Az agyi MRI T2 és FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) hiperintenzív háromszög alakú elváltozást mutatott a dorsalis ponsban, a negyedik kamra alján (1A ábra). Az elváltozás a látszólagos diffúziós együttható feltérképezésén enyhén korlátozott diffúziót mutatott, ami összhangban van az irodalomban a gyulladásos/demyelinizáló elváltozásoknál előforduló jelentésekkel (11, 12), és nem mutatott kontrasztfokozódást. Az agy és a gerinc MRI-vizsgálata egyébként nem volt feltűnő. Az agytörzsi léziót demielinizációval összeegyeztethetőnek érezték, bár további elváltozást nem észleltek. Differenciáldiagnózisként Behçet-kór, vaszkulitisz vagy mitotikus elváltozás jöhetett szóba.

1. ÁBRA

1. ábra. (A) I. 1. beteg, axiális fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR), amely hiperintenzív elváltozást mutat a posterior pontine tegmentumban. II. Saggitalis FLAIR, amely az elváltozás vertikális kiterjedését mutatja. III. Diffúzió-súlyozott képalkotás, amely enyhe diffúziós korlátozást mutat. (B) I. 2. beteg, axiális kettős, a posterior pontine tegmentumban lévő hiperintenzív elváltozást mutatja. II. Saggitalis FLAIR az elváltozás vertikális kiterjedését mutatja. III. Enyhe diffúziós korlátozást mutató diffúzió-súlyozott képalkotás. (C) I. 3. beteg, axiális flair a posterior pontine tegmentumban hiperintenzív elváltozást mutat, kissé jelentősebb a jobb oldalon. II. Saggitalis FLAIR, amely az elváltozás vertikális kiterjedését mutatja, kissé nagyobb, mint az előző két betegnél, ami összhangban van a vertikális szakkádok némi lassulásával. III. Diffúzió-súlyozott képalkotás, amely enyhe diffúziós korlátozást mutat.

A liquorvizsgálat három limfocitát mutatott ki, nem volt polimorf és vörösvértest, a liquorban oligoclonális immunglobulin sávok (OCB) voltak láthatóak, a szérumban nem volt megfelelő. Minimálisan emelkedett fehérje volt (0,46 g/l), de az anti-aquaporin 4 (Aq4) vizsgálat negatív volt. A szérum Aq4 szintén negatív volt. A gangliozid-ellenes antitestek vizsgálatára nem került sor, és a myelin oligodendrocyta glikoprotein (MOG) elleni antitestek nem álltak rendelkezésre az akut betegség idején, de negatívak voltak, amikor 2 évvel később rendelkezésre álltak.

A beteget feltételezett demyelinizáció miatt kezelték, és 3 nap 1 g intravénás (IV) metilprednizolon adása után javult az állapota. Neurológiai vizsgálata az elbocsátás után 3 héttel a felülvizsgálat során normalizálódott. A sorozatos agyi MRI-vizsgálatok a pontinális elváltozás teljes feloldódását mutatták, új elváltozást nem észleltek, és a kezdeti megjelenés óta eltelt 2 év alatt nem volt újabb klinikai epizód.

2. beteg

Egy 46 éves, frontális fejfájással jelentkező nőt migrén miatt kezeltek, és kezdetben reagált a naproxenre és amitriptilinre. Hat nappal később ismét súlyosbodó fejfájással, fotofóbiával, homályos látással, időnkénti horizontális diplópiával és ingadozó arczsibbadással jelentkezett.

A kórtörténete és családi anamnézise nem volt említésre méltó. A neuro-ophthalmológiai vizsgálat 0,32 OU látásélességet mutatott. A pupillareakciókat enyhén lassúnak, de kétoldali reaktívnak találták. Az okulomotoros vizsgálatot az 1. táblázat foglalja össze. Aszimmetrikus kétoldali horizontális tekintetbénulás volt, a jobb oldali rosszabb, mint a bal oldali. A jobb oldali szakkádok amplitúdója korlátozott és lassú volt. A vestibularis válaszok aszimmetrikusak voltak, a babafej manőverrel kiváltott szemmozgások a bal szemnél normálisak, de a jobb szemnél korlátozottak voltak. Az aktívabb fejlökési reakciók kétoldali hipoaktívak voltak. A felfelé irányuló nystagmus leginkább a felfelé tekintéskor volt nyilvánvaló, de szemmozgással az elsődleges helyzetben is megfigyelhető volt. A függőleges szakkádok, felfelé és lefelé normálisak voltak. A függőleges sima követés épnek tűnt. A függőleges fejlökések és az optokinetikus reakciók klinikailag normálisak voltak. Videokulográfia nem állt rendelkezésre, és összességében ezeket az eredményeket úgy értelmezték, hogy azok a vertikális tekintet enyhe károsodásának felelnek meg. A vertikális nystagmus 2 nap alatt megszűnt. Enyhe kétoldali arcgyengeséget, a felső végtagok ínreflexének hiányát és enyhe járási ataxiát is észleltek. A klinikai benyomás az volt, hogy a tünetek konstellációja összhangban van a Miller-Fisher-szindrómával, a BBE-vel vagy a centrális demielinizációval, de a vizsgálatok nem támasztották alá ezen entitások diagnózisát.

Az agy mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálata a dorsalis ponsban egy magányos, jól körülhatárolt, paramedán T2 hiperintenzitású fókuszt mutatott ki, amely enyhén korlátozott diffúziót mutatott, de nem volt kontrasztfokozódás (1B ábra). A gerinc MRI-vizsgálata normális volt.

Az idegvezetési vizsgálatok kétoldali arcmotoros axonális neuropátiát mutattak ki. A liquorvizsgálat OCB-t (nem megfelelő) és emelkedett albuminszintet (298 mg/l) mutatott ki. A szérum Aq4 antitest negatív volt. A rutin liquor eredmények normálisak voltak, beleértve a fehérjét 0,4 g/l, a fehérvérsejtszámot (WCC) és a vörösvérsejtszámot (RCC) <1. A liquor negatív volt anti-AQP4, anti-GM1, anti-GQ1B és anti-myelin-oligodendrocyte protein antitestekre.

A diagnózis a ponsra korlátozódó, elsősorban a dorsalis tegmentumot érintő lokalizált encephalitis volt. A beteget 5 napos, 2 g/kg intravénás immunglobulin kúrával kezelték. A következő hét folyamán az ophthalmoplegia jelentősen javult, a felső végtagi reflexek javultak és az ataxia megszűnt. A 12 hónapos követés során nem észleltek új tüneteket vagy elváltozásokat. A 18 hónapos felülvizsgálat megerősítette a teljes klinikai gyógyulást.

3. beteg

Ez a 29 éves férfi izzadással és hidegrázással ébredt, amit kétoldali fejfájás, szédülés, hányinger és hányás követett. A 12 órával későbbi megjelenéskor horizontális diplomópia és jobb oldali zsibbadás volt. A tünetek jelentkezése előtt 5 nappal felső légúti tünetekről, elzáródott melléküregekről és 1 hónappal a pertussis elleni védőoltás emlékeztetőjéről számolt be. Anamnézisében magas vérnyomás, hypothyreosis, szorongás, irritábilis bél szindróma, elhízás és nem alkoholos steatohepatitis szerepelt.

Az agy mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálata bal oldali, nem erősödő T2 hiperintenzív dorzális pontinális elváltozást mutatott ki, amely korlátozott diffúziót mutatott (1C ábra). A liquorban feltűnő volt az emelkedett WCC 8 × 106/l (7 limfocita, 1 neutrofil), az RCC 4 × 106/l és a liquorfehérje 0,35 g/l volt. Eredetileg ischaemiás stroke-ot diagnosztizáltak, egy másik intézményben, és másodlagos megelőzés céljából gyógyszeres terápiát kezdtek. A mágneses rezonancia-angiográfia, a kardiológiai monitorozás, a transoesophagealis echokardiogram, a vasculitis- és thrombophilia-szűrések nem találtak eltérést.

Két héttel a kezdet után megváltozott bal oldali ízlelés, bal nyelv, szájbelső és arc zsibbadása alakult ki. Monokuláris látásélessége 1,0 OU, de a dinamikus látásélessége 0,4 OU volt. A pupillák reakciói normálisak voltak. Kétoldali tekintetparézist és INO-t mutatott (1. táblázat). A fejtolatási reakciók kétoldali hipoaktívak voltak, enyhén lelassult felfelé irányuló szakkádokkal és felfelé irányuló nystagmussal. A neurológiai vizsgálat többi része csak enyhe bal oldali dysmetriát mutatott.

Az ismételt liquorvizsgálat 3 leukocitát (differenciálatlan), 27 vörösvértestet és negatív OCB-t mutatott ki. A kontraszt nélküli MRI Brain az elváltozás megnagyobbodását mutatta ki, tartósan korlátozott diffúzióval. A jelenségek demyelinizációval összhangban álltak. A szérum anti-gangliozid antitestek, az anti-aquaporin-4 antitest (AQP4) és az anti-MOG antitestek negatívak voltak.

Napi 1 g vénás metilprednizolon 3 napos kúrával, majd napi 60 mg orális prednizolonnal kezelték, amit 1 hónap után lassan abbahagytak. Az első megjelenés után 8 héttel végzett kontrollvizsgálat csak a bal oldali INO és a jobb oldali szenzoros tünetek maradványát mutatta, amelyek a következő hónapok során megszűntek. Az elváltozás 3 hónappal később a követéses képalkotó vizsgálat során teljesen megszűnt.

Edöntés

Három esetben írunk le kétoldali horizontális tekintetparézist, amely egybeesett a pontine tegmentum kis, jól körülírt elváltozásának akut kialakulásával az MRI-n. A kétoldali horizontális tekintetparézis három esetét írjuk le. Definíció szerint ezek az esetek klinikailag izolált szindrómát jelentenek, de a 12-36 hónapos követés során visszatérő elváltozások hiányában. A fenotípust leírták MS, NMOSD, stroke és tumor esetén (1, 4, 5, 8, 9, 13, 14). Az ilyen diagnózisú betegeknél azonban általában relapszusok és jellegzetes MRI-változások alakulnak ki (4, 15). Eseteinkben a megjelenéskor vagy az utánkövetéskor nem állt rendelkezésre elegendő bizonyíték e diagnózisok egyikére sem. Itt az általuk kimutatott javasolt klinikai és anatómiai újdonságokra összpontosítunk.

A GQ1b spektrum zavarai befolyásolhatják a szemmozgásokat, és potenciálisan az általunk leírt klinikai jellemzőkkel jelentkezhetnek. A második esetben Miller-Fisher/BBE átfedési szindrómára gondoltunk, de ezek a betegek általában pozitív anti-GQ1B antitestekkel és normális agyi MRI-vel jelentkeznek (13). Ezért úgy érezzük, hogy egy alternatív diagnózis valószínűbb. Bár az NMOSD gyulladásos elváltozásokkal jelentkezhet a pontine tegmentum közelében, ezek jellemzően kissé lejjebb, a negyedik kamra alján helyezkednek el. Az itt közölt esetek nem felelnek meg az NMOSD nemrégiben frissített kritériumainak (16).

Hasonlóképpen a CLIPPERS-szindróma is egy agytörzsi gyulladásos betegség, de klinikailag és radiológiailag diffúzabb, és nem valószínű, hogy magyarázatul szolgálna betegeinknél (17).

A függőleges tekintet irányítását általában a rostralis középagynak, a rostralis intersticiális MLF magjának (riMLF), amely a burst sejteket tartalmazza, és a Cajal intersticiális magjának tulajdonítják, amely az orbitális pozíció fenntartásának neurális integrátorát képezi. Ezek a régiók kétoldalt vetülnek ki, részben a hátsó szeméremcsonton keresztül. Az e területekre érkező bemenetek számos forrásból származnak, részben a bemenet típusától függően.

A vestibuláris bemenetek kétoldalt a felső vestibuláris magokból származnak, míg a sima üldözési jelek az Y sejtcsoportból a riMLF-be vetülnek. A pályák közé tartoznak az MLF, a ventrális tegmentális traktus és a kisagyi pályák. Úgy tűnik, hogy a szupratentoriális hálózatok által meghatározott önkéntes és reflexes vertikális szakkádok a PPRF régióból származó kétoldali projekcióktól függenek, és csak a caudalis PPRF kétoldali lokalizált léziója szünteti meg őket (18). Kimutatták, hogy a PPRF-ből kétoldali erős omnipauza-neuron-projekció indul a riMLF-be (19, 20). Ezeknek gátoltnak kell lenniük ahhoz, hogy akaratlagos és reflexív szakkádok, nem pedig gyors fázisok jöjjenek létre (21).

A horizontális szemtengelyferdülés esetén a vertikális tekintet megkímélhető hátsó pontinus tegmentális lézió esetén, kiterjedtebb patológiával vagy anélkül (1, 13). Bár a tisztán abducens lézió is okozhat horizontális tekintetbénulást, a Milea és munkatársai által közölt esetek korán kétoldali INO-val jelentkeztek, ami vagy az MLF, vagy az MLF-be irányuló kétoldali projekciók érintettségére utal.

A mi és az itt hivatkozott betegek esetében az egyesítő lézió a hátsó tegmentális lézió. Ez az elváltozás az abducens magok és a PPRF közvetlen közelében van, amely a horizontális tekintet gerjesztő burst sejtjeit tartalmazza. A PPRF-ből vagy az abducens magokból származó projekciók kétoldali érintettsége magyarázná a horizontális tekintet bénulását. A függőleges szemmozgások relatív kímélete arra utal, hogy a kétoldali függőleges jelek, amelyek az MLF-en keresztül a mezencephalicus reticularis formáció függőleges tekintetközpontjába vetülnek (22), a ponsban egy külön útvonalon futnak, szemben a laterális tekintet bemenetekkel. Ez összhangban van Pierrot-Deseilligny és munkatársai (7) disszociált kétoldali horizontális tekintetbénulással kapcsolatos bizonyítékaival, de ellentmond az e terület anatómiájának jelenlegi konvencionális klinikai felfogásának.

Ha a PPRF-ben a laterális tekintetközpontok kétoldali sérülései vannak, amelyek szorosan kapcsolódnak az abducens maghoz és szinte megkülönböztethetetlenek attól, a konvencionális bölcsesség azt sugallná, hogy vertikális tekintetbénulásoknak is kellene lenniük, mivel ezek a pályák állítólag együtt futnak. Természetesen a mindkét median longitudinális fasciculust (MLF) érintő középvonali elváltozások kétoldali INO-t eredményeznek, amely jellegzetesen függőleges tekintetparézissel jár együtt, amelyet a függőleges sima üldözés és a vestibulo-okuláris reflex törlése jellemez (23). A rostrálisabb sérülések érinthetik a vertikális szakkádokban részt vevő középagyi struktúrákat (riMLF és INC) (24). A mi betegeinknél ilyen vertikális tekintetkárosodást nem tapasztaltunk.

Azt feltételezzük, hogy a vertikális és horizontális tekintési pályák külön futnak az alsó szakaszukon, és a rostrális szakaszukon egyesülnek, a vertikális tekintési bemenetek anterolaterálisan futnak a horizontális tekintési bemenetekhez képest. Felfelé haladva valószínűleg jelentősen keresztezhetik egymást, így a vertikális tekintet bénulásához kétoldali elváltozásra van szükség. Ez megmagyarázná a vertikális tekintet közvetlen pályájának a laterális PPRF-ből való kímélését egyoldali lézió esetén, a vertikális szemmozgások megszűnését kétoldali lokalizált léziók esetén, valamint a kétoldali ingerlés szükségességét a vertikális szemmozgások kiváltásához (18, 22).

Egy kissé módosított anatómiai elrendezést javasolunk ennek ábrázolására (2. ábra). A horizontális tekinteti pályák az ipsilaterális abducens maghoz vetülnek, majd az MLF-ben a harmadik idegmag kontralaterális medialis rectus subnucleusához emelkednek. Azt javasoljuk, hogy a vertikális tekintetjel anteriorabbra vetül az MLF-be, és legalábbis rövid távon elválasztható a horizontális tekinteti rostpályáktól.

2. ÁBRA

2. ábra. (A) A középső agykoponya metszete, amely a paramedian pontine reticularis formáció kapcsolatát mutatja a median longitudinalis fasciculus (MLF) és a szomszédos hetedik koponyaideggel, amint az a nucleus abducens körül söpör. (B) Egy nagyítás, amely a különálló horizontális és vertikális tekintetpályák javasolt kialakulását mutatja, amint azok az MLF-be vetülnek. A horizontális jel a pons szintjén dekuszálódik, és a kontralaterális MLF-ben emelkedik, míg bizonytalan, hogy a vertikális tekintetjel egyáltalán dekuszálódik-e, vagy közvetlen vetületet képez.

A fenotípus és az okozó elváltozások morfológiájának hasonlósága ezekben az esetekben arra utal, hogy a pontine tegmentum e régiója különleges tulajdonságokkal rendelkezhet, amelyek érzékennyé teszik az immunológiai támadásra. Ezen esetek egyike sem felel meg az MLF érintettségével járó egyéb, gyulladásos vagy egyéb betegségek kritériumainak.

Ha ezek az esetek valóban új fenotípust képviselnek, akkor meg kell határozni a kezelés optimális menetét, mind az akut fázisban, mind hosszabb távon. A téves diagnózis, például az SM vagy a stroke esetében, azzal a kockázattal jár, hogy a beteg szükségtelen hosszú távú vérlemezke-ellenes vagy immunmoduláló kezelésnek van kitéve, és egy jelentős, potenciálisan visszatérő, hosszú távú állapot diagnózisa körüli szorongással jár, ami kedvezőtlen hatással van az életválasztásra és a választási lehetőségekre.

Az ilyen fenotípus más eseteinek azonosítása hasznos lenne, hogy megkönnyítsük az itt esetleg szerepet játszó specifikus új antitestek felkutatását, valamint a legmegfelelőbb és leghatékonyabb kezelési mód megvilágítását.

A szerzők hozzájárulása

RE áttekintette a betegaktákat és a képalkotást, összegyűjtötte az adatokat és elkészítette az előzetes bemutatókat, valamint hozzájárult a benyújtott végleges kézirat folyamatban lévő szerkesztéséhez. OW felügyelte RE-t az adatgyűjtésben, és részt vett az adatok megírásának és értelmezésének minden szintjén, valamint az alábbi végleges kézirat átnézésében és szerkesztésében. AB együtt dolgozott RE-vel az adatok elemzésében, a vonatkozó szakirodalom áttekintésében, az eredmények értelmezésében és a kézirat elkészítésében.

Kérdések összeférhetetlenségéről szóló nyilatkozat

Ezt a kutatást semmilyen kereskedelmi érdek nem támogatta anyagilag. Nincs olyan pénzügyi kapcsolat, amely potenciális összeférhetetlenségként értelmezhető lenne.

1. Milea D, Napolitano M, Dechy H, Le Hoang P, Delattre J-Y, Pierrot-Deseilligny C. Complete bilateral horizontal gaze paralysis disclosing multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry (2001) 70(2):252-5. doi:10.1136/jnnp.70.2.252

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

2. Tan E, Kansu T. Bilaterális horizontális tekintetbénulás sclerosis multiplexben. J Clin Neuroophthalmol (1990) 10(2):124–6.

Google Scholar

3. Kataoka S, Hori A, Shirakawa T, Hirose G. Paramedian pontine infarction. Stroke (1997) 28(4):809–15. doi:10.1161/01.STR.28.4.809