Interscalene-blokk – Technika

Anatómia:

A plexus brachialis a C5 és C8 közötti nyaki idegekből, valamint a T1-ből ered.

Az idegek elülső primer ramijaiból ered, és a megfelelő csigolyaközi foramina elhagyása után ezek az idegek anterolaterálisan és inferiorálisan futnak, ahol az elülső és középső scalene-izmok között végződnek. Az elülső szkalénizom a nyakcsigolya elülső gumóiból ered, és az első borda szkaléngumójába illeszkedik. A középső szkalenizom a nyakcsigolya hátsó gumóiból ered, és az első bordán, az arteria subclavia mögött helyezkedik el. A C5 és C6 egyesülve alkotja a felső törzset, míg a C7 a középső törzset. Végül a C8 és a T1 egyesülve alkotják az alsó törzset. Mindez úgy történik, hogy az idegek az elülső és a középső szkalénusz izmok között futnak. Ezeket a scalenei izmokat egy gerinc előtti fascia fedi, amely oldalirányban összeolvad és körülveszi a plexus brachialist. Ezt követően az idegek tovább osztódnak és újra egyesülnek, és végül kialakítják a perifériás idegeket, amelyek a felső végtagokat innerválják, és a fenti képen látható bőreloszlásokhoz vezetnek.

Páciens fekvése:

A páciens általában fekvő, félfekvő vagy akár féloldali fekvőhelyzetben helyezkedik el, a fejét a blokkolt oldaltól elfordítva (és ha féloldali fekvés esetén a blokkolt oldal a páciens félig felemelt oldala). A félfekvő helyzet gyakran a legkényelmesebb, mivel lehetővé teszi, hogy a páciens feje kissé felemelkedjen, ami viszont jobb vénás elvezetést és a nyaki vénák kisebb eltömődését teszi lehetővé.

Idegstimulációs/Parestéziás technika:

A legkönnyebben azonosítható első tájékozódási pont a szegycsonti izom hátsó határa. A páciens emelje fel a fejét, miközben az el van fordítva a blokkolt oldaltól, és így az SCM nagyon jól láthatóvá válik. Tapintsuk meg a hátsó határt, majd csúsztassuk az ujjainkat hátrafelé és oldalra, hogy megtapintsuk az elülső és a középső szkalénusz izmok hasát. Ezen izmok között van egy barázda, az úgynevezett interscalene barázda. Ez a cél. Ezután a nyakszirtporctól oldalirányban húzzon egy vonalat. Ahol ez a vonal metszi az interscalene ligetet, az körülbelül a C6-os harántnyúlvány szintjén van. Ez az Ön behelyezési pontja.

A megfelelő steril technikák alkalmazásával egy kis átmérőjű tűvel helyi érzéstelenítőt juttasson a bőrbe. Ezután vegye a kiválasztott blokkolótűt, és szúrja be a korábban meghatározott ponton, a bőrre merőlegesen, 45 fokos caudad és enyhén hátsó szögben (lásd a fenti képet a Miller’s Anesthesia, 7. kiadásából). Tolja előre a tűt, amíg paresztéziát nem vált ki (általában C5 vagy C6 dermatom – lásd a fenti képet a bőr eloszlásáról), vagy ha idegstimulációt használ, akkor a mellizom, a deltoid, a tricepsz, a bicepsz, az alkar vagy a kéz izmainak rángását. A gerinc előtti fascián való áthaladáskor pukkanást érezhet. A rándulást csak 0,2-0,4 mA-vel szabad kiváltani, > 1,0 mA eltúlzott reakciókat eredményez, és szükségtelenül kényelmetlen a beteg számára. Soha ne adjunk be helyi érzéstelenítőt, ha <0,2 mA-nél rángatózási választ kapunk, mert a tű intraneurális lehet. Emellett a legtöbb betegnél 1-2 cm mélységben fog választ kapni, soha ne haladjon 2,5 cm-nél mélyebbre, hogy elkerülje a szövődmények kockázatát (például nyaki gerincvelő-sérülés, pneumothorax és a nyaki verőér átszúrása). Ha 1-2 cm mélységen belül csontot érint, akkor valószínűleg egy harántnyúlványt érintett, és a tű túlságosan hátul van. Ha a rekeszizom rángatózik, az a nervus phrenicus ingerléséből ered, és a tű túlságosan elöl helyezkedik el. Ha megfelelő helyzetben van, először szívja le a vért, hogy a tűn/csövön keresztül ne áramoljon vissza a vér, majd lassan adjon be 10-40 ml helyi érzéstelenítő oldatot. Ügyeljen arra, hogy minden 2-5 ml injekció beadása után óvatosan szívja le az injekciót, hogy keresse az esetleges intravaszkuláris injekciót. A tű hegye elmozdulhat az injekciózás során, és intravascularis térbe kerülhet.

Ultrahangvezérelt technika:

Az idegstimulációs megközelítéshez hasonlóan a beteget a megfelelő pozícióba kell helyeznie, fertőtlenítenie kell a bőrét, és meg kell találnia a tájékozódási pontokat. Ezután a transzducert a cricoid porc magasságában, közvetlenül a szegycsonti izom medialis részén, keresztirányú síkban kell elhelyezni. Az egyik legkönnyebben azonosítható struktúra az arteria carotis. Ha ezt látta, mozgassa a transzducert oldalirányban, hogy azonosítsa az elülső és a középső szkalenusizom-hasat. E két struktúra között meg kell látnia a plexus brachialis ágait. Az Ön relatív helyzetétől függően a plexus három törzsként vagy több kisebb idegként jelenhet meg, ami azt jelenti, hogy magát az ideggyökereket látja, mielőtt azok a törzseket alkotnák. Ha nehezen látja a plexus plexus idegek azonosítását, vigye le a szondát a supraclavicularis helyzetbe, ahol a plexus brachialis az arteria subclavia lateralisan/felületesen ülve látható. Miután azonosította, kövesse az idegeket vissza a nyakon, és álljon meg, amint megtalálja őket a scalene-izmok hasa között.

A megfelelő kép készítése után kis mennyiségű helyi érzéstelenítőt injektáljon a bőrbe az ultrahangszonda oldalsó végénél. Ezután vezesse be a blokkolótűt síkban a plexus felé haladva laterális-mediális irányban. Ha ez kényelmesebb, akkor a mediális és laterális irányban is elvégezhető, azonban általában a másik irányt használják. Miközben a tűt lassan, közvetlen vizualizáció mellett helyezi be, a prevertebralis fascián való áthaladáskor enyhe pukkanást/adagolást érezhet. Amint a tű hegyét a plexus plexus közelében látja, szívjon levegőt, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a tű nem érbe került, majd injektáljon egy kis mennyiségű helyi érzéstelenítőt a tű helyzetének további értékeléséhez. Ha a LA szétterül a plexus brachialis körül, akkor a tű megfelelő helyzetben van. Általában 15-25 ml LA elegendő egy felnőtt beteg esetében. A tűt szükség szerint át lehet helyezni, hogy az LA egy részét átirányíthassuk a plexus teljes körülzárására.

Klinikai alkalmazások:

Az interskalénblokk általában a vállat érintő műtéteknél a legmegfelelőbb. Ezzel a technikával a felső és középső törzs gyakran jól érzésteleníthető, azonban az alsó törzs részleges vagy teljes kímélete is előfordulhat. Ez azt jelenti, hogy a singcsonti ideg eloszlását érintő műtéteknél szükség lehet kiegészítő singcsonti idegblokkolásra.