Gallstones top to toe: what the radiologist needs to know

The broad spectrum of gallstone-related disease can be broken down based on the anatomical locations in which they occur (Fig. 8).

Gallbladder

Unsurprisingly, the most common location for gallstones and thus gallstone-related disease is the gallbladder.

Az epekólika akkor alakul ki, amikor egy kő átmenetileg elzárja a hólyagcsatorna elvezetését, ami súlyos görcsös hasi és jobb felső kvadránsbeli fájdalmat okoz, amely az epehólyag összehúzódásakor a hátba és a jobb vállcsúcsba is kisugározhat (ezek a tünetek általában átmenetiek, és a hólyagcsatorna elzáródásának megszűnésével elmúlnak). Az egyszerű epekólikában szenvedő betegeknél az ultrahangvizsgálat gyakran mutat ki társuló szövődmények nélküli epekőgyulladást.

A kankulus cholecystitis az epehólyag falának az epekövek által okozott irritáció okozta fertőzésére és gyulladására utal, és ez lehet akut vagy krónikus folyamat. Az akut epehólyaghurut tipikus klinikai megjelenése a jobb felső kvadránsban jelentkező fájdalom, a jobb vállba való kisugárzással vagy anélkül, amely az epekólika esetén tapasztalt időszakos fájdalomhoz képest állandóbb. Ehhez általában pyrexia és egyéb fertőzéses tünetek, például hányinger és hányás társul. Az akut epehólyaghurut tipikus képalkotó jellemzői a következők: epehólyagfal megvastagodás, pericholecisztás folyadék és kitágult epehólyag (9. és 10. ábra). A krónikus epehólyaghurutot az epekólika és az akut epehólyaghurut idővel ismétlődő epizódjai okozzák, és az akut epehólyaghuruttal ellentétben az epehólyag általában összezsugorodott, fala megvastagodott és hegesedett.

Az emfizematózus cholecystitis (EC) egy sajátos entitás, amelyben az epehólyag fala nekrotikussá válik, és ez jellemzően bakteriális organizmusok, például a gázképző organizmusok, például a clostridium, vagy az E. coli fertőzések esetén. Bár ritka, az EC magas halálozással jár az epehólyag perforációja és gangrénája miatt, és az EC gyakrabban fordul elő diabetes mellitusban, koszorúér-betegségben és SIRS-ben (szisztémás gyulladásos válasz szindróma) szenvedő betegeknél. A síkfilmeken és a CT-n gáz látható az epehólyag falában (11. ábra).

Ha az akut cholecystitis epizódja különösen súlyos vagy kezeletlen marad, epehólyagperforációvá fejlődhet. Ez US- vagy CT- és MRI-vizsgálaton pericholecisztás tályoggal vagy az epehólyag falának defektusával és az epehólyagon kívüli epés folyadék peremével értékelhető (12. ábra). Ehhez társulhat intrahepatikus tályog, amely radiológiai vagy műtéti drénezést igényelhet. A súlyos epehólyaghurut egyéb ritka szövődményei közé tartozik az epehólyag-bőr sipoly és a rekanalizált köldökvéna tromboflebitise (13. és 14. ábra).

A krónikus epehólyaggyulladás spektrumába tartozik a porcelán epehólyag, ahol az epehólyagfal meszesedését az epehólyaggyulladás ismételt epizódjai okozzák (15. ábra). Bizonyítékok vannak az epekövek, a krónikus epehólyaghurut és az epehólyag karcinóma közötti okozati összefüggésre (16. ábra), és a rosszindulatú daganat gyakran előrehaladott stádiumban jelentkezik; végleges bizonyíték azonban hiányzik .

A gallbladder mucocoele results when a stone obstructs the cystic duct causing the gallbladder to become distended with bile. When the bile within the mucocoele becomes infected, this is known as a gallbladder empyema (Fig. 17).

A Mirizzi-szindróma a hólyagcsatornába vagy az epehólyag nyakába becsapódott epekőre utal, amely a közös epevezeték extrinsic kompresszióját okozza, ami obstruktív sárgaságot eredményez (ábra). 18. ábra.

Az ultrahangon mind az epeúti tágulat, mind a sérült epekő látható; azonban keresztmetszeti képalkotásra lehet szükség MRI-vel vagy CT-vel, illetve ERCP-vel annak megerősítéséhez, hogy az epeúti tágulat másodlagos az epehólyag/cisztás csatorna kő okozta kompresszió miatt, nem pedig a CBD-kő miatt.

Pankreatikobiliáris rendszer

A következő anatómiai hely, ahol epekövek találhatók, az epehólyagon kívül, de a pancreatikobiliáris rendszerben található. Amikor az epekövek az epehólyagból a közös epevezetékbe lépnek ki (choledocholithiasis), gyakran akadályozhatják az epe normális elvezetését, ami sárgasághoz vezethet. Ez jellemzően fájdalommal jár, ellentétben a rosszindulatú epeúti elzáródással, amely jellemzően fájdalommentes (19. ábra).

Az epeelvezetés elzáródása és az epe pangása fertőzést eredményezhet felszálló epehólyaggyulladás és társuló szepszis formájában. Az ehhez kapcsolódó klinikai képet a Reynolds-féle pentádia írja le, amely lázból, jobb felső kvadránsbeli fájdalomból, sárgaságból, hipotenzióból és megváltozott mentális állapotból áll. Ezeknél a betegeknél szükség lehet az epeutak sürgős dekompressziójára.

Ritkán előfordulhat az epekövek retrográd áthaladása a közös májvezetékbe vagy a jobb vagy bal fő májvezetékbe, vagy az epeúti pangás miatt kövek alakulhatnak ki az intrahepatikus csatornákban.

Ha egy epekő lefelé halad a közös epevezetéken, és a Vater-ampullában megáll, elzárhatja a hasnyálmirigy-járat elvezetését, ami a hasnyálmirigy-sejtekre gyakorolt ellennyomást és epeköves hasnyálmirigy-gyulladást eredményezhet. Ezeknél a betegeknél epigasztrikus fájdalom jelentkezik, amely a hátba sugárzik, és súlyossága az enyhétől a súlyosig terjed. A súlyos hasnyálmirigy-gyulladáshoz jelentős halálozás társul, és a kritikus állapotú betegeket magas függőségű vagy intenzíven felügyelt környezetben kell kezelni. Bár az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisának megerősítéséhez általában nem szükséges vagy nem javallott a képalkotás, az epehólyag ultrahangvizsgálata megerősítheti vagy kizárhatja az epekövek jelenlétét. A hasi/medencei CT-t a tünetek megjelenése után 48 órával célszerű elvégezni a hasnyálmirigy-gyulladás szövődményeinek, például a peripancreaticus gyűjtődéseknek vagy a hasnyálmirigy nekrózisának felmérésére (20. ábra).

Általában, a nagyobb epekövek nagyobb valószínűséggel akadályozzák el magasabban a közös epevezetéket, és mint ilyenek, nagyobb valószínűséggel okoznak obstruktív sárgaságot vagy epehólyaghurutot. A kisebb epekövek nagyobb valószínűséggel okoznak hasnyálmirigy-gyulladást, mivel szabadabban haladnak lefelé a Vater-ampulla szintjéig .

Az epeutakon kívüli szövődmények

Az epekövek az epeutakon kívül is okozhatnak patológiát. A leggyakoribb ok, bár ritka, a cholecystoenterikus fisztula. A nagyméretű epekő okozta krónikus irritáció az epehólyag falán keresztül erodálódva a vékonybélbe fisztulálódhat. Ez a képalkotó vizsgálatokon levegővel látható az epehólyagban vagy az epeutakban (pneumobilia).

Amikor az epekő a sipolyon keresztül a vékonybélbe jut, ez bélelzáródást eredményezhet, akár proximálisan, akár gyakrabban disztálisan. A distalis vékonybélelzáródás és az epeköves bélelzáródás leggyakoribb helye az ileocecalis billentyű magasságában van, mivel ez a legszűkebb pont; az epeköves bélelzáródás azonban a gyomor-bélrendszerben bárhol előfordulhat. A diagnózist a hasi röntgenfelvételen a jobb felső kvadránsban lévő pneumobilia jelenléte és a bélelzáródásra utaló tágult bélhurkok sugallják. Az epeköves ileus pontosabban diagnosztizálható CT-vel, amely pneumobiliát mutathat, vagy közvetlenül kimutathatja a cholecystoenterikus fisztula és a kapcsolódó bélelzáródás jelenlétét (21. ábra).

A Bouveret-szindróma egy sajátos névadó szindróma, amelyben egy kő elzárja a felső tápcsatornát proximalisan a duodenum vagy a gyomorkimenet szintjén. A betegek jellemzően bőséges hányással jelentkeznek az elzáródás proximális szintje miatt. Előfordulhat, hogy a vékonybél kevéssé vagy egyáltalán nem tágul; különösen a hasi röntgenfelvétel lehet teljesen normális, ami tévesen megnyugtató lehet. Imaging will demonstrate evidence of gastric outlet or duodenal obstruction related to a gallstone in the upper GI tract (Fig. 22).

Post-surgery/cholecystectomy complications

Finally, there are a number of imaging features post-cholecystectomy that the radiologist should be aware of. Az azonnali szövődmények közé tartozhat a műtét utáni vérzés vagy a közös epevezeték sérülése, ami epeszivárgást és későbbi bilómát eredményezhet. A CT az optimális képalkotó mód a posztoperatív szövődmények kezdeti képalkotására, ahol ezek a szövődmények és folyadékgyülemek jól felismerhetők. A CT-n nehéz lehet különbséget tenni a vér és az epe között, és a folyadék Hounsfield-féle csillapítási értékének meghatározására szolgáló érdekes régió mérése segíthet a kettő megkülönböztetésében. A vér tipikus Hounsfield-értéke 25-75, az epeé pedig általában < 20; azonban előfordulhat némi átfedés. Egyéb tényezőket is figyelembe kell venni, hogy megállapítsuk bármely vizualizált kollekció etiológiáját, például a megváltozott csillapodási értékekkel járó réteges hemotokritszint lehet a jellemző a vérzéses kollekciók esetében, ahol az inferior sűrűbb (vérzéses) komponens függvényében látható (ábra. 23).

A laparoszkópia idején eldobott epekövek késleltetve jelentkezhetnek olyan posztoperatív szövődményekkel, mint az intrabdominális tályogképződés, és a CT egy tályoggal körülvett radioopak epekövet mutat (24. ábra). A radiopaka epekő nélküli epeköves tályogok különleges diagnosztikai kihívást jelenthetnek, mivel a képalkotás nem igazolja egyértelműen a fertőzés kiindulópontját. A leesett epekövekhez kapcsolódó tályogok összetettek lehetnek, és átnyúlhatnak a hasi síkokon, és extraperitoneálisan a szomszédos szubkután és lágyszöveti síkra is kiterjedhetnek. A kórelőzményben gyakran szerepel korábbi vagy nehéz cholecystectomia. Az epehólyagcsipesz vagy az epehólyag hiánya a keresztmetszeti képalkotáson nyomként látható.

Az okkult choledocholithiasisban szenvedő, cholecystectomiára kerülő betegeknél a posztoperatív időszakban obstruktív sárgaság és cholangitis jelentkezhet. Fontos, hogy minden olyan betegnél, akinél choledocholithiasis gyanúja merül fel, a műtét előtt MRCP-t végezzünk. Alternatív megoldásként intraoperatív cholangiogram vagy choledochoscopos vizsgálat is elvégezhető intraoperatívan annak biztosítására, hogy a közös epevezeték mentes legyen a kövektől. A cholecisztektómia utáni késői szövődmények közé tartozhat a csonk cholecystitis, a visszamaradt cisztás csatornacsonk vagy a közös epevezeték köve. Ezek a leletek a nem teljes cholecystectomia következményei, és a képalkotáson azonosíthatók (25. ábra).