Gyakori hibák a szívelégtelenség kezelésében

A Today’s Hospitalist 2014. júliusi számában jelent meg

Tízből kilencszer, amikor egy szívelégtelenségben szenvedő személyt fel kell venni, az a pangás miatt van. És a betegeknek a felesleges folyadék leadásának segítése általában a legfontosabb célja a kórházi kezelésüknek.

Kapcsolódó cikkek: “(2019. február), és “Túlságosan vizsgálja a troponinokat?”. (2017. szeptember)

Egy Johns Hopkins kardiológus szerint, aki az idei tavaszi Society of Hospital Medicine konferencián egy kardiológiai előadáson beszélt a szívelégtelenségről, ez sajnos nem mindig történik meg. Túl gyakran előfordul, hogy a betegek kapnak egy adag vízhajtót, veszítenek némi vízmennyiséget, jobban érzik magukat, majd hazaküldik őket szájon át szedhető vízhajtókkal és azzal az utasítással, hogy járjanak utána járóbeteg-orvoshoz.”

“Ez a rossz megközelítés” – magyarázta Dr. Ryan J. Tedford, a baltimore-i Johns Hopkins School of Medicine kardiológiai részlegének szívelégtelenséggel foglalkozó specialistája. Az elbocsátás előtt “az összes folyadéktól meg akarunk szabadulni”, nem csak egy részétől. Így a betegeknek sokkal több tartalékuk marad, ha otthon felszednek néhány kilót, ahelyett, hogy “újra extrém állapotba kerülnének, és visszakerülnének a kórházba”. Kicsit több időnk van arra, hogy változtassunk az otthoni kezelésükön, és remélhetőleg megelőzzük a kórházi újrafelvételt.”

A kórházi újrafelvétel rossz mind a betegek számára, akiknek a halálozási kockázata minden egyes kórházi kezeléssel nő, mind pedig a kórházak számára, amelyeket a Medicare büntet a szívelégtelenség potenciálisan elkerülhető újrafelvételei miatt. Országszerte a szívelégtelenség miatt kórházba került betegek körülbelül egynegyede kerül vissza 30 napon belül. A betegeknek 30% esélyük van arra, hogy a kórházból való elbocsátásukat követő 90 napon belül újra felveszik őket, vagy meghalnak.

Amellett, hogy a még “nedves” betegeket túl korán bocsátják ki a kórházból, Dr. Tedford szerint egy másik gyakori hiba, amellyel találkozik, hogy nem ismerik fel, hogy a betegnek egyáltalán van pangása.

A torlódás felismerése
Nem csak azért fontos felismerni a torlódás jeleit, mondta Dr. Tedford, hogy tudjuk, hogyan kell kezelni a kórházi szívelégtelenségben szenvedő betegeket “a “száraz” betegek kezelése más”, hanem azért is, hogy tudjuk, milyen hosszan és agresszívan kell kezelni őket.”

A kórházi orvosoknak tudniuk kell, hogy “a folyadék számos helyen elbújhat”. Ez különösen igaz az egész nap ágyban fekvő betegekre, és Dr. Tedford emlékeztette a kórházi orvosokat, hogy vizsgálják meg a betegek combját és hátát az ödéma jelei miatt.”

Az ödéma hiánya nem feltétlenül jelenti azt, hogy nincs pangás” – mondta Dr. Tedford. Egyes előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő betegek “hozzászoktak a magasabb nyomáshoz, és nagyon gyorsan ki tudják üríteni a felesleges folyadékot a lábukból és a tüdőből.”

Ezért az orvosokat “ne tévessze meg a tüdőhangok hiánya vagy a torlódás hiánya a röntgenfelvételen” – tette hozzá. A recsegések meghallgatása “nem olyan fizikális vizsgálati eszköz, amelyre túl nagy figyelmet fordítok a szívelégtelenségben szenvedő betegeimnél.”

Ehelyett a nyaki vénás nyomás (JVP) mérése a nyaki vénatágulat diagnosztizálására sokkal jobb fizikális vizsgálati eszköz. Dr. Tedford szerint gyakorlásra van szükség ahhoz, hogy jól végezzük, de “fontos, hogy jó legyünk benne.”

A szívelégtelenségben szenvedő betegnél az ortopnoe megállapítása szintén jó előrejelzője a pangásnak. Az ortopnoe felismeréséhez azonban az orvosoknak fel kell tenniük a megfelelő kérdéseket. “Ne azt kérdezzék, hogy ‘Hány párnával alszik? ” – mondta. “Ehelyett kérdezzék meg: ‘Mi történik, amikor ténylegesen laposan fekszik? Hátfájás miatt alszik felegyenesedve, vagy azért, mert légszomjat érez?’? Menjen egy kicsit mélyebbre ezekben a kérdésekben.”

A cél: euvolémia
A személy testsúlyának nyomon követése szintén kulcsfontosságú annak megállapításához, hogy kezd-e torlódni. Dr. Tedford azonban figyelmeztetett, hogy a testsúly, mint a folyadékfelhalmozódás helyettesítője, “nem tökéletes”. A betegek fogyhatnak, így “a száraz súlyuk alacsonyabb, mint gondolnánk, vagy hízhatnak a több evéstől vagy az inzulintól”. Ezért várták a szívelégtelenséggel foglalkozó szakemberek türelmetlenül az FDA jóváhagyását, “ami májusban meg is érkezett” az új, beültethető CardioMEMS monitorokra, amelyek folyamatosan méréseket tudnak küldeni a betegek tüdőnyomásáról.

A cél, hangsúlyozta, az kell legyen, hogy a betegek euvolémiás állapotba kerüljenek. “Minden folyadékot el akarunk tőlük távolítani” – mondta Dr. Tedford. “Ez csökkenti a szív jobb oldalának terhelését, csökkenti a mitrális regurgitációt, és lehetővé teszi, hogy az orális gyógyszereik és a veséik jobban működjenek”. Azáltal, hogy a betegek nagyobb mozgásteret kapnak a diéta, a folyadékbevitel és a gyógyszeradagok tekintetében, a kórházba való visszatérést is megakadályozza.

Sajnos, mondta, a fekvőbeteg-ellátókat “arra kényszerítik, hogy ezeket az embereket korán elbocsássák”. Ráadásul a kórházi orvosok néha félreértelmezik a beteg kreatininszintjének emelkedését annak bizonyítékaként, hogy a vízhajtók hatottak, és hogy “a betegnek száraznak kell lennie, még akkor is, ha más jelek és tünetek azt mondják, hogy nem.”

Ehelyett, mondta Dr. Tedford, a kreatininszint emelkedése “a túl agresszív folyadékelvonásnak tudható be”. Bár a diurézisnek lassabban kell haladnia, a cél továbbra is ugyanaz: “El kell érni és fenn kell tartani az euvolémiát.”

Diuretikus stratégiák
A víz elvételét illetően ezeknél a betegeknél nincs egyetlen legjobb stratégia. Mint Dr. Tedford kifejtette, a New England Journal of Medicine (NEJM) 2011. március 3-i számában közzétett 2011-es DOSE vizsgálat megállapította, hogy sem a bólus, sem a folyamatos Lasix-cseppentés stratégiája nem működött jobban a másiknál, “és hogy mind a nagy dózisú, mind a kis dózisú cseppentés működött anélkül, hogy a vesefunkcióban jelentős különbség lett volna.”

A Journal of Cardiac Failure 2010. júniusi számában közzétett Heart Failure Society of America irányelvek loop diuretikumok, nem pedig tiazid típusú diuretikumok alkalmazását javasolják. Az irányelvek azt is javasolják, hogy a hurokdiuretikumokat naponta kétszer vagy háromszor adják, ne pedig egyszeri nagy adagokban. Azoknak a betegeknek, akik otthon már kapnak hurokdiuretikum-terápiát, a kezdeti intravénás adagjuknak meg kell egyeznie a krónikus szájon át szedett napi adagjukkal, vagy meg kell haladnia azt.

A furoszemid esetében, mondta Dr. Tedford, ne feledjük, hogy bár a hatásos élettartam körülbelül hat óra, a csúcshatás 30 és 60 perc között jelentkezik.

Azaz ha a betegnek diuretikus dózisú furoszemidet adunk, de egy órával később azt tapasztaljuk, hogy a vizeletürítés nem megfelelő, “az az adag nem volt elég”, mondta. “Meg kellene duplázni”. Ha egy újabb óra múlva ellenőrzi, és úgy találja, hogy a dupla adag nem működik olyan jól, mint kellene, “újra meg kell duplázni”, “vagy más stratégiára van szükség.”

Dr. Tedford azt javasolta, hogy az elfoglalt kórházi orvosok állítsanak fel állandó utasításokat, amelyekben utasítják az ápolókat, hogy értesítsék, ha a betegek az első órában nem termelnek bizonyos mennyiségű vizeletet. “Rengeteg időt pazarolhatunk el, amikor ezeket az embereket kezeljük” – mondta.”

Ultrafiltráció, BNP
Dr. Tedford szerint az akut dekompenzált pangásos szívelégtelenségben az intravénás diuretikumok helyett az ultrafiltráció alkalmazása miatti izgalom kissé alábbhagyott. Ennek oka, hogy a NEJM 2012. december 13-i számában megjelent tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az ultraszűrés még hasonló súlycsökkenés mellett is több súlyos mellékhatással járt. Dr. Tedford most már csak refrakter esetekben választja az ultraszűrést, “ha úgy gondolom, hogy a vesék nagyobb problémát jelentenek, mint a szív.”

Az agyi natriuretikus peptid (BNP) vagy az N-terminális pro-agyi natriuretikus peptid (NT-proBNP) szintjének nyomon követése és ennek az információnak a felhasználása a terápia irányítására “még nem érett meg a főműsoridőre” – mondta. Ez volt a Journal of the American Medical Association (JAMA) 2009. január 28-i számában megjelent tanulmány következtetése.

A kutatás megállapította, hogy azok az emberek javultak a legjobban, akik nagy valószínűséggel más szívelégtelenség elleni gyógyszereket, például ACE-gátlókat és béta-blokkolókat is szedtek. “Ha betegeinket bizonyítékokon alapuló terápiával kezeljük, a BNP- vagy ProBNP-szintek követése nem feltétlenül szükséges” – mondta Dr. Tedford.”

ACE-gátlók, ARB-k és béta-blokkolók
A “meleg és nedves”, stabil vesefunkciójú kórházi szívelégtelenségben szenvedő betegeknek továbbra is szedniük kell ACE-gátlóikat, ARB-iket és béta-blokkolóikat. Ha azonban újonnan diagnosztizálták náluk a szívelégtelenséget, a kórházi orvosoknak várniuk kell az új béta-blokkolók indításával, amíg a betegek kompenzáltak és euvolaemiásak, és az orvosok csak karvediololt, metoprolol XL-t vagy bisoprololt írjanak fel a szívelégtelenségben szenvedő betegeknek.

Az ACE-gátló vagy ARB indításának időzítése ugyanakkor ellentmondásosabb. “Nem sürgős az ACE-gátlók azonnali adása az újonnan diagnosztizált szívelégtelenségben szenvedő betegeknél” – mondta Dr. Tedford. (Néha mégis megteszi, “ha nem gondolom, hogy ez elhomályosítja az értékelés többi részét”.) Megjegyezte azonban, hogy ezeket a gyógyszereket már a betegek elbocsátásakor el kell kezdeni.

Ne feledjük, hogy a valóban “hideg és száraz” betegek ritkák. “Ha sok embert diagnosztizál hidegnek és száraznak, akkor valószínűleg tévesen diagnosztizálja azokat, akik valójában hidegek és nedvesek” – mondta Dr. Tedford. Ez az a betegcsoport, amelynek a legrosszabb a prognózisa.”

A kórházi orvosokat arra is figyelmeztette, hogy legyenek óvatosak, amikor fiatalabb szívelégtelenségben szenvedő (40 vagy 50 év alatti) betegeket látnak. A fiatalabb betegek a vizsgálat során “melegnek” érezhetik magukat, mégis nagyon alacsony a szívteljesítményük. A tünetek, amelyekre figyelni kell, a hasi fájdalom, az étvágytalanság és a hányinger, valamint a tachycardia.

“Be tudják csapni az embert, és lehet, hogy nem tartoznak ebbe a hideg/nedves kategóriába, de ugyanolyan betegek” – mondta Dr. Tedford. A JAMA 2002. február 6-i számában jelent meg egy tanulmány, amely a pangáson és a nyugalmi perfúzión alapuló kategorizálási rendszert magyarázza.

Gyakori hibák
Egy másik hiba, amellyel Dr. Tedford néha találkozik: Az orvosok helyesen arra összpontosítanak, hogy megszabaduljanak a beteg pangásától, de aztán nem teszik meg a következő lépést, hogy kiderítsék, miért dekompenzálódtak annyira a szívelégtelenségben szenvedő betegek, hogy kórházba kellett őket szállítani.

“Vajon a szívelégtelenségük progressziója miatt, vagy azért, mert nem feleltek meg akár a folyadékkorlátozásnak, akár a vízhajtóknak?” – kérdezte. “Ilyenkor derül ki, hogy nem engedhetik meg maguknak a gyógyszereiket, mert minden márkás gyógyszert kaptak”. Vagy előfordulhat, hogy a betegek szívelégtelenség esetén ellenjavallt gyógyszereket szednek, például kalciumcsatorna-blokkolókat a fibrillálásra vagy NSAID-okat az ízületi gyulladásra.

“Van pajzsmirigy-működési zavaruk vagy ritmuszavaruk? Néha beleesünk abba a csapdába, hogy ez egyszerűen a szívelégtelenségük progressziója, de ez nem mindig van így” – mondta Dr. Tedford. “Vannak reverzibilis okok, amelyek korrigálhatók.”

Nemrég például Dr. Tedford látott egy beteget, akinek refrakter volumentúlterhelése volt. “Amióta a Celebrexet Tylenolra cseréltük az ízületi gyulladása miatt, a térfogatállapotát sokkal könnyebb fenntartani” – jegyezte meg. “Valójában a felére csökkentettük a diuretikáját.”

Néhány nem kardiológus sincs tisztában azzal, hogy a szívelégtelenség kialakulhat megőrzött ejekciós frakciójú betegeknél is.

AHFpEF (szívelégtelenség megőrzött ejekciós frakcióval, korábbi nevén diasztolés szívelégtelenség) ugyanolyan gyakori Észak-Amerikában, mint a HFrEF (szívelégtelenség csökkent ejekciós frakcióval). “Ha ezt nem látjuk olyan gyakran, mint a HFrEF-et, akkor talán hiányzik a diagnózis” – mondta Dr. Tedford. Ha a szívelégtelenség új diagnózis, a betegeknek echokardiogramra van szükségük annak megállapításához, hogy HFpEF vagy HFrEF-e, mert a járóbeteg-ellátás eltérő lesz.

Az elbocsátás javítása
Az elbocsátási folyamatra fordított nagyobb erőfeszítés kifizetődő lehet. Az American Heart Association által a Circulation című szaklapban 2013-ban online közzétett legújabb szívelégtelenség-kezelési irányelvek egy egész fejezetet szentelnek az elbocsátási ajánlásoknak.

A legfontosabb lépések között szerepel: gondoskodni arról, hogy a betegek egy héten belül kapjanak időpontot az utókezelésre. Egy korábbi telefonhívás is hasznos.

“Arra utasítom a betegeket, hogy minden nap mérjék meg magukat” – mondta Dr. Tedford. “Ha három-négy kilónál többet híznak, telefonon keresnek meg, hogy mi legyen a vízhajtókkal”. Sok gyógyszerelési hibát a nyomonkövetési találkozókon fedeznek fel, és nem könnyű tudni a szívelégtelenségben szenvedő betegek számára a tökéletes szájon át szedhető diuretikumadagot a hazabocsátáskor. (Lásd alább a “Kórházból való kikerülés” című részt.)

És ha a kórházi orvosok azt tapasztalják, hogy a szívelégtelenség előrehalad, annak cselekvésre kell késztetnie. Ez magában foglalhatja az olyan fejlett szívelégtelenség-terápiás lehetőségek megvitatását, mint a bal kamrai asszisztáló eszközök, a szívátültetés vagy a palliatív ellátás.

“Tudjuk, hogy a visszatérő kórházi kezelés növeli a halálozás kockázatát, és a végstádiumú szívelégtelenségben szenvedő embereket visszatérően kórházba kell szállítani” – mondta Dr. Tedford. “Ha ezeket elkerülhetnénk, az mind a betegnek, mind a közösségnek jót tenne.”

Deborah Gesensway szabadúszó író, aki Torontóból tudósít az amerikai egészségügyről.

Átlépés a kórházból
Már több mint két éve minden olyan beteg, akit szívelégtelenséggel diagnosztizáltak, és akit Dr. Ryan J. Tedford, a baltimore-i Johns Hopkins Kórházból elbocsátanak, egy héten belül időpontot kap. Ez a találkozó egy nővér által vezetett szívelégtelenséggel foglalkozó hídklinikán van.

Az eredmény, mondta Dr. Tedford egy kardiológiai előadáson a Society of Hospital Medicine tavaszi konferenciája előtt, az ilyen betegek 30 napos újrafelvételi aránya most 20% alatt van, ami 10%-os csökkenést jelent.

Amellett, hogy az ápolók felülvizsgálják az összes gyógyszert és hangsúlyozzák a diéta és a gyógyszeres kezelés betartásának fontosságát, gyakran olyan dolgokat is észrevesznek, mint a vesefunkció romlása vagy a hiperkalémia kialakulása. Gyakran módosítják a vízhajtók dózisát is, amelyeket a betegek hazaküldenek. Ez azért van, mert Dr. Tedford szerint “nagyon nehéz” lehet kiválasztani a tökéletes szájon át szedhető adagot, miután a beteg a kórházban intravénásan kapott vízhajtót.

“Elég sok hibát észlelünk a hazaengedett gyógyszerekkel vagy a beteg részéről a megértés hiányával kapcsolatban” – mondta Dr. Tedford. “A megfelelő nyomon követés elengedhetetlen, és ez nem a kardiológus három hónap múlva történő nyomon követése. Ez nem működik szívelégtelenség esetén.”