Gonorrhea:

US Pharm. 2016;41(8):41-44.

ABSTRACT: A gonorrhoea a második leggyakoribb fertőző betegség az Egyesült Államokban. 2010 és 2014 között ennek a szexuális úton terjedő betegségnek az aránya 10,5%-kal nőtt az Egyesült Államokban. A Neisseria gonorrhoeae kezelésére egykor elsőként alkalmazott cefixim hatékonysága gyorsan csökken, akárcsak több más cefalosporiné. Hasonlóképpen, fluorokinolon-rezisztens N gonorrhoeae törzsekről is beszámoltak. Ennek eredményeképpen e szerek használata csökkent. A CDC jelenleg ceftriaxonnal és azitromicinnel történő kettős kezelést javasol a legtöbb gonokokkuszfertőzésre. A multirezisztens gonorrhoea komoly egészségügyi fenyegetéssé válik az Egyesült Államokban.

A Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis után a második leggyakoribb fertőző betegség az Egyesült Államokban.1 A CDC becslése szerint >az Egyesült Államokban évente 800.000 új N gonorrhoeae fertőzéses eset fordul elő.1 2010 és 2014 között a bejelentett N gonorrhoeae-fertőzés országos aránya 10,5%-kal, 100,2 esetről 110,7 esetre nőtt 100 000 főre vetítve (1. ÁBRA).2 Ez a növekedés elsősorban az N gonorrhoeae-fertőzéssel fertőződött férfiak számának megugrása miatt következett be.2

Klasszifikáció

A N gonorrhoeae-fertőzések a szövődménymentes vagy a szövődményes fertőzések közé sorolhatók. A szövődménymentes fertőzések sokkal gyakoribbak, és magukban foglalnak minden olyan N gonorrhoeae által okozott urogenitális, anogenitális vagy pharyngeális fertőzést, amely nem vezet bakteriémiához. Az olyan N gonorrhoeae-fertőzés, amely bakteriémia és/vagy a baktériumok ízületekre és szövetekre való átterjedését eredményezi, komplikált fertőzésnek minősül.3,4

Rizikótényezők

A N gonorrhoeae kockázati tényezői közé tartozik az új vagy több partnerrel való szexuális kapcsolat, az olyan személlyel való szexuális kapcsolat, akinek egyidejűleg vannak partnerei, valamint a jelenleg N gonorrhoeae-vel fertőzött személlyel való szexuális kapcsolat. További kockázati tényezők közé tartozik a következetlen óvszerhasználat a nem monogám partnerekkel való szexuális érintkezés során; korábbi N gonorrhoeae-fertőzés; és a szex pénzért, kábítószerért vagy más tárgyakért való cseréje.1

A fertőzés terjedésének megelőzése érdekében a CDC azt javasolja, hogy minden szexuálisan aktív, <25 év közötti nőt, valamint a több kockázati tényezővel rendelkező idősebb nőket évente vizsgálják meg N gonorrhoeae-re. Azokat a férfiakat, akiknek az előző évben szexuális kapcsolatuk volt más férfiakkal, legalább évente szűrni kell a lehetséges expozíció helyén (azaz húgycső, végbél vagy garat). A <35 éves férfiakat és a <30 éves nőket, akik büntetés-végrehajtási intézetben laknak, a felvételkor, a kockázati tényezőktől függetlenül, N gonorrhoeae-re kell szűrni. A <25 éves terhes nőket az első terhesgondozás alkalmával kell szűrni.1

Klinikai tünetek és tünetei

Nagyon sok genitális gonokokkuszfertőzés tünetmentes; azonban ezek a fertőzések férfiaknál nagyobb valószínűséggel jelentkeznek tünetekkel, mint nőknél.5 A férfiak urogenitális tünetei közé tartoznak az urethritis vagy epididymitis jelei, mint például a dysuria vagy a herék egyoldalú duzzanata.5 A végbél extragenitális fertőzésében szenvedő férfiak gyakran tünetmentesek, de a betegek a proktitisz jeleivel, például székrekedéssel, végbélfájdalommal és végbélvérzéssel jelentkezhetnek.5 A garat gonokokkuszfertőzésben szenvedők általában tünetmentesek, de ha a tünetek jelentkeznek, azok közé tartozhat a torokfájás és a garat váladékozása.5

A N gonorrhoeae tünetei gyakran arra késztetik a férfiakat, hogy még a szövődmények kialakulása előtt orvoshoz forduljanak, de nem elég hamar ahhoz, hogy megakadályozzák a másokra való átvitelt. A legtöbb nő tünetmentes marad a szövődmények, például a kismedencei gyulladás kialakulásáig.1

Sok szexuális úton terjedő és nem szexuális úton terjedő kórokozó, valamint bizonyos nem fertőző folyamatok olyan jelekkel és tünetekkel jelentkezhetnek, amelyek hasonlóak a N gonorrhoeae fertőzésben előforduló tünetekhez. Ezért a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján felállított előzetes diagnózist mikrobiológiai vizsgálattal kell megerősíteni.5 A N gonorrhoeae kezdeti mikrobiológiai megerősítésére általában nukleinsav-amplifikációs vizsgálatot (NAAT) alkalmaznak; emellett tenyésztésre is szükség lehet, ha az antibiotikum-rezisztencia aggodalomra ad okot. Férfiak esetében a NAAT-hoz elegendő a húgycsőből vett kenet, de a nőknél hüvelyi vagy endometriális kenetet kell venni. A tünetektől függetlenül a NAAT-módszert a N gonorrhoeae-fertőzés megerősített diagnózisa előtt kell alkalmazni.5 A N gonorrhoeae-fertőzés gyanúját gyakran empirikusan kezelik a NAAT elvégzése előtt.4

Kezelés

A N gonorrhoeae jól ismert arról, hogy képes alkalmazkodni a mikrobiális terápiákhoz és ellenállni azoknak. 2015-ben frissített irányelveket tettek közzé, amelyek új kezelési sémákat tartalmaznak a multidrog-rezisztens N gonorrhoeae kezelésére.1 A gonokokkuszfertőzések kezelési sémáinak összefoglalóját lásd az 1. TÁBLÁZATban. A méhnyak, a húgycső és a végbél szövődménymentes gonokokkuszfertőzéseinek kezelésére vonatkozó új ajánlás szerint a szájon át adott 1 g azitromicin egyszeri adagja mellett egyszeri adag ceftriaxon 250 mg IM adagolása javasolt. Ezeket a gyógyszereket lehetőség szerint az egészségügyi szolgáltató klinikáján, közvetlen felügyelet mellett kell beadni, hogy a beteg biztosítsa a terápia végigvitelét.1 Az azitromicint előnyben részesítik a tetraciklinnel szemben, mivel alacsonyabb az N gonorrhoeae rezisztencia aránya.

A terápiás döntés meghozatalában további fontos szempont a beteg adherenciája, amely az egyszeri, szájon át adott azitromicin adag esetén valószínűbb, mint az alternatív, több adagból álló terápia esetén. Ezenkívül az azitromicin hatékony terápiás lehetőség a szövődménymentes genitális C trachomatis-fertőzésekre. Ezért ez a kettős terápiás séma vonzó lehetőség a gonokokkusz- és klamídiás koinfekció lehetősége miatt.1 A doxiciklin alternatívaként alkalmazható, ha a beteg allergiás az azitromicinre. Doxiciklin alkalmazása esetén naponta kétszer 100 mg-ot kell szájon át adagolni 7 napon át.1 Férfi betegeknél a doxiciklin a gonokokkuszfertőzés okozta epididymitis vagy proctitis kezelésére is alkalmazható.4

Ha a ceftriaxon nem áll rendelkezésre a kezelés időpontjában, alternatívaként cefixim is alkalmazható. A N gonorrhoeae azonban fokozott rezisztenciát fejlesztett ki a cefiximmel szemben. Emiatt a cefixim csak akkor alkalmazható, ha ceftriaxon nem áll rendelkezésre.1,2 A cefixim alkalmazása esetén a cefiximet egyszeri 400 mg-os orális adagban kell adni.1 Ha a beteg cefalosporinallergiás, a gemifloxacin 320 mg és az azitromicin 2 g egyszeri orális adagjával történő kettős kezelés is lehetséges. Alternatívaként a gemifloxacin helyett adható gentamicin egyszeri 240 mg-os IM adagban.1

A garat szövődménymentes N gonorrhoeae fertőzéseit sokkal nagyobb kihívás felszámolni, mint a szövődménymentes urogenitális és anorectalis fertőzéseket, és a fertőzések >90%-át elérő megbízható gyógyulási arányt nagyon kevés antibiotikum-kezeléssel lehet elérni.1 A CDC jelenleg azt javasolja, hogy a garat szövődménymentes gonokokkuszfertőzésében szenvedő betegeket egy olyan kezeléssel kezeljék, amely egyszeri adag 250 mg IM ceftriaxonból és egyszeri 1 g azitromicin szájon át adott adagjából áll. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a garatfertőzések ceftriaxonnal történő kezelése 98,9%-os gyógyulási arányt eredményezett.1

A méhnyak, a húgycső és/vagy a végbél szövődménymentes gonokokkuszfertőzésében szenvedő betegeknél nincs szükség a gyógyulás utóvizsgálatára, ha az ajánlott első vonalbeli vagy alternatív kezeléssel kezelik őket.1 A szövődménymentes N gonorrhoeae garatfertőzésben szenvedő betegeknek nincs szükségük gyógyulási vizsgálatra, ha ceftriaxonnal és azitromicinnel kezelik őket; ha azonban alternatív kezelést alkalmaznak, a betegnek a kezelés után 14 nappal vissza kell térnie az orvoshoz, hogy gyógyulási vizsgálatot végezzen.1

A szövődményes gonokokkuszfertőzés sokkal ritkább, mint a szövődménymentes fertőzés, és súlyos állapotokhoz vezethet, például szeptikus artritiszhez, endokarditishez és/vagy meningitishez. Az artritiszhez vezető komplikált gonokokkuszfertőzésben szenvedő betegeknek legalább 7 napon keresztül 24 óránként 1 g ceftriaxont kell kapniuk IM vagy IV formában, egy egyszeri 1 g-os orális azitromicin adag mellett. Ha ceftriaxon nem áll rendelkezésre, akkor legalább 7 napon keresztül 8 óránként 1 g cefotaxim adható IV formában, egy egyszeri 1 g-os orális azitromicin adaggal kiegészítve.1,6 A CDC irányelvei szerint az arthritis-dermatitis szindrómában szenvedő betegeknél az antimikrobiális érzékenységtől függően szájon át történő kezelésre lehet áttérni, amint 24-48 órán keresztül klinikai javulást észleltek, a terápia teljes időtartama legalább 7 nap.1 Azok a betegek, akiknél gonorrheás meningitis alakul ki, 10-14 napon keresztül 12-24 óránként 1-2 g ceftriaxont kapnak vénásan, valamint egyszeri 1 g azitromicint szájon át.1

Antibiotikum-rezisztencia

A gonorrheás endocarditis kialakulásakor ugyanezeket a szereket kell alkalmazni, de a ceftriaxont legalább 4 hétig kell adni.1

A gonococcusfertőzések kezelése során a szolgáltatóknak tisztában kell lenniük a lehetséges antibiotikum-rezisztenciával. A kutatókat aggasztja az N gonorrhoeae szuperbaktériumként való megjelenése és a jövőbeni potenciális rezisztenciája az antibiotikumok valamennyi osztályával szemben.7 A penicillint egykor széles körben használták az N gonorrhoeae kezelésére, ami olyan mutációt eredményezett, amely lehetővé tette az N gonorrhoeae számára a béta-laktamáz termelését. Ez az enzim felelős a penicillin béta-laktámgyűrűjének lebontásáért és azért, hogy a baktérium ne legyen érzékeny a penicillin terápiás hatásaira.8 Korábban a kinolonokat is alkalmazták gonokokkuszkezelési lehetőségként. 2005-ben kinolon-rezisztens N gonorrhoeae-t jelentettek a Gonococcal Isolate Surveillance Project (az USA-ban az N gonorrhoeae-fertőzések tendenciáit figyelő és jelentő szolgálat) helyszíneinek 89%-ánál. E rezisztencia miatt a kinolonokat már nem ajánlják a gonokokkuszfertőzés bármely típusának első vonalbeli kezelésére.3 Az azitromicin monoterápia, amelyet egyszeri 2 g-os orális adagban adnak, hatásosnak bizonyult a szövődménymentes urogenitális gonorrhoea ellen; azonban nem ajánlott, mivel az N gonorrhoeae könnyen kialakíthat rezisztenciát a makrolidokkal szemben, és mivel ez a kezelés fokozott gyomor-bélrendszeri mellékhatásokat okozhat.1,3,9 Bár a gonokokkuszfertőzések kezelésében továbbra is a cefalosporinok a leghatékonyabb gyógyszercsoport, a fogékonyság bizonyos mértékű csökkenését dokumentálták.3,9

Az 1930-as évek óta a gonorrhoeát szulfonamidokkal, penicillinnel, tetraciklinnel, spektinomicinnel, kinolonokkal, makrolidokkal és néhány cefalosporinnal szemben kezelték, és azokkal szemben rezisztenciát fejlesztettek ki.7 Az antimikrobiális stewardship, az orvosok tudatossága és a betegek megfelelő oktatása segíthet megelőzni, hogy az N gonorrhoeae rezisztenciát alakítson ki a ceftriaxonnal szemben.

Az Egészségügyi Világszervezet 2012-ben globális cselekvési tervet dolgozott ki az N gonorrhoeae-vel szembeni antibiotikum-rezisztencia csökkentésére.10 A terv magában foglalja a korai felismerés és a hatékony kezelés ösztönzését, a betegek megfelelőségének elősegítését, a betegek oktatását, a felügyeleti és laboratóriumi kapacitások javítását, az érdekérvényesítés növelését, valamint a megfelelő jogalkotási és szabályozási mechanizmusok bevezetésének biztosítását.10 A betegek megfelelőségének elősegítése különösen fontos, ha többadagos kezelési sémákat alkalmaznak.

Megelőzési és kezelési megfontolások

A meglévő gonokokkuszfertőzések esetében a megfelelő kezelés kiemelkedő fontosságú, de a megelőző intézkedéseket is figyelembe kell venni és meg kell beszélni a beteggel. A pontos szexuális anamnézis felvétele a betegtől létfontosságú. Bár ez néha kényelmetlen, az egészségügyi szolgáltatónak és a betegnek őszintén meg kell beszélnie a beteg szexuális viselkedését.11 A CDC hangsúlyozza a szexuális úton terjedő fertőzések (STI) és a HIV kockázatának felmérését a nagy kockázatú betegek tanácsadásakor. Ez megvalósítható az Öt P használatával, amelyek részletes, nyílt végű kérdések, amelyek célja, hogy a beteg szexuális partnereiről, szexuális szokásairól, a terhesség megelőzéséről, a nemi úton terjedő fertőzések elleni védekezésről és a nemi úton terjedő fertőzésekkel kapcsolatos előzményekről több információt szerezzenek.1 Az Öt P módszere elősegíti az egészségügyi szolgáltató és a beteg közötti nyílt beszélgetést a beteg kockázati profiljának jobb megértése érdekében. A kockázatfelmérést követően a válaszok alapján egyénre szabott tanácsadásra kerülhet sor.

Mivel a gonokokkuszfertőzésben szenvedő férfiak gyakran tünetmentesek, hosszabb ideig diagnosztizálatlanok maradhatnak, ami a megelőzést kiemelt prioritássá teszi a magas kockázatú férfi populációkban. A férfi óvszer következetes használatát minden betegnek ajánlani kell.1

A gonokokkuszfertőzésben szenvedő beteg partnerét kiértékelésre és valószínűleg kezelésre kell utalni, ha a diagnózist vagy a tünetek megjelenését megelőző 60 napon belül szexuális kapcsolatba került a beteggel, vagy ha ő volt a beteg utolsó szexuális partnere. A védekezés nélküli szexuális együttlétet mindkét partner kezelését követő 7 napig kerülni kell, és mindaddig, amíg valamelyik partner tüneteket mutat.1

Következtetés

A legtöbb új N gonorrhoeae fertőzés az Egyesült Államokban szövődménymentes, és az urogenitális, anogenitális vagy garat területét érinti. Ritkábban fordul elő bakteriémia, szeptikus artritisz, endokarditisz vagy meningitisz kialakulásához vezető komplikált fertőzés. A nem biztonságos szexuális gyakorlatot folytató egyének és azok, akiknek a kórtörténetében már volt gonokokkuszfertőzés, fokozottan ki vannak téve az N gonorrhoeae fertőzés kockázatának. A C trachomatisszal való együttes fertőzést figyelembe kell venni a legmegfelelőbb kezelés kiválasztásakor. A legtöbb N gonorrhoeae-fertőzésre a ceftriaxon és az azitromicin az ajánlott első vonalbeli kezelés. Az ismételt fertőzések és a kettős terápiával szembeni potenciális rezisztencia növekedésének csökkentése érdekében az ebben a cikkben tárgyalt megelőzési intézkedéseket mind az expozíció előtti, mind az expozíciót követő betegpopulációkban hangsúlyozni kell. A korai felismerés, a megfelelő antibiotikum-választás, a többadagos kezelési sémák szigorú betartása és a beteggel való kommunikáció kulcsfontosságú a gonorrhoea hatékony kezelésében.

1. Workowski KA, Bolan GA; CDC. Nemi úton terjedő betegségek kezelési irányelvei, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:1-137.
2. CDC. A szexuális úton terjedő betegségek megfigyelése 2014. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2015.
3. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Frissítés a gonorrhoea kezeléséről felnőtteknél az Egyesült Államokban. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 3):S84-S101.
4. Swygard H, Seña AC, Cohen MS. A szövődménymentes gonokokkuszfertőzések kezelése. UpToDate. www.uptodate.com/contents/treatment-of-uncomplicated-gonococcal-infections. Hozzáférés 2016. február 12.
5. Ghanem KG. A Neisseria gonorrhoeae fertőzés klinikai megnyilvánulásai és diagnózisa felnőttek és serdülők körében. UpToDate. www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-neisseria-gonorrhoeae-infection-in-adults-and-adolescents. Hozzáférés 2016. február 12.
6. Goldenberg DL, Sexton DJ. Disseminált gonokokkuszfertőzés. UpToDate. www.uptodate.com/contents/disseminated-gonococcal-infection. Hozzáférés 2016. február 17.
7. Unemo M, Nicholas RA. A multidrog-rezisztens, extenzíven gyógyszerrezisztens és kezelhetetlen gonorrhoea megjelenése. Future Microbiol. 2012;7:1401-1422.
8. CDC. CDC Grand Rounds: a multidrog-rezisztens gonorrhea növekvő fenyegetése. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62:103-106.
9. Kidd S, Workowski KA. A gonorrhoea kezelése serdülőknél és felnőtteknél az Egyesült Államokban. Clin Infect Dis. 2015;61(suppl 8):S785-S801.
10. Egészségügyi Világszervezet. Globális cselekvési terv a Neisseria gonorrhoeae antimikrobiális rezisztenciájának terjedése és hatása elleni küzdelemre. Genf, Svájc: World Health Organization; 2012.
11. McKie RA. Nemi úton terjedő betegségek. www.ahcmedia.com/articles/78496-sexually-transmitted-diseases. Hozzáférés: 2016. május 1.