Inzulinadagolás hiperkalémiában – Egy méret illik mindenkire?

admin

Authorok: Sz: Ketchum University College of Pharmacy), Scott Fitter, PharmD, BCCCP (Clinical Pharmacy Specialist- Emergency Department, Loma Linda University Medical Center) // Szerkesztette: Kayvan Moussavi, PharmD, BCCCP (Clinical Pharmacy Specialist- Emergency Department, Loma Linda University Medical Center) // Szerk: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) és Brit Long, MD (@long_brit)

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak Joshua Garcia, PharmD, BCPS (egyetemi adjunktus, Marshall B. Ketchum University College of Pharmacy) a cikk szerkesztéséért.

Az eset

Egy 58 éves, 90 kg-os nő, akinek kórtörténetében magas vérnyomás, elhízás és hetente háromszor dialízisre járó ESRD szerepel, magas vérnyomás miatt jelentkezik a sürgősségi osztályon (ED) a dialízisklinikáról. A beteget ma dialízisre tervezték, de a klinikán észlelték, hogy a beteg vérnyomása 200/120, és kérték, hogy a beteget hipertóniás krízis miatt az ED-ben kezeljék. A beteg ma nem részesült dialízisben. A betegnek nincsenek panaszai, de azt állítja, hogy ma reggel nem vette be a gyógyszereit. A vizsgálat során a következőket állapítja meg:

  • Vitálisok: Vérnyomás 210/120, HR 100 (szinusz tachikardia), RR 16, SAT 97% RA, T 98,8 F, GCS 15
  • EKG: normális határértékeken belül
  • Kérdéses laborok: kálium 6.5 mmol/L, glükóz 71 mg/dl
  • Hazai gyógyszerek: metoprolol, nifedipin, losartan, hidroklorotiazid, aszpirin, sevelamer, cinacalcet, vas-szulfát és B-komplex vitamin

A vizsgálat során distressz jelei nélküli beteg látható. Mivel a beteg magas vérnyomásos, de nem tűnik úgy, hogy új vagy súlyosbodó szervi károsodása lenne, Ön elrendeli a beteg otthoni metoprolol, nifedipin, lozartán és hidroklorotiazid adagjait. A beteg hiperkalémiáját is kezelni szeretné. Sürgős dialízishez nefrológiai konzíliumot rendel, és fontolóra veszi 1000 mg kalcium-glükonát intravénásan (IV), 10 mg albuterol porlasztva, 10 egység inzulin regular 10 egység IV, 25%-os dextrózzal 25 gramm IV; azonban felmerül Önben, hogy az inzulin nem okozhat-e hipoglikémiát a betegnél. A beteg vércukorszintje 71 mg/dl, ami a hipoglikémiával határos.

Módosítania kellene az inzulin vagy a dextróz adagját ennél a betegnél?

Bevezetés

A hiperkalémia gyakori, potenciálisan halálos kimenetelű klinikai állapot, amely gyakran érint krónikus vesebetegségben (CKD), akut vesekárosodásban (AKI), szív- és érrendszeri betegségben, cukorbetegségben vagy különböző gyógyszereket, például angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlókat vagy angiotenzinreceptor-blokkolókat (ARB) szedő betegeket.1-4 A kezelés lehetőségei közé tartozik a kalcium, béta-2 agonisták (pl. albuterol), nátrium-bikarbonát, ioncserélő gyanták (pl. nátrium-polisztirol-szulfonát vagy Kayexalate®), hurokdiuretikumok, dialízis és inzulin.2,4. Ezeknek a lehetőségeknek eltérő a hatás kezdete, a klinikai hatások időtartama, a mellékhatások profilja és a kezdés egyszerűsége.2 Az inzulin a gyors hatáskezdet (~20 perc), a mérsékelt hatástartam (4-6 óra) és az intravénás beadás lehetősége miatt népszerű opció.2 A rendszeres 10 egység inzulin intravénásan 25 gramm intravénás dextrózzal együtt a hiperkalémia kezelésében gyakran alkalmazott séma.2,5-7 Az inzulin azonban nem kockázatmentes, és a betegeket a dextrózzal való együttes adagolás után is kiteheti a hipoglikémia kialakulásának kockázatának.5,6,8-13.

Vizsgáljuk meg az inzulin hyperkalaemiában való alkalmazását, és beszéljük meg azokat a megfontolásokat, amelyeket az alkalmazásáról való döntés során figyelembe kell venni.

Az inzulin hatásmechanizmusa hyperkalaemiában14,15

Az inzulin a Na+-H+-antiporterek stimulálásával a kálium intracelluláris eltolódását okozza, elősegítve a nátrium beáramlását. A megnövekedett intracelluláris nátriumkoncentráció a Na+-K+ATPáz transzporter aktiválódását váltja ki, amely az intracelluláris nátriumot extracelluláris káliumra cseréli. A becslések szerint egy 10 egység intravénás inzulin rendszeres adagja 1 óra alatt 0,6-1,2 mEq/L-rel csökkenti a szérum káliumszintjét.16

A hipoglikémia kockázati tényezői inzulinkezelés során

A hipoglikémia az intravénás inzulin beadásának másodlagos következménye a hiperkalémia kezelésének jól dokumentált szövődménye. Egy tanulmányban, amelyben végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegek vettek részt, akik 10 egység inzulint kaptak rendszeresen 25 gramm dextrózzal, a betegek 75%-ánál a kezelés után egy órával a vércukorszint <55mg/dl volt.16Újabb vizsgálatok 8,7% és 28,6% közötti hipoglikémiás arányról számoltak be.5,9,11Az intravénás inzulinadagolás okozta hipoglikémia lehetséges kockázati tényezői a következők:

  • Kisebb betegtömeg (pl. 60 kg-nál kisebb)11,17
  • A diabetes mellitus diagnózisa nélküli betegek17
  • Kisebb kezelést megelőző vércukorszint (pl.pl. kevesebb, mint 140 mg/dl)13,17
  • Női nem13

Az ESRD szintén hozzájárul az intravénás inzulinadagolást követő hipoglikémiás eseményekhez az inzulin csökkent clearance miatt, ami meghosszabbítja a hatás időtartamát.17 Az ESRD-ben szenvedő betegeknél a vese glükoneogenezise is csökkent, ami hajlamosítja őket az éhomi hipoglikémiára, valamint a glükagon felszabadulásának csökkenésére.17

Inzulinadagolás értékelése hyperkalaemiában

Számos tanulmányban hasonlították össze az inzulinadagolási stratégiákat hyperkalaemiában.8-10,13,18 Ezek a vizsgálatok összehasonlították a 10 egységet kapó betegeket alacsonyabb adagokkal, mint például 5 egység vagy 0,1 egység/kg, és értékelték a káliumcsökkentő képességet és a hipoglikémia előfordulását.8-10,13,18 A hipoglikémiát általában 70 mg/dl alatti vércukorszintként definiálták; azonban eltérő volt a súlyos hipoglikémia definíciója és a hipoglikémia ellenőrzésének időtartama az inzulin beadása után.8-10,13,18

To summarize:8-10,13,18

  • There are currently no prospective trials examining efficacy or safety of different insulin dosing regimens for hyperkalemia.
  • Several studies have compared 10 unit dosing to 5 units or 0.1 units/kg IV.
  • Patients in these studies were typically given 25 to 50 grams of dextrose concurrently with insulin.
  • Mean pre-insulin potassium levels were generally between 6 to 6.5 mmol (or meq) per liter.
  • Mean post-insulin potassium levels were not different between higher or lower insulin dosing strategies and generally ranged from a decrease of 0.5 és 1,4 mmol (vagy meq) között mozgott literenként.
  • Egy tanulmány szerint a 6 mmol/l vagy annál nagyobb kiindulási káliumszintű betegeknél a 10 egységnyi adagolás nagyobb átlagos káliumcsökkenést eredményezett, mint az 5 egységnyi (1,08 vs. 0,83 mmol/l; p=0,018).18
  • A kisebb inzulinadagokat kapó betegeknél a magasabb inzulinadagokhoz képest hasonló vagy alacsonyabb volt a hipoglikémia aránya.A súlyos hipoglikémia aránya az összes vizsgálatban hasonló volt.
  • Az összes vizsgálatban az alacsonyabb inzulinadagolású csoportokban a hipoglikémia aránya 6,67% és 22,6% között mozgott, míg a magasabb adagolású csoportokban 5,8% és 33% között.

Dextrózadagolás értékelése hiperkalémiában

Az inzulinkezelés során további szempont a dextróz adagolása. Hagyományosan 25 gramm dextróz (általában 50%-os dextrózoldat formájában) intravénás boluszként történő adását javasolják az inzulin mellett, ha a kezelés előtti vércukorszint 250 mg/dl alatt van.2,7 E megközelítés lehetséges problémája, hogy a dextrózbolusz hiperglikémiás hatása nem biztos, hogy ugyanolyan időtartamú, mint az inzulin hipoglikémiás hatása. A dextróz-boluszok jellemzően 60 percig tartanak, míg az inzulin hatása egyes betegeknél 4-6 órán át vagy tovább is tarthat.2 Ezt a glikémiás lefedettségbeli eltérést a következő vizsgálatok bizonyítják:

A vizsgálatok szerint a hipoglikémia általában 2,5-3,5 órával az inzulin beadása után jelentkezik.10-12,19 Ez arra utal, hogy a dextróz hatásideje rövidebb, mint az inzulin hatásideje, és hogy a betegeknek az inzulin után több órával ismételt dextrózadagolásra lehet szükségük, még akkor is, ha a dextróz adása egyidejűleg történt.

A Wheeler et al. és Coca et al. által a dextróz adagolására vonatkozó megközelítések útmutatást nyújtanak az inzulint követő hipoglikémia megelőzésére irányuló stratégiákhoz. Wheeler és munkatársai megjegyezték, hogy amikor a betegek 50 grammot kaptak boluszként és 0,1 egység/kg inzulint, a betegek 10,6%-ánál figyeltek meg hipoglikémiát.13 Coca és munkatársai megjegyezték, hogy amikor a betegek 50 grammot kaptak négyórás infúzió formájában, a betegek 6,1%-ánál figyeltek meg hipoglikémiát.19 Megjegyzendő, hogy ebben a vizsgálatban a betegek 10 egység inzulint is kaptak négyórás infúzió formájában.19 A hipoglikémia aránya ebben a két vizsgálatban észrevehetően alacsonyabb volt, mint más vizsgálatokban a hipoglikémia aránya (pl. 28,6% azoknál, akik 10 egység inzulint kaptak a LaRue és munkatársai vizsgálatában).9,13,19 Egy másik megközelítés az ismételt dextróz bólus beadása néhány órával az első dextróz bólus után, ahogyan azt a LaRue és munkatársai leírták. (pl. 25 gramm egy órával a kezdeti dextrózadag után).9 A hipoglikémia aránya azonban ebben a vizsgálatban 19,5% (5 egység inzulin) és 28,6% (10 egység inzulin) között mozgott, és magasabb volt, mint a más vizsgálatokban jelentett arányok.9

A kezelés utáni monitorozás

Amint korábban leírtuk, úgy tűnik, hogy az inzulinkezelést követő hipoglikémia leggyakrabban az inzulin beadása után 2,5-3,5 órával jelentkezik, még akkor is, ha egyidejűleg dextróz adására is sor került.10-12,19 Néhány betegnél az inzulin beadása után 6-7,5 órával is előfordulhat hipoglikémia.10,19 Ezen eredmények alapján indokolt a vércukorszint óránkénti ellenőrzése az inzulin beadása után 4-6 óráig. Ez még fontosabb azoknál a betegeknél, akik nem képesek közölni, hogy hipoglikémia tüneteit tapasztalják (pl. demens, gépi lélegeztetés alatt álló, megváltozott mentális állapotú). A hipoglikémia esetén szükség esetén a dextróz proaktív rendelése segíthet a gyors kezelés biztosításában azon betegek esetében, akiknél inzulinkezelést követően hipoglikémiát észleltek (pl. 50%-os dextróz, 25 gramm intravénásan, ha a vércukorszint 70 mg/dl alatt van).

Az inzulinkezelést követő hipoglikémia rizikófaktorai nélküli betegek

Ha a betegeknél nincs az inzulinkezelést követő hipoglikémia rizikófaktora, nincs szükség a hagyományos gyakorlat módosítására. Egyes források a dextróz visszatartását javasolják, ha a kezelés előtti vércukorszint nagyobb, mint 250 mg/dl.7 A vércukorszint óránkénti ellenőrzése azonban az inzulint követően 4-6 órán keresztül továbbra is ajánlott, függetlenül attól, hogy a betegnek hány kockázati tényezője van a hipoglikémia szempontjából.

Az eset megoldása

A beteg kezelés előtti alacsony vércukorszintje, a diabetes mellitus anamnézisének hiánya és a gyenge vesefunkció miatt úgy dönt, hogy most egyszer ad inzulint regulárisan 5 egységet intravénásan 50 gramm 50%-os dextrózzal, és elrendeli a vércukorszint óránkénti ellenőrzését 6 órán keresztül. Szintén elrendeli a 70 mg/dl alatti vércukorszint esetén szükség szerint az 50%-os 25 grammos 25 grammos intravénás dextróz beadását.

6 órával később a következő életjeleket és laboratóriumi eredményeket jegyzik fel: Vérnyomás 150/100, pulzusszám 85, kálium 5,5 mmol/l, glükóz 99 mg/dl. A beteg ez idő alatt nem tapasztalt hipoglikémiás epizódot, bár egy órával az inzulin beadása után 183 mg/dl-es glükózértéket mértek. Az ismételt glükózértékek 95 és 140 mg/dl között mozogtak, és egyik sem igényelt beavatkozást. A beteget ezután dialízisre felvették a belgyógyászati osztályra. Kiváló munka!

Take home points:

  • Az inzulin gyors beindulása, mérsékelt hatástartama és intravénás adhatósága miatt kiváló lehetőség a hiperkalémia kezelésére.
  • Az inzulinnal történő hiperkalémia-kezelés során a hiperglikémia fokozott kockázatának kitett betegek közé tartoznak azok, akiknél a kezelést megelőzően alacsony a glükózszint (például. kevesebb, mint 140 mg/dl), nincs kórtörténetben diabetes mellitus, női nem, kóros vesefunkció (AKI vagy CKD), alacsonyabb testsúly (pl. kevesebb, mint 60 kg), és azok, akik nagyobb mennyiségű inzulint kapnak (pl. 10 egység vagy magasabb).
  • A hipoglikémia kockázatának csökkentésére irányuló stratégiák közé tartozhat kevesebb inzulin (pl. 5 egység 10 egység helyett), több dextróz (pl. 10 egység) adása.pl. 50 gramm 25 gramm helyett), vagy a dextróz hosszabb ideig történő infúziója (pl. 4 órás infúzió gyors bólus helyett).
  • A legtöbb vizsgálatban úgy tűnik, hogy kevesebb inzulin (pl. 5 egység) adása nem biztosít kisebb káliumcsökkentő hatást a nagyobb dózisokhoz képest (pl. 10 egység); egy vizsgálat azonban nagyobb káliumcsökkentést talált 10 egység után, mint 5 egység után olyan betegeknél, akiknél a kiindulási káliumszint 6 mmol/L vagy annál nagyobb volt.
  • Mivel az inzulin hatásideje a veseműködési zavarban szenvedőknél meghosszabbodhat, a betegeket az inzulin beadása után legalább 4-6 órán át figyelni kell a hipoglikémia szempontjából.

Hivatkozások/közelebbi olvasmányok

  1. Kovesdy CP. A hiperkalémia aktualitásai: Outcomes and therapeutic strategies. Rev Endocr Metab Disord. 2017. 18(1):41-47.
  3. Weisberg LS. A súlyos hiperkalémia kezelése. Crit Care Med. 2008;36(12):3246-51.
  4. Palmer BF. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlói által okozott hiperkalémia kezelése. N Engl J Med. 2004;351:585-92.
  5. Mahoney BA, Smith WA, Lo DS, et al. Emergency interventions for hyperkalaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2005(2):CD003235.
  6. Scott NL, Klein LR, Cales E, et al. Hypoglycemia as a complication of intravenous insulin to treat hyperkalemia in the emergency department. Am J Emerg Med. 2018; S0735-6757(18)30379-6.
  7. Harel Z, Kamel KS. Az intravénás inzulin optimális dózisa és beadási módja a sürgősségi hiperkalémia kezelésében: A Systematic Review. PLoS One. 2016;11(5):e0154963.
  8. Weiner DI, Wingo CS. Hiperkalémia: egy potenciális csendes gyilkos. J Am Soc Nephrol. 1998. 9: p. 1535-1543.
  10. Brown K, Setji TL, Hale SL, et al. Assessing the Impact of an Order Panel Utilizing Weight-Based Insulin and Standardized Monitoring of Blood Glucose for Patients With Hyperkalemia. Am J Med Qual;2018:1062860618764610.
  11. LaRue HA, Peksa GD, Shah SC. Inzulinadagok összehasonlítása a hyperkalaemia kezelésére veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Farmakoterápia. 2017;37(12):1516-1522.
  12. Pierce DA, Russell G, Pirkle JL. A hipoglikémia előfordulása alacsony eGFR-rel rendelkező, hiperkalémia miatt inzulinnal és dextrózzal kezelt betegeknél. Ann Pharmacother. 2015;49(12):1322-6.
  13. Schafers S, Naunheim R, Vijayan A, et al. Incidence of hypoglycemia following insulin-based acute stabilization of hyperkalemia treatment. Journal of Hospital Medicine. 2012;7(3):239-242.
  14. McNicholas BA, Pham MH, Carli K, et al. Hyperkalaemia kezelése alacsony dózisú inzulin protokollal hatékony és csökkent hipoglikémiát eredményez. Kidney Int Rep. 2018;3(2):328-336.
  15. Wheeler DT, Schafers SJ, Horwedel TA, et al. Weight-based insulin dosing for acute hyperkalemia results in less hypoglycemia. J Hosp Med. 2016;11(5):355-7.
  16. Li T, Vijayan A. Inzulin a hiperkalémia kezelésére: kétélű kard? Clin Kidney J. 2014;7:239-241.
  17. Sterns RH, Grieff M, Bernstein PL. A hiperkalémia kezelése: valami régi, valami új. Kidney Int. 2016; 89(3):246-54.
  18. Allon M, Copkney C. Albuterol és inzulin a hiperkalémia kezelésére hemodializált betegeknél. Kidney International. 1990;38:869-872.
  19. Apel J, Reutrakul S, Baldwin D. Hipoglikémia hiperkalémia inzulinnal történő kezelése végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél. Clin Kidney J. 2014;7(3):248-50.
  20. Garcia J, Pintens M, Morris A, et al. Reduced versus conventional dose insulin for hyperkalemia treatment. Journal of Pharmacy Practice. 2018;XX(X):1-5.
  22. Coca A, Valencia AL, Bustamante J, et al., Hipoglikémia intravénás inzulin plusz glükóz adását követően hiperkalémia kezelésére csökkent vesefunkciójú betegeknél. PLoS One. 2017;12(2):e0172961.