Harmincnapos visszafogadási arányok, tendenciák és hatása a májtranszplantáción átesettekre: egy országos elemzés

Az Egyesült Államok legnagyobb országos visszafogadási adatbázisát felhasználva kimutattuk, hogy a májátültetést követő 30 napos visszafogadási arány 25 054 beteg alapján 30,6% volt. 2010 és 2014 között a májtranszplantációs műtétek száma nőtt a 65 évesnél idősebb betegek körében, és csökkent a 40-64 évesek körében. Ugyanebben az időszakban mind az inflációval kiigazított teljes indexkórházi kezelés, mind a naptári éves kórházi kezelés költségei is jelentősen emelkedtek. A 30 napos visszafogadások többsége a transzplantáció utáni komplikációk miatt történt, a csomagolt vörösvérsejt-transzfúzió volt a leggyakoribb beavatkozás a visszafogadás során. A 30 napos visszafogadás független előrejelzői voltak a biztosítás típusa, az alacsony és közepes volumenű központok, a hemodialízis, a májbiopszia, a fertőzés és a hosszabb LOS. A naptári éves kórházi halálozás független előrejelzői a 30 napos visszafogadás, a 64 évnél idősebb életkor, a nem alkoholos cirrózis és a hosszabb LOS voltak.

A 30 napos visszafogadás az indexfelvétel során nyújtott szolgáltatás minőségének fontos mutatója. A kórházi visszafogadások csökkentése deklarált cél az Egyesült Államok gazdasági és minőségfejlesztési programjában. Korábbi egyközpontú tanulmányok a májtranszplantációt követően 45%-os 30 napos visszafogadási arányról számoltak be3,30. Wilson és munkatársai az UNOS adatbázisán alapuló tanulmányukban 38%-os 30 napos visszafogadási arányról számoltak be ebben a környezetben. Elemzésünk a vizsgálati időszak alatt stabil tendenciát mutatott a 30 napos visszafogadási ráta éves 32-29%-os értékében, ami alacsonyabb, mint az említett korábbi tanulmányokban jelentett érték. A 30 napos visszafogadási arány javuló tendenciája a megelőző stratégiák idővel történő elfogadásának köszönhető. Russo és munkatársai egy egyközpontú vizsgálatban arról számoltak be, hogy a májtranszplantációt követő 30 napos újrafelvételi arány 40-ről 20%-ra csökkent, miután egy sokoldalú, a visszafogadást megelőző stratégiát vezettek be4. A stratégia magában foglalta (1) a megfigyelési státusz alkalmazását a fekvőbeteg-felvétel helyett, amikor a betegek az LT után orvosi ellátást kértek, és (2) az endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográfia (ERCP) elvégzését ugyanazon a napon vagy a helyszínen. A Pennsylvaniai Egyetem által javasolt, telemedicinán alapuló visszafogadási megelőzési protokoll jelentősen, 32%-ról 16%-ra csökkentette az LT utáni 30 napos visszafogadási arányt17. Bár ezek és a hasonló beavatkozások mintául szolgálhatnak az egyes intézmények számára, hogy ezek alapján alakítsák ki a visszafogadás megelőzésére irányuló stratégiájukat, országos hatókörüket és általánosíthatóságukat még meg kell határozni.

Az idősebb (65 éves vagy idősebb) betegek körében is növekvő számú LT-ről számoltunk be, valamint az indexfelvétel és a naptári éves teljes kórházi költségek és a hemodialízis szükségességének növekedéséről. Bár tanulmányunkat nem arra terveztük, hogy azonosítsuk az e megállapítások mögött meghúzódó okot, egy lehetséges hipotézis az, hogy a transzplantációban részesülők idősebbek és több társbetegséggel rendelkeznek, amit a növekvő hemodialízisigény is tükröz, ami a növekvő kórházi kezelési költségeket eredményezi18. Ezenkívül a gyermek Pugh-pontszámmal ellentétben a kreatinin a MELD-pontszám egyik összetevője. Ezért miután a MELD-pontszámra tértek át a májallograftok elosztásának alapjaként, a transzplantációs várólistán szereplő betegek nagyobb hányada volt veseelégtelen és hemodialízisre szorult19. A májtranszplantációra alkalmas veseelégtelenségben szenvedő betegek körének ez a növekedése részben magyarázatot adhat a hemodialízis megnövekedett arányára és az LT utáni költségekre is.

Eredményeink azt mutatják, hogy a 18-39 és 40-64 éves korcsoportba tartozó betegeknél magasabb volt a 30 napos visszafogadási arány a 65 évnél idősebb betegekhez képest. Másrészt Patel és munkatársai azt találták, hogy a fiatalabb életkor alacsonyabb 90 napos visszafogadási rátával3 járt együtt az LT után. A két tanulmányban kapott eredmények közötti különbség a vizsgálati tervek különbözőségével magyarázható. Konkrétan, a Patel és munkatársai által végzett vizsgálat egyközpontú vizsgálat volt, amely 325 olyan beteget vizsgált, akik 2005 és 2015 között részesültek LT-ben. A mi vizsgálatunkban 25 054 beteg vett részt az Egyesült Államok mintegy 2000 kórházából. Bár az idősebb betegek körében a 30 napos újrafelvételi arány csökkenésének pontos oka meghaladja a jelenlegi elemzés kereteit, több tanulmány is arra utal, hogy a kevésbé aktív immunrendszer valóban előnyös lehet az LT-ben részesülő idősebb betegek számára az akut kilökődés csökkent kockázata miatt20. További lehetséges ok lehet az orvosi utasítások rosszabb betartása és esetleg a fiatalabb betegek rosszabb szociális támogatási rendszere.

A hosszabb LOS és az LT utáni korai visszafogadás közötti összefüggés, amelyről beszámoltunk, összhangban van a korábbi szakirodalommal. Pereira és munkatársai megállapították, hogy a 9 napnál rövidebb index LOS alacsonyabb 30 napos visszafogadási rátával, a 9 és 17 nap közötti LOS magasabb 30 napos visszafogadási rátával társult a 17 napos határpontig, amely után a 30 napos visszafogadási ráták ismét alacsonyabbak lettek2. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a korai elbocsátások (9 napnál rövidebb LOS) nagy részét valószínűleg az optimális egészségi állapotú betegek tették ki, a 17 napnál hosszabb LOS-ért pedig az orvosi optimalizálást igénylő betegek tehettek felelőssé2. A mi vizsgálatunkban a betegek több mint felénél a LT utáni LOS 11 nap volt. Ezért a mi és a korábbi tanulmányok eredményei alapján javasoljuk az indexfelvétel alatti LOS csökkentésére összpontosító protokollok bevezetését, mint a 30 napos visszafogadás csökkentését célzó intézkedést (4). Az LOS és a visszafogadási arány közötti ok-okozati összefüggés azonban összetett lehet, mivel a hosszabb LOS elgyengüléshez vezethet, és így növelheti a visszafogadási arányt. Ez egyben a súlyosabb betegség/magas komorbiditási teher jelzője is lehet, ami viszont a magasabb visszafogadási arány valódi oka.

Az index szerinti elbocsátástól az első visszafogadásig eltelt napok mediánja 8,1 nap volt (IQR 3,6-15,6). Ezért feltételezzük, hogy a visszafogadás egyes okait már az elbocsátáskor fel lehetett volna ismerni vagy ambulánsan kezelni lehetett volna.

Az akut veseelégtelenség, a fertőzés, a májbiopszia szükségessége és az elbocsátási diszpozíció potenciálisan módosítható előrejelzői a korai visszafogadásnak. Az infekciót több vizsgálatban is a visszafogadás előrejelzőjének találták7,21 . Az LT utáni fertőzések több tényezőre vezethetők vissza, beleértve az immunogén szerv (máj) érintettségét, a változó hideg iszkémiás idővel rendelkező szervet, a kórházi tartózkodást, az immunszuppresszív gyógyszereket stb.22. Mindezek a tényezők az LTR-ben részesülőket többszörös gyógyszerrezisztens bakteriális fertőzések (különösen tüdőgyulladás, sebfertőzések, cholangitis és bakteriémia), valamint vírusos reaktiváció (HSV és CMV) és fungémia23,24,25 kockázatának teszik ki. Májbiopsziát általában kóros májfunkciós tesztek feldolgozása során végeznek. Ezek hátterében állhat akut sejtszintű kilökődés, érrendszeri trombózisok, iszkémiás graftműködési zavar vagy késleltetett graftfunkció. Ezért a májbiopszia ezen állapotok markere, és a májbiopszia elkerülése helyett az ezen állapotok megelőzésére irányuló protokollok bevezetése segíthet a 30 napos visszafogadás csökkentésében. A betegek mintegy 15%-át különböző járóbeteg-ellátó intézményekbe, például szakképzett ápolási intézménybe (SNF), köztes ápolási intézménybe (ICF) vagy más típusú egészségügyi intézménybe bocsátották ki. Megállapítottuk, hogy az áthelyezés független előrejelzője a 30 napos visszafogadásnak. A mi eredményünkkel ellentétben Kothari és munkatársai egy 3072 LTR-en alapuló tanulmányukban arról számoltak be, hogy a szakképzett ápolási intézménybe és a fekvőbeteg-rehabilitációba történő elbocsátás védelmet nyújt a 30 napos visszafogadással szemben, összehasonlítva a hazabocsátással vagy a háziorvosi ellátással26. Wilson és munkatársai azonban egy nagyobb vizsgálatban azt találták, hogy az ezen intézményekbe való beutalás valóban a 30 napos visszafogadás előrejelzője6. Az NRD-n alapuló tanulmányunkban feltételezzük, hogy a betegek többsége a transzplantációt közvetlenül követő időszakban ugyanabba a kórházba tér vissza felvételre, még azok is, akik az államon kívül élnek.

A mi tanulmányunk az első, amely összekapcsolja a biztosító típusát a 30 napos visszafogadás kockázatával. Úgy találtuk, hogy a Medicare és a Medicaid biztosítás független előrejelzője a 30 napos LT utáni visszafogadásnak. Ez a megállapítás kiegészíti azt az egyre növekvő adathalmazt, amely összefüggést állapít meg a biztosítás és a különböző orvosi és sebészeti állapotok kezelési eredményei közötti egyenlőtlenségek között. Kimutatták, hogy a Medicaid-biztosítás és a biztosítás hiánya rosszabb eredményekkel jár a nem variceás felső gasztrointesztinális vérzés és az LT kezelésében27,28 . Ezenkívül a Medicare/Medicaid elsődleges befizetői státusz 30 napos visszafogadási előrejelzőnek bizonyult a koszorúér-bypass-transzplantációt követő populációban29. Ugyanezen a vonalon Nguyen és munkatársai 2013-ra vonatkozó NRD-t áttekintő országos tanulmánya a Medicaid és a Medicare elsődleges ellátást fizetőkre mint az egészségügyi rendszert nagymértékben igénybe vevő, krónikus gasztrointesztinális és májbetegségben szenvedő betegek magas éves kórházi terheinek és költségeinek független előrejelzőire mutatott rá30.

A korai visszafogadás és a kórházi LT éves volumene közötti összefüggéssel több tanulmány is foglalkozik. E tanulmányok többsége jobb műtéti eredményeket mutatott ki a nagyobb műtéti volumenű májtranszplantációs központokban13,14,31,32. Emellett a magas beavatkozási volumen alacsonyabb kórházi erőforrás-felhasználással járt együtt. E tanulmányok eredményei összhangban vannak a mi országos elemzésünk eredményeivel. Azt sugallják, hogy az olyan összetett műtétek, mint a májátültetés, a közepes vagy magas éves beavatkozási volumennel rendelkező kiválósági központokra való korlátozása csökkentheti a költségeket és az egészségügyi erőforrás-felhasználást.

Vizsgálatunknak vannak bizonyos korlátai, amelyek a kutatás adminisztratív adatbázisának jellegén alapulnak. Először is, ez az adatbázis az ICD-9-CM diagnosztikai kódolásra támaszkodik, és ezért hajlamos a pontatlan bejegyzésekre vagy a hiányzó adatokra33. Az általunk használt változók esetében azonban a hiányzó adatok aránya kevesebb mint 2,0% volt. Ezenkívül az ICD-9-CM kódok magas specificitást és érzékenységet mutattak ki a gyomor-bélrendszeri betegségek tanulmányozására34. Másodszor, az NRD nem tartalmazza az olyan tényezőket, mint a gyógyszerhasználat, beleértve az immunszuppresszánsokat, az objektív laboratóriumi értékeket és a radiológiai vizsgálati eredményeket. A donorral kapcsolatos információk szintén nem részei az NRD-nek. Ezért a polifarmácia, a gyógyszerek be nem tartása és a specifikus immunszuppresszív kezelések nem szerepelhettek elemzésünkben. További, ezeket a tényezőket tartalmazó adatbázisokkal végzett vizsgálatokra van szükség annak tisztázására, hogy milyen mértékben járulnak hozzá az LT utáni 30 napos visszafogadáshoz. Harmadszor, ugyanezen okból, a korlátozott adatváltozók miatt nem tudtuk értékelni a májbetegségek súlyosságát a MELD-pontszám és a Child-Turcotte-Pugh (CTP) pontszám segítségével, amelyek a cirrózisos betegek halálozásának ismert előrejelzői. Ehelyett azonban jól validált és széles körben elfogadott cirrózis-súlyossági osztályozási kritériumokat használtunk: a Baveno-kritériumokat. A Baveno-kritériumokat korábban már használták a májcirrózis súlyosságának rétegzésére adminisztratív adatbázisok35,36 felhasználásával. Negyedszer, mivel az NRD csak a kórházi halálozást rögzíti, az általunk közölt 30 napos és naptári éves halálozás a tényleges halálozási arányt alulbecsülheti. Ennek oka, hogy az otthon, a kórházba szállítás közben vagy a sürgősségi osztályon elhunyt betegek nem kerültek be elemzésünkbe. Végül, mivel az NRD az államon alapuló adatoktól (SID) függ, a más államban lévő kórházban történt visszafogadásokat nem lehetett rögzíteni. Feltételezhető azonban, hogy a betegek többsége visszatér ugyanabba a kórházba felvételre a transzplantációt közvetlenül követő időszakban, még azok is, akik az államon kívül élnek.

A fenti korlátozások ellenére tanulmányunknak számos erőssége van. Tudomásunk szerint ez a tanulmány a legfrissebb, amely a májátültetést követő 30 napos teljes okból történő visszafogadási arányról, annak előrejelzőiről és a kezelési eredményekre gyakorolt hatásáról számol be országos szinten az Egyesült Államokban. Az Egyesült Államok legnagyobb nyilvánosan elérhető, minden fizető fél által fizetett visszafogadási adatbázisát használtuk, amely minimalizálta a béta-hiba valószínűségét. A legfontosabb, hogy az NRD országos szinten reprezentatív, és magában foglalja a kis, közepes és nagy; vidéki & városi; magán- vagy állami tulajdonú; oktató & nem oktató; és profitorientált & nem profitorientált kórházak betegeit, 18-22 államban. Ezáltal a tanulmány eredményei könnyebben általánosíthatók az Egyesült Államokra. Továbbá az adatbázis egyedi változói lehetővé tették számunkra olyan tényezők feltárását, mint a kórházi költségek, a háztartások becsült jövedelme, a biztosítótársaság és a kórházi tényezők, amelyek nem állnak általában rendelkezésre az egyközpontos és UNOS adatbázisban végzett tanulmányokban.

Végeredményben ez az első olyan tanulmány, amely országos újrafelvételi adatbázis alapján határozza meg a májátültetést követő 30 napos, minden okból történő újrafelvételi arányt, valamint annak kockázati tényezőit és a betegek kimenetelére gyakorolt hatását. Megállapítottuk, hogy a 30 napos visszafogadási arány 30,6%. 2010 és 2014 között a májtranszplantációs műtétek száma nőtt a 65 évnél idősebb betegek körében, és csökkent a 40 és 64 év közöttiek körében. Ugyanebben az időszakban mind az inflációval kiigazított teljes index kórházi kezelés, mind a naptári éves kórházi kezelés költségei is jelentősen nőttek. A 30 napos újrafelvételek többsége a transzplantáció utáni komplikációk miatt történt. A 30 napos visszafogadás független előrejelzői voltak a biztosítás típusa, az alacsony & közepes volumenű központok, a hemodialízis, a májbiopszia, a fertőzés és a hosszabb LOS. A naptári éves kórházi halálozás független prediktora volt a 30 napos visszafogadás, a 64 évnél idősebb életkor és a hosszabb LOS.

A korai visszafogadás nemcsak az egészségügyi ellátás gazdasági terhét növeli, hanem a naptári éves halálozás növekedésével is összefügg. A korai visszafogadásról, annak előrejelzőiről, a májtranszplantáció és az egészségügyi ellátás igénybevételének tendenciáiról bemutatott adataink hasznosak lehetnek a betegek, a klinikusok, a kifizetők és a transzplantációs döntéshozók számára. A visszafogadás potenciálisan módosítható előrejelző tényezőinek kezelése, mint például a biztosítás típusa, a központ volumene, a HD követelménye és az elbocsátási diszpozíció, csökkentheti a visszafogadási arányt. Bár más prediktív tényezők nem feltétlenül módosíthatók, felhasználhatók a visszafogadás nagy kockázatának kitett betegek azonosítására, akik így a legtöbbet profitálnának a 30 napos visszafogadás csökkentését célzó beavatkozásokból. A jövőben az összes betegre, de különösen a magas visszafogadási kockázatú betegekre vonatkozó beavatkozások csökkenthetik a visszafogadási arányokat és a kapcsolódó egészségügyi kiadásokat, valamint javíthatják a májtranszplantációból eredő morbiditást és mortalitást.