Gyógyszeradagolás 1: az alkalmazási módok megértése

Bevezetés

A gyógyszeradagolás az egészségügyi intézményekben a regisztrált ápolók alapvető feladata; a feladatot egyre gyakrabban ápolótársak is végzik. A betegbiztonság érdekében elengedhetetlen a helyes eljárás végrehajtása, hogy a megfelelő gyógyszert az előírt mennyiségben, a legmegfelelőbb útvonalon adják be. Bármely gyógyszer beadása előtt az eljárást végző személynek ismernie kell az előírt útvonal előnyeit és korlátait, valamint ismernie kell a beadni kívánt gyógyszer indikációit, ellenjavallatait és mellékhatásait.

gyógyszerhasználat és biztonság

A gyógyszer definíció szerint minden olyan vegyi anyag, amely hatással lehet az élő folyamatokra (Burchum és Rosenthal, 2016); ez a cikk a terápiás hatás érdekében beadott gyógyszerekre összpontosít. Ahhoz, hogy a gyógyszer alkalmas legyen a betegnek való beadásra, olyan készítménybe kell formázni, amely lehetővé teszi a bevételét vagy beadását – például tabletta vagy injekció formájában. A gyógyszer a formulázást követően válik gyógyszerré; a két kifejezést azonban gyakran felváltva használják. Ideális esetben minden gyógyszer hatékony, biztonságos és szelektív hatásmechanizmusú.

A hatékonyság arra utal, hogy a szervezet hogyan reagál egy gyógyszerre; ha egy gyógyszer nem vezet a kívánt eredményre, akkor nincs értelme felírni (Burcham és Rosenthal, 2016). Az Egyesült Királyságban a National Institute for Health and Care Excellence végez technológiai értékeléseket az új és meglévő gyógyszerek és kezelések NHS-ben történő alkalmazásáról; ezek során a hatékonyságra vonatkozó klinikai bizonyítékokat és a gazdasági bizonyítékokat használják fel arra vonatkozóan, hogy a gyógyszer/kezelés ár-érték arányt képvisel-e.

Minden gyógyszert értékelnek a biztonságosságuk felmérése céljából, de egyetlen gyógyszer sem teljesen kockázatmentes. Az ápolóknak:

• Tudatában kell lenniük minden olyan lehetséges problémának, amelyet a betegek bármely gyógyszer szedése során tapasztalhatnak;
• Tudniuk kell, hogyan és mikor kell ezeket jelenteniük.

Az Egyesült Királyságban a Yellow Card rendszer összegyűjti és nyomon követi a gyógyszerekkel és orvostechnikai eszközökkel kapcsolatos feltételezett biztonsági aggályokra vagy incidensekre vonatkozó információkat. A rendszert a Gyógyszereket és Egészségügyi Termékeket Szabályozó Hatóság működteti, és az egészségügyi szakemberek és a betegek önkéntes bejelentésére támaszkodik a feltételezett mellékhatásokról; célja, hogy korai figyelmeztetést adjon arra, hogy egy termék biztonságossága további vizsgálatot igényelhet.

A gyógyszereknek szelektívnek kell lenniük a szervezetre gyakorolt hatásukat illetően. A legtöbb gyógyszernek azonban vannak mellékhatásai, és fontos tájékoztatni a betegeket ezekről a kockázatokról – az antihisztaminok például álmosságot okozhatnak. Néha a betegnek és a kezelőorvosnak kell eldöntenie, hogy a tünetek enyhítése egyensúlyban van-e a lehetséges mellékhatásokkal; bizonyos helyzetekben a mellékhatások meghaladhatják a gyógyszer előnyeit.

A beadás

A gyógyszerek beadásának módja bizonyos mértékig befolyásolja a gyógyszerek klinikai előnyeit és azt, hogy a betegek tapasztalnak-e mellékhatásokat. Például, ha az intravénás (IV) furoszemidet túl gyorsan adják be, süketséget okozhat, míg az orális penicillin V nem szívódik fel jól, ha étellel együtt adják) (www.bnf.org). Két fő tényező határozza meg, hogy egy gyógyszer eléri-e a szervezetben a tervezett hatás helyét:

• A biológiai hozzáférhetősége;
• A beadás módja (beadási mód).

Biológiai hozzáférhetőség

A biológiai hozzáférhetőség a gyógyszer azon aránya, amely eljut a szisztémás keringésbe, és így elérhető a tervezett hatás helyére történő eloszláshoz (Burchum és Rosenthal, 2016). A beadás módja és a formuláció – tabletta, kapszula, folyadék – befolyásolhatja a biológiai hozzáférhetőséget.

A vénás injekcióval adott gyógyszerekről azt mondják, hogy 100%-os biológiai hozzáférhetőséggel rendelkeznek. Egyes gyógyszerek, amelyek különösen jól felszívódnak a gyomor-bélnyálkahártyán keresztül, például a ciprofloxacin nevű antibiotikum biohasznosulása közel azonos lehet az intravénás adagéval (bnf.org). A legtöbb gyógyszer azonban orális úton nem rendelkezik ilyen szintű hozzáférhetőséggel, ezért a szájon át adott adag általában magasabb, mint a parenterálisan adott. Például a béta-blokkoló propranolol szájon át adva 40 mg-os és nagyobb adagokban adható; az ennek megfelelő intravénás adag 1 mg.

A beadási módok

A beadásnak különböző módjai vannak (1. keretes írás), amelyek mindegyike rendelkezik előnyökkel és hátrányokkal. Ezeket az útvonalakat a gyógyszeres terápia hatékonyságára és a beteg tapasztalataira gyakorolt hatásuk szempontjából kell megérteni…

Orális úton

A szájon át történő beadás a leggyakrabban alkalmazott gyógyszerbeviteli útvonal, amely a legkényelmesebb és legköltséghatékonyabb (Dougherty és Lister, 2015).

Noha a szilárd dózisú formák, például a tabletták és a kapszulák nagyfokú gyógyszerstabilitással rendelkeznek és pontos adagolást biztosítanak, az orális útvonal a gyomor-bélrendszeri felszívódás kiszámíthatatlansága miatt problémás. Például a gyomor-bélrendszerben lévő ételek megváltoztathatják a bél pH-értékét, a gyomormotilitást és a kiürülési időt, valamint a gyógyszerfelszívódás sebességét és mértékét.

A betegek szilárd adagolási formákkal szembeni toleranciája is változó, különösen a nagyon fiatal és idősebb betegek esetében, akik számára a folyadékok vagy oldatok előnyösebbek lehetnek. Számos gyógyszer azonban nem stabil oldatban; ilyen esetekben alternatívát kell mérlegelni. A legfontosabb pontokat a 2. keretes írás ismerteti.

Módosított hatóanyag-leadású készítmények

A módosított hatóanyag-leadású készítmények késleltethetik, meghosszabbíthatják vagy célzottan adagolhatják a hatóanyagot. A cél az, hogy a plazma hatóanyag-koncentrációját hosszabb ideig a minimális hatásos koncentráció felett tartsák. Fő előnyük a betegek számára, hogy az adagokat általában csak naponta egyszer vagy kétszer kell bevenni.

Tabletták összetörése

A tabletták összetörésének folyamata általában kívül esik a termékengedélyen, és az ápolóknak tanácsot kell kérniük a gyógyszerésztől vagy a felíró orvostól, ha bizonytalanok egy tablettával kapcsolatban, hogy az alkalmas-e az összetörésre, vagy az eljárás befolyásolja-e a hatékonyságát (Dougherty és Lister, 2015).

A módosított hatóanyag-leadású tablettákat nem szabad összetörni vagy összetörni. A felszabadulást szabályozó mechanizmus sérülése azt eredményezheti, hogy a teljes gyógyszeradag egyszerre szabadul fel, nem pedig több óra alatt. Ilyenkor a gyógyszer teljes adagja túl gyorsan felszívódhat, ami toxicitáshoz vezethet, vagy egyáltalán nem szívódik fel, ami szuboptimális kezeléshez vezethet.

Nem szájon át történő beadás

Míg a gyógyszerek beadására leggyakrabban a szájon át történő beadást alkalmazzák, ez nem mindig megfelelő. Ilyen helyzetekben számos alternatíva áll rendelkezésre a beteg hatékony kezeléséhez.

Sublingvális beadás

A nyelv alatti nyálkahártya gazdag érellátást biztosít, amelyen keresztül a gyógyszerek felszívódhatnak. Ez nem egy gyakori beadási útvonal, de gyors felszívódást biztosít a szisztémás keringésbe. A leggyakoribb szublingvális úton beadott gyógyszer a gliceril-trinitrát az akut angina pectoris kezelésében.

A gyógyszeripar a gyógyszerek “ostya alapú” változatait alkotta meg, amelyek gyorsan feloldódnak a nyelv alatt. Ezeket a betegek bizonyos csoportjainak szánják, akiknek nehézséget okoz a tabletták szedése, mint például a rizatriptán a migrénes betegek számára, akiket néha hányinger kísér, mivel ez megakadályozhatja őket a szájon át szedhető kezelések szedésében. Az ostyákat olyan állapotok kezelésére is használják, amelyekben az adherencia problémát jelent; például az olanzapin szublingvális úton is beadható, amikor skizofrénia kezelésére használják (Montgomery et al, 2012).

Rektális beadás

A rektális út jelentős hátrányokkal jár a betegek elfogadottsága szempontjából a kulturális kérdések, valamint a kellemetlenség, a szivárgás és a kiszámíthatatlan felszívódás lehetősége miatt; ugyanakkor számos előnnyel jár (Hua, 2019). A gyógyszeradagolás lokalizálható a vastagbélbe – például a végbélszteroidok alkalmazása beöntés vagy kúp formájában a gyulladásos bélbetegségek kezelésében. Az émelygés és hányás kezelésére rektálisan adhatók antiemetikumok, és paracetamol adható a nyelésre képtelen, lázas betegek kezelésére.

Topikális alkalmazás

A gyógyszerek helyi alkalmazása nyilvánvaló előnyökkel jár a lokalizált betegségek kezelésében. A gyógyszer szinte közvetlenül a tervezett hatáshelyen áll rendelkezésre, és mivel a szisztémás keringésbe nem jut nagy koncentrációban, csökken a szisztémás mellékhatások kockázata. A helyileg alkalmazott gyógyszerek példái:

• A béta-blokkolót tartalmazó szemcseppek a glaukóma kezelésére;
• Topikális szteroidok a bőrgyulladás kezelésére;
• Inhalációs hörgőtágítók az asztma kezelésére;
• Klotrimazolt tartalmazó pesszáriumok a hüvelyi candidiasis kezelésére.

A helyileg alkalmazott gyógyszeres kezelés szintén népszerű módszerré vált a gyógyszerek bőrön keresztül történő szisztémás keringésbe juttatására. A gyógyszereket tartalmazó transzdermális tapaszok fejlesztése az 1980-as évek elején a hányinger kezelésére szolgáló hiocin alapú termék bevezetésével kezdődött (Pastore et al, 2015). Azóta az ilyen termékek piaca a terápiás területek széles skálájára terjedt ki, beleértve a dohányzásról való leszokást (nikotinpótlás), a krónikus fájdalmat (fentanil), a Parkinson-kórt (rotigotin).

A transzdermális út nem problémamentes – például egyes készítmények helyi bőrreakciókat okozhatnak (Pastore et al, 2015), és egyes tapaszok tapadóereje korlátot jelenthet. Sok beteg azonban üdvözlendő alternatívának találja a tabletták szedésének helyett.

Az enterális tápcsöveken keresztül történő beadás

A gyógyszereket csak akkor szabad finomfuratú enterális tápcsöveken keresztül beadni, ha más útvonalakat is mérlegeltünk. A legtöbb gyógyszer nem engedélyezett enterális adagolásra, és ez az útvonal orvosi-jogi szempontból bonyolult.

A gyógyszer és az enterális táplálás között olyan kölcsönhatások léphetnek fel, amelyek veszélyeztethetik a gyógyszer hatékonyságát, és a klinikailag jelentős kölcsönhatások közé tartozik a fenitoin, a warfarin és a flukloxacillin.

Azok a gyógyszerek, amelyeket speciálisan folyadék formájában kell elkészíteni ahhoz, hogy az enterális szondán keresztül történő beadást lehetővé tegyék, jelentős többletköltségekkel járnak, és ezek igénylése előtt meg kell fontolni az alternatívákat. Ezért a gyógyszerésznek részt kell vennie minden olyan döntésben, amely a gyógyszerek ezen az úton történő beadásáról szól.

A BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) tájékoztatást adott a gyógyszerek enterális tápcsöveken keresztül történő beadásáról, valamint hasznos tájékoztatókat készített a betegek számára.

Parenterális út

A parenterális beadás a gyógyszerek beadásának bármely nem orális módjára vonatkozik, de általában úgy értelmezik, hogy a bőr és a nyálkahártyák megkerülésével közvetlenül a szervezetbe történő beadásra vonatkozik. The common parenteral routes are intramuscular (IM), subcutaneous (SC) and IV. Box 3 outlines the advantages and disadvantages of parenteral routes.

Parenteral administration requires an appropriate injection technique. Ha helytelenül végzik – például nem megfelelő méretű tűt vagy kanült használnak -, károsíthatja az idegeket, az izmokat és az érrendszert, és hátrányosan befolyásolhatja a gyógyszerfelszívódást. Például a szubkután inzulin izomba történő véletlen beadása gyors felszívódást és hipoglikémiás epizódokat eredményezhet (Dougherty és Lister, 2015).

Intramuszkuláris és szubkután

A gyógyszerek IM és SC injekciója általában egy olyan lerakódást vagy “depót” hoz létre, amely fokozatosan kerül a szisztémás keringésbe. A gyógyszer formulája befolyásolja a felszabadulás időtartamát. Például az antipszichotikus szerek, például az olajban lévő flupentixol formulája lehetővé teszi, hogy havonta egyszer vagy háromhavonta adják be őket.

Intravénás útvonal

Az intravénás útvonal hordozza a legnagyobb kockázatot a gyógyszerek beadási útvonalai közül. A közvetlenül a szisztémás keringésbe történő beadással, akár közvetlen injekcióval, akár infúzióval, a gyógyszer azonnal eloszlik a hatás helyein. Ez a beadási útvonal összetett lehet, és ma már a nővér szerepének szerves részét képezi. Az intravénás gyógyszeradagolást végző személyeknek megfelelő képzéssel kell rendelkezniük, és alkalmasnak kell lenniük az eljárás elvégzésére (Dougherty és Lister, 2015).

Következtetés

Nagyon fontos, hogy minden olyan ápoló, aki gyógyszeradagolást végez vagy ezt az eljárást a csapat egy másik tagjára delegálja, tisztában legyen a gyógyszeradagolás különböző útjaival és azok korlátaival. Ez lehetővé teszi számukra, hogy felmérjék a beadott gyógyszer hatékonyságát, és azonosítsák az esetleges problémákat, amelyeket a beteg a kezeléssel kapcsolatban tapasztalhat. A sorozat 2. része a gyógyszerek biztonságos beadásának eljárását ismerteti.